ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic

1. Dr Audrey PETIT-MITSCHLER Service de dermatologie, COLMAR ULCERES DE JAMBE:causes, physiopathologie et diagnostic GPC

2. PLAN • DEFINITIONS / GENERALITES • CAUSES • PHYSIOPATHOLOGIE • DIAGNOSTIC CLINIQUE • Ulcères veineux (et hydrostatiques) • Ulcères artériels • Ulcères mixtes (artériel et veineux) • Ulcères artériolaires (angiodermite nécrotique) • COMPLICATIONS • EXAMENS COMPLEMENTAIRES • TRAITEMENT

3. DEFINITIONS / GENERALITES • Ulcère de jambe (UDJ): • perte de substance cutanée (épidermique et dermique) • chronique : ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois • située sous le genou (1/3 distal le + souvent)

4. DEFINITIONS / GENERALITES • Important problème de santé publique: - complications, hospitalisations - charge de travail des soignants - confort du malade - coût ++++ 1 à 2 % de la population générale 90 % des patients ont + de 60 ans 10 000 euros / plaie

5. CAUSES • Causes vasculaires +++++ • Insuffisance veineuse chronique: 60-70 %  ulcère veineux • Artériopathie: 10 %  ulcère artériel • Mixte: 20 %  ulcère mixte • Artériolaire:  ulcère par angiodermite nécrotique

6. CAUSES • A part : • plaies neuropathiques pieds plaies du pied diabétique • ulcères de pression =Escarres

7. CAUSES • Autres causes (1) • Traumatismes: • Physiques • Chimiques • Thermiques (brûlures) • Lymphœdèmes, œdèmesmajeurs (cardiaques)

8. CAUSES • Autres causes (2) • Infectieuses (érysipèle, echtyma, ostéomyélite, pyodermite à pyocyanique, mycobactérioses, parasitoses…) • Dermatologiques(pyoderma gangrenosum, maladies bulleuses, radiodermite…) • Tumorales (carcinomes, lymphomes, mélanome, sarcomes, métastases)

9. CAUSES • Autres causes (3) rares • Hématologiques (hypercoagulabilité, syndromes myélo et lympho-prolifératifs, anémies hémolytiques) • Vasculites (lupus, péri-artérite noueuse) • Divers (médicaments, goutte, calcinoses…) • Pathomimie

10. PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux • Altération du réseau veineuxet/ou • Dysfonctionnement pompe articulaire / musculaire • Stase veineuse / Hyperpression veineuse • Œdème / Dégâts dans la microcirculation • Ulcération

12. PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux • 1) Altération du réseau veineux superficiel •  insuffisance veineuse superficielle : • varices essentielles • 2ndaire à insuffisance veineuse profonde

13. PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux • 2) Altération réseau veineux profond •  insuffisance veineuse profonde : • maladie post-phlébitique • insuffisance valvulaire profonde primitive obstruction (par la thrombose) reflux (destruction valvulaire)

14. PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux • Les varices ne sont donc qu’une cause d’ulcère veineux: « ulcère variqueux » • Ce terme ne s’applique pas à l’ulcère post-thrombotique. • Ne plus employer le terme d’«ulcère variqueux » avant de connaître l’origine précise de la plaie.

15. PHYSIOPATHOLOGIEulcère artériel • Plaque d’athérome • Réduction de la lumière artérielle • Réduction du flux sanguin • Thrombose • Ischémie • Nécrose • Ulcération

16. DIAGNOSTICulcère veineux • 1) Caractéristiques de l’ulcère veineux: • Malléolaire (interne ou externe) • Indolore • Superficiel • Suintant • Bords irréguliers / en pente douce

17. ulcère veineux circonférentiel

18. DIAGNOSTICulcère veineux • 2) Terrain: • Femme > homme • Antécédents de phlébite / varices 3) Signes d’insuffisance veineuse: • Varices / varicosités • Œdème (vespéral) des membres inférieurs • Dermite ocre: tâches brunes (parfois confluantes en nappes) • Dermite de stase (« eczéma variqueux ») …/…

20. DIAGNOSTIC - ulcère veineux …/… • Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce n’est pas un érysipèle !) quand étendue → « guêtre scléreuse »

21. DIAGNOSTICulcère veineux • Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant s’ulcérer (douleurs +++)

22. DIAGNOSTICulcère veineux • Papillomatose cutanée: aspect verruqueux

23. DIAGNOSTICulcère hydrostatique • Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable • Causes: • sédentarité : position assise jambes pendantes prolongée, marche à « petits pas » • dysfonctionnement • pompe articulaire(cheville): ankylose • pompe musculaire(mollet): pathologies neuro-musculaires

24. DIAGNOSTICulcère artériel • 1) Facteurs de risque d’artériopathie des membres inférieurs: • tabagisme ++ • hypercholestérolémie • hypertension artérielle (HTA) • diabète

25. DIAGNOSTICulcère artériel • 2) Caractéristiques de l’ulcère artériel : • siège: pied (bords latéraux ou dos) jambe (face antérieure) en regard tendon d’Achille • douloureux +++ (sauf si neuropathie) • creusant: mise à nu des tendons, de l’aponévrose voire de l’os • peu exsudatif • bords abrupts, cyanosés

26. DIAGNOSTICulcère artériel • 3)Signes cliniques d’artérite: • Abolition des pouls périphériques • Claudication intermittente (douleur du mollet à la marche, disparaissant au repos, et réapparaissant si on reprend la marche, toujours après une même distance parcourue) • Douleurs de décubitus (mollet, pied, orteils), soulagées par la position jambes pendantes • Extrémités froides

27. DIAGNOSTICulcère artériel • Érythro-cyanose du pied, pâleur à la surélévation • Recoloration lente après pression de la pulpe des orteils (TRC > 3 sec) • Dépilation du membre, altérations unguéales

28. DIAGNOSTICulcère mixte • Composante artérielle et veineuse • A le plus souvent les caractéristiques d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de l’ulcère veineux

29. DIAGNOSTIC: ulcère par angiodermite nécrotique • Physiopathologiemal connue: atteinte des petits vaisseaux • Terrain typique: • femme > 60 ans • hypertendue et/ou diabétique • Souvent post-traumatique (moitié des cas) • Suspendu sur la face antéro-externe d’une jambe

30. ulcère par angiodermite nécrotique • Aspect clinique: • plaie nécrotique superficielle extensive • bordure livedoïde • douloureuse +++

31. ulcère par angiodermite nécrotique • Traitement: greffer rapidement, pour stopper le processus inflammatoire et les douleurs

32. COMPLICATIONS • Surinfection • locale: souvent à pyocyanique • loco-régionale: érysipèle (streptocoque), ostéo-articulaire (pied diabétique) • générale: septicémie, tétanos • Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements • Douleurs • Baisse de l’autonomie, voire grabatisation • Cancérisation de l’ulcère

33. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Bilan étiologique • écho-doppler veineux des MI • recherche une altération du réseau veineux superficiel et/ou profond • doppler artériel des MI, avec mesures des pressions de perfusion (IPS) • dépiste sténoses / thromboses artérielles • évalue leur compensation distale ou non

34. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Si à l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle: • artériographie des MI (en vue d’une éventuelle revascularisation chirurgicale) • recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires) • recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)

35. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • 2) Bilan nutritionnel • glycémie • protidémie, albuminémie • NFS, fer, ferritininémie • parfois calcul des ingestats (diététicienne) 3)Si suspicion d’infection ostéo-articulaire • Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS • Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM

36. TRAITEMENT • Essentiel du ttt= traitement étiologique TRAITER LA CAUSE DE l’ULCERE +++ • Les soins locaux sontaccessoires Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de l’ulcère n’est pas maîtrisée

37. TRAITEMENT • Traitement étiologique 1) Ulcère veineux: • compression veineuse + + + • repos au lit 2 X/jour, proscrire position assise jambes pendantes, marcher + + Éduquer malade et son entourage +++ • cure chirurgicale de varices, sclérothérapie

38. TRAITEMENT • kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose), rééducation d’une pathologie neuro-musculaire • Éviter la chaleur • les phébotoniques n’ont pas d’intérêt dans l’UDJ

39. TRAITEMENT • 2) Ulcère artériel: • revascularisation + + + :chirurgicale (pontage) ou par radiologie interventionnelle (angioplastie)  possible si atteinte proximale • sympathectomie • médicaments: • vasodilatateurs (fonzylane) • anti-agrégants plaquettaires (kardégic, plavix)

40. TRAITEMENT • contrôle des facteurs de risque: • ARRET DU TABAC • contrôle du diabète • traitement hypercholestérolémie, HTA • éviter qu’une hydrostase aggrave l’ulcère (position assise jambes pendantes) • garder les pieds au chaud

41. TRAITEMENT • 3) Dans tous les cas: • Marcher régulièrement • Alimentation riche en protéines, fruits&légumes • Lutter contre le surpoids (limiter sucres et graisses) • Eviter les traumatismes • Vérifier VAT

42. TRAITEMENT • Les soins locaux toute plaie chronique est colonisée de façon normale par une flore polymicrobienne  cette colonisation n’est pas nuisible à la cicatrisation (au contraire)  surinfection rare (prolifération excessive d’un germe en particulier)  pas de prélèvements bactériologiques (indications rares et précises)

43. TRAITEMENT •  Soins de plaie chronique = soin propre (et non stérile) • Les antiseptiques sont inutiles et nuisibles (allergie, irritation, retard cicatrisation) • Les antibiotiques locaux sont inutiles, sauf rares indications (sulfadiazine argentique=flammazine, métronidazole)

44. TRAITEMENT • Le choix du pansement dépend: • de la couleurde la plaie • de l’importance des exsudats (L’humidité est nécessaire à la cicatrisation mais ne doit pas être excessive) La couleur de la plaie reflète sa phase de cicatrisation: • Détersion: NOIRE (nécrose) ou JAUNE (fibrine) • Bourgeonnement: ROUGE (bourgeons) • Epidermisation: ROSE (peau)

45. TRAITEMENT • Importance de la détersion mécanique: • Si ulcère fibrino-nécrotique • Si indolore ou prémédication antalgique efficace • Déconseillée voire contre-indiquée si : • Artérite des MI • Angiodermite nécrotique (aggravation) • BUT: raccourcir la phase de détersion : • Diminution risque infectieux • Accélération cicatrisation

46. Détersion contre-indiquée !

49. TRAITEMENT • Suivi:si l’UDJ stagne ou évolue mal: • S’interroger sur la bonne compréhension dutraitement par le malade, et sur l’observance (compression veineuse) • Rechercher un facteur empêchant la cicatrisation (hydrostase, dénutrition, infection, cancérisation) • remettre en cause le diagnostic étiologique (penser aux causes rares)

50. CONCLUSION • UDJ le + fréquent = UDJ veineux  essentiel du ttt = compression veineuse + repos au lit 2 X/jour et marche pas de pansement miracle