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Est-ce qu’un diabète bien contrôlé prévient les complications vasculaires de la maladie?

Est-ce qu’un diabète bien contrôlé prévient les complications vasculaires de la maladie?. Dominique SIMON Service de Diabétologie, la Pitié, Paris et INSERM U-780, Villejuif.

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Est-ce qu’un diabète bien contrôlé prévient les complications vasculaires de la maladie?

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Presentation Transcript

  1. Est-ce qu’un diabète bien contrôlé prévient les complications vasculaires de la maladie? Dominique SIMON Service de Diabétologie, la Pitié, Paris et INSERM U-780, Villejuif Conflits d’intérêt : contrats antérieurs avec les Laboratoires Astra Zeneca, BMS, Fournier, GSK, Lilly-France, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis,Servier, Takeda

  2. Pourcentage de diabétiques parmi les coronariens, les AVC, les insuffisants rénaux (ESRD) et les amputations ESRD* Amputations 50% 38% 36% 33% 30% 29% 27% 25% 25% EUR GER FR GER FR US Autriche Japan US EDTA* 60 Infarctus du myocarde • European Dialysis • and Transplantation Association 50 IRT AVC 40 25% 30 Patients diabétqiues(%) 20 10 0 Pour une prévalence de diabète: 3–5%

  3. 35 30 25 20 15 10 5 0 Taux de mortalité deux fois plus grand chez les diabétiques Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1 Taux de mortalité (morts pour 1,000 sujets- années) Témoins Diabétiques Nombre de sujets 10,025 61 6,629 279 631 24 Whitehall Study Helsinki Policemen Study Paris ProspectiveStudy Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.

  4. Causes de décès (%)chez les diabétiques – ENTRED et Wisconsin Study

  5. Complications macrovasculaires du diabète de type 2 • Dans les pays développés, les maladies cardiovasculaires sont la 1ère cause de mortalité chez les patients diabétiques • Macroangiopathie (cérébrovasculaire, coronaire, artérite MI) surtout liée aux classiques facteurs de risque cardiovasculaire : . hypertension . dyslipidémie (LDL-Ch haut, HDL-Ch bas) . tabagisme

  6.    Syndrome Métabolique Facteurs génétiques et d’environnement Obésité Diabète type 2 Insulino résistance Hyperinsulinisme Dyslipidémie HTA Hyperglycémie Athérosclérose Etat procoagulant  Maladies coronariennes

  7. LA « TICKING CLOCK » : LE DIABETE DE TYPE 2 RISQUE DE REVEILLER UN PEU TARD 0 75 ans 25 ans Risque MCV DT2 (complications microvasculaires) 50 ans Diagnostic DT2 S. HAFFNER et al., JAMA 1990 ; 263 :2893-8

  8. Facteurs de risque vasculaire autodéclarés par âge chez diabétiques

  9. Risque vasculaire cumulé par type de diabète Parmi - hypertension - dyslipidémie - tabagisme - surpoids / obésité

  10. Effets du contrôle glycémique intensif vs conventionnel United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (1) (n=4072 patients diabétiques de type 2) Un contrôle “intensif” de la glycémie avec un maintien sur 10 ans d’une baisse du taux moyend’HbA1c de 0,9%par rapport à un traitement “conventionnel” (7% vs 7,9%) conduit à une diminution des risques de (1) : 10% pour décès liés au diabète (1) P=0,34 (NS) 6% pour décès liés à toute autre cause (1) P=0,44 (NS) 16% pour infarctus myocarde (1) P=0,052 24% pour cataracte (1) P=0,046 25% pour complications microvasculaires(1) P=0,0099 21% pour rétinopathie à 12 ans (1) P=0,015 33% pour l’albuminurie à 12 ans (1) P=0,000054 • (1) U.K. Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; Vol 352 : 837-853.

  11. UKPDS: increased risk of diabetes-related complications corresponding with a 1% increase in HbA1c 50 40 +37% 30 Incidence of diabetes-related complications +21% 20 +14% +12% 10 0 Increase in any Increase in risk Increase in risk Increase in risk diabetes-related of myocardial of stroke of microvascular endpoint infarction complications • Adapted from Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

  12. Microvasculardisease Incidence per1000 patient-years Myocardialinfarction Updated mean HbA1c (%) Myocardial Infarction and Microvascular Disease UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

  13. 2 0 p<0.0001 1 0 Hazard ratio 1 43% decrease per 1% decrement in HbA1c 0 . 1 0 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Updated mean HbA1c UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12 Amputation or Death from Peripheral Vascular Disease

  14. 50 40 Myocardial infarction u u 30 u per 1000 person years Adjusted incidence l u 20 u u l l l l 10 l Microvascular endpoints 0 0 110 120 130 140 150 160 170 Updated mean systolic blood pressure (mm Hg) Myocardial Infarction and Microvascular Disease UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 412-9

  15. Caractéristiques des patients dans ACCORD, ADVANCE et VADT • ACCORD Study Group N Engl J Med 2008; 358: 2545-59; ADVANCE Study Group N Engl J Med 2008; 358: 2560-72; VADT Study N Engl J Med 2009; 360: 129-139

  16. Résultats des étudesACCORD, ADVANCE et VADT

  17. ACCORD - Pourquoi cette surmortalité ? • Nombre total de décès: 257 (I) vs 203 (C) dont 135 vs 94 de cause CV [HR = 1.35 (1.04-1.76); p=0.02] (mort subite:86/67) • Risque décès hypo vs pas d’hypo : 2.8% vs 1.3%/an dans I et 4.9% vs 1.1% dans C • Rôle probable des hypos semble confirmé par VADT : pour décès CV dans les 2 groupes, HR = 4.04 (1.45-11.3); p=0.01 • ACCORD Study Group N Engl J Med 2008; 358: 2545-59 • VADT Study N Engl J Med 2009; 360: 129-139

  18. Steno Type 2 Diabetes Study • Essai randomisé, ouvert • Comparaison de 2 groupes parallèles de 80 diabétiques de type 2 micro-albuminuriques recrutés au Steno Diabetes Center en1992-93 • Age : 55.1 ± 7.2 ans ; Hommes : 74% • Durée moyenne du suivi : 7.8 ans Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-93

  19. Interventions comparées • Traitement conventionnel :suivi par le médecin généraliste dans les conditions habituelles • Traitement intensif multifactoriel : . stricts objectifs thérapeutiques . suivi rapproché par une équipe multidisciplinaire (médecin, infirmière et diététicienne) visant à modifier le mode de vie (alimentation et activité physique) et à adapter le traitement pharmacologique Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-93

  20. Steno-2 Study : Objectifs thérapeutiques Traitement Traitement conventionnel intensif 1993-99 2000-01 1993-99 2000-01 P. Art. Syst.(mm Hg) < 160 < 135 < 140 < 130 P. Art. Diast. (mm Hg) < 95 < 85 < 85 < 80 HbA1c (%) < 7.5 < 6.5 < 6.5 < 6.5 Cholesterol (g/l) < 2.50 < 1.90 < 1.90 < 1.75 Triglycerides (g/l) < 1.95 < 1.80 < 1.50 < 1.50

  21. Steno-2 Study : Objectifs thérapeutiques TraitementTraitement conventionnel intensif 1993-99 2000-01 1993-99 2000-01 IEC quelle que soit PA Non Oui Oui Oui Tt par aspirine Sans CHD ou PVD Non Non Non Oui CHDconnue Oui Oui Oui Oui PVD Non Non Oui Oui

  22. Steno type 2 Diabetes Study Critères de jugement: - principal: composite d’évenements CV • mortalité cardiovasculaire • AVC et Infarctus du myocarde non fatal • procédures de revascularisation coronaire - secondaire: progression de la rétinopathie, néphropathie et neuropathie Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-93

  23. Steno type 2 Diabetes Study Différences entre les 2 groupes •  HbA1c 0.7% (p0.001) •  PA Systolique 11 mmHg (p0.001) •  PA Diastolique 4 mmHg (p = 0.006) •  Cholestérol total 47 mg/dl (p0.001) •  Triglycérides 50 mg/dl (p = 0.015) • Arrêt du tabac 5% vs 6% NS Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-93

  24. % 60 Traitement conventionnel 50 40 Critère principal CV 30 20 Traitement intensif 10 0 24 0 12 36 48 60 72 84 96 Nb à risque Mois de suivi Convent. 70 63 72 59 50 44 41 13 80 Intensif 80 63 61 59 19 78 74 71 66 Steno-2 Study: Résultats RR=0.47 (0.22-0.74) p=0.008 Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-93

  25. Résumé de STENO-2 study Intervention intensive à moyen terme sur l’ensemble des FdR cardiovasculaire chez patients DT2 micro-albuminuriques réduit le risque de : • évènements cardiovasculaires de 53% • rétinopathie de 58% • néphropathie de 61% • neuropathie autonome de 63% Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-93

  26. Suite de STENO-2 study • 5.5 ans de suivi observationnel après la fin d’étude randomisée • patients des 2 groupes tendent vers niveau identique des FdR CV • persistance d’effet favorable pour I vs C : • décès tts causes HR=0.54 (0.32-0.89;p=0.02) • décès cause CV HR=0.43 (0.19-0.94;p=0.04) • évènements CV HR=0.41 (0.25-0.67;p<0.001) Gaede P et al N Engl J Med 2008; 358: 580-91

  27. UKPDS resultspresented UKPDS - Post-Trial Changes in HbA1c Mean (95%CI) Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  28. (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death) Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control Post-UKPDS : Myocardial Infarction Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  29. Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control Post-UKPDS : All-cause Mortality Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  30. UKPDS resultspresented Mean (95%CI) UKPDS - Post-Trial Changes in HbA1c Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  31. (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death) Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control Post-UKPDS : Myocardial Infarction Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  32. Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control Post-UKPDS : All-cause Mortality Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  33. After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint19972007 Any diabetes related endpoint RRR:12%9% P:0.0290.040 Microvascular disease RRR:25%24% P:0.00990.001 Myocardial infarction RRR:16%15% P:0.0520.014 All-cause mortality RRR: 6%13% P:0.440.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS - Legacy Effect of Earlier Glucose Control (SU or insulin vs control) Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  34. After median 8.8 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint19972007 Any diabetes related endpoint RRR:32%21% P:0.00230.013 Microvascular disease RRR: 29% 16% P:0.19 0.31 Myocardial infarction RRR:39%33% P:0.0100.005 All-cause mortality RRR:36%27% P:0.0110.002 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS - Legacy Effect of Earlier Metformin Therapy Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  35. UKPDSresultspresented Mean (95%CI) UKPDS-Post-Trials Changes in Blood Pressure Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  36. After median 8.0 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint19972007 Any diabetes related endpoint RRR:24%7% P:0.00460.31 Microvascular disease RRR:37%16% P:0.00920.17 Myocardial infarction RRR: 21% 10% P:0.13 0.35 All-cause mortality RRR: 18% 11% P:0.17 0.18 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS-No Legacy Effect of Earlier BP Control Holman RR et al N Engl J Med 2008; 359:

  37. CONCLUSIONS (1) Le patient diabétique de type 2 : • cumule les facteurs de risque cardiovasculaire • a une forte morbi-mortalité cardiovasculaire Nécessité de contrôler les différents facteurs de risque CV, avec progrès remarquables déjà obtenus : réduction de moitié des évènements CV dans les études récentes (FIELD, ACCORD, ADVANCE, VADT…) par rapport aux études des années 80-90 (UKPDS, Micro-HOPE…)

  38. CONCLUSIONS (2) L’impact du contrôle glycémique sur le risque cardiovasculaire : • pas majeur, mais pas négligeable • retardé mais plus important si intervention précoce • pas si facile à obtenir sans risque • s’additionne au bénéfice tiré de toutes les interventions sur les autres facteurs de risque CV et des traitements préventifs adaptés

  39. CONCLUSIONS (3) • Nécessité de collaboration plus étroite entre diabétologues et cardiologues • Recourir plus fréquemment aux services du diabétologue, d’autant que l’arsenal thérapeutique du contrôle glycémique s’est considérablement élargi depuis quelques années

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