Lésions histologiques du SDRA

1. Lésions histologiques du SDRA THOMAS Sébastien (Grenoble) Interne d’anesthésie réanimation PAR, CHU Grenoble

2. Introduction I • SDRA caractérisé par : • Œdème pulmonaire aigu • En rapport avec une augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire • SDRA = expression d’un processus inflammatoire complexe d’origine • Pulmonaire • Extra-pulmonaire : afflux de médiateurs de l’inflammation

3. Introduction II • 3 phases : • Exsudative ou inflammatoire : J1 à J7 • Proliférative : à partir de J5 • Fibrotique finale : • Considérée à partir de J10 • En fait phénomène plus précoce • Conditionne le pronostic fonctionnel • Phases se superposent mais régulées séparément • Agression pulmonaire directe / indirecte • Si agression pulmonaire directe : • Plus d’œdème • Plus de collapsus alvéolaire

4. Alvéole normale Barrière air/sang composé de : • Épithélium alvéolaire • Pneumocytes I • Pneumocytes II • Surfactant • Réaction inflammatoire et immunitaire • Réparation après lésion… • Endothélium vasculaire • Tissu conjonctif interstitiel entre les deux

5. Ware-NEJM-2000

6. Ware-NEJM-2000

7. Phase exsudative I • Macroscopie : poumons • Rigides • Lourds • Pas de liquide en section : forte teneur en protéines intrinsèques Tobin-NEJM-2001

8. Phase exsudative II • Microscopie : • Dommages alvéolaires diffus • Dommages épithélial > endothélial • Congestion capillaire • Œdème alvéolaire et interstitiel • Hémorragie intra-alvéolaire et présence de PNN • Membranes hyalines : • Fibrine, Ig et complément Ware, NEJM, 2000

9. Œdème et hémorragique intra-alvéolaire Lumière alvéolaire Membranes hyalines

10. Phase proliférative I • Organisation des exsudats dans les alvéoles et dans l’interstitium + fibrose • Macroscopie : poumons lourds, durs

11. Phase proliférative II • Microscopie : • Apparition au sein des alvéoles • Microthrombi fibrinoplaquettaires • Agrégats leucocytaires • Prolifération fibrocellulaire de l’intima des vaisseaux • Nécrose des pneumocytes de type I et exposition de la membrane basale • Prolifération des pneumocytes de type II et différenciation en type I Ware, NEJM, 2000

12. Membrane hyaline Prolifération des pneumocytes de type II Œdème alvéolaire

13. Phase proliférative III • Fibroblastes et myofibroblastes se multiplient pour reconstituer une matrice interstitielle et reformer des alvéoles fonctionnelles • Fibrine et débris cellulaires progressivement remplacés par des fibres collagènes • Principal site de fibrose = espace intra-alvéolaire, interstitium également atteint Ware, NEJM, 2000

14. Phase fibrotique • Macroscopie : • Poumons durs, pierreux • Architecture vasculaire modifiée • Microscopie : • Peu documentée • LBA : moins de PNN, accumulation de macrophages et de lymphocytes • Collagène : concentration modifiée • X 2 dans les premières phases • Peut être éliminé et retour à la normale chez certains patients

15. Évolution I • Vers une réponse fibro-proliférative excessive • Fibroblastes et myofibroblastes : • Sécrétion d’éléments matriciels obstruant les espaces alvéolaires • Altération compliance pulmonaire • Multiplication cellules mésenchymateuses • Angiogénèse intra-alvéolaire

16. Évolution II • Ou une restauration architecturale normale • Ablation des débris intra-alvéolaires • Prolifération et repopulation des membranes des espaces aériens • Réépithélialisation par des pneumocytes de type II • Différenciation en pneumocytes de type I • Régulation de la formation de néo-capillaires • Passage de l’un à l’autre ?

17. Ware, NEJM, 2000

18. Conclusion • La compréhension des mécanismes histopathogéniques est une aide • Pour le choix des stratégies de prise en charge • Ventilation • Anti-inflammatoires, corticoïdes • NO • Surfactants • Remplissage… • Intérêt de la biopsie pulmonaire? • La recherche de nouveaux traitements accélérant la restauration d’une architecture alvéolaire normale : • B agonistes • Kératinocyte Growth factor…

19. Merci de votre attention…