1 / 52

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus. DM – definícia, prevalencia. chronické metabolické ochorenie podmienené absolútnym alebo relatívnym nedostatkom inzulínu (prípadne ich kombináciou) vo svete cca 270 miliónov diabetikov stúpajúca incidencia hlavne DM 2.typu. Klasifikácia DM. DM 1.typ DM 2.typ

cedric-valenzuela
Télécharger la présentation

Diabetes mellitus

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diabetes mellitus

  2. DM – definícia, prevalencia • chronické metabolické ochorenie podmienené absolútnym alebo relatívnym nedostatkom inzulínu (prípadne ich kombináciou) • vo svete cca 270 miliónov diabetikov • stúpajúca incidencia hlavne DM 2.typu

  3. Klasifikácia DM • DM 1.typ • DM 2.typ • Gestačný DM • Iné špecifické typy DM(napr. MODY-dedičné formy viazané na mitochondrie, liekmi indukovaný DM - glukokortikoidy, β-blokátory, tiazidy)

  4. Akútne komplikácie DM • diabetická ketoacidóza(typické pre DM 1.typu, ale môže aj pri DM 2.typu) • hyperosmolárna kóma(typická pre DM 2.typu) • hypoglykemická kóma

  5. Chronické komplikácie DM • diabetická makroangiopatia =akcelerácia aterosklerózy • diabetická mikroangiopatia =postihnutie ciev sietnice a obličiek (aj inde) • diabetická nefropatia • diabetická neuropatia = senzo-motorické postihnutie

  6. Diabetická noha

  7. Prevencia komplikácií • dobrá dlhodobá kompenzácia diabetu • komplexná liečba sprievodných rizikových faktorov(hypertenzia, dyslipidémia, obezita...)

  8. DM 1.typ • najčastejšie u detí • geneticky determinovaný(alela DQ8, DR3,4) • autoimunitná deštrukcia B-buniek pankreasu Tc lymfocytmi • absolútny deficit inzulínu • vyžaduje celoživotnú liečbu inzulínom

  9. DM 1.typ - diagnostika • klinika:polyúria, polydypsia, chudnutie, acetónový foetor ex ore • biochémia:  glykémia nalačno >7 mmol/l  oGTT - glykémia v 120 min. >11mmol/l  C-peptid ↓ alebo 0  moč: + ketolátky, glukóza

  10. DM 1.typ - liečba • inzulín • dnes už výlučne humánne inzulíny • snaha napodobniť diurnálnu sekréciu inzulínu (bazálnu + postprandiálnu) • dôležitá edukácia rodičov aj detí (selfmonitoring, režimové opatrenia)

  11. Inzulíny podľa pôvodu 1. Semisyntetické -z bravčového inzulínu zámenou AK(Insuman) 2. Pripravené metódou rekombinantnej DNA(Humulin - HM) 3. Inzulínové analógy(zámena, zmena poradia alebo typu AK)= výhodnejšia farmakokinetika

  12. Inzulíny podľa dĺžky pôsobenia A. Krátkodobé (aj tzv. kryštalické inz.):  rýchly nástup účinku(15 - 30 min.)  pôsobenie 3 - 6 hod.  rozpustnévo vode  s.c. alebo i.v. podávanie (akútne stavy vyžadujú i.v. podanie !!!)

  13. Inzulíny podľa dĺžky pôsobenia B. Intermediárne (tzv. NPH) :  pomalší nástup účinku(1 - 3 hod.)  pôsobenie 4 - 12 hod.  suspenzie  výlučne s.c. podávanie (po i.v. podaní riziko embolizácie !!)

  14. Inzulíny podľa dĺžky pôsobenia B. Prolongované :  pomalý nástup účinku(3 - 4 hod.)  pôsobenie 10 - 24 hod.  suspenzie  výlučne s.c. podávanie

  15. Inzulínové analógy • Inzulíny lispro + aspart + glulisine  nástup účinku do 15 min., pretrváva krátko (cca 1 hod.)  možnosť podania bezprostredne pred jedlom • Inzulíny glargín + detemir  pôsobia 16 – 24 hod.  stačí podať 1-2xdenne

  16. Inzulínové režimy • konvenčný režim 1-2 s.c. injekcie/deň  u DM 2.typu po zlyhaní liečby PAD alebo + PAD • intenzifikovaný režim  štandard pri DM 1.typu  pri DM 2.typu po zlyhaní PAD

  17. Intenzifikovaný režim • najlepšie napodobňuje fyziologickú sekréciu inzulínu • dôležitá edukácia pac. (selfmonitoring) • najčastejšie 4-5 s.c. injekcií/deň • intermediárny inz. len V alebo R-V, krátkoúčinný inz. pred hlavným jedlom R-O-V

  18. Inzulínová pumpa • kontinuálne s.c. podávanie inzulínu • len u dobre spolupracujúcich pacientov po adekvátnej edukácii • najlepšia kompenzácia diabetu • v prípade kombinácie so senzorom na monitorovanie glykémie automatická úprava dávok

  19. Aplikačné formy inzulínu • injekcie • inzulínové perá • inz. pumpa • inhalačný inzulín (prášok) • Intranazálny sprej, transdermálna apl. (v klinickom skúšaní) • perorálne formy = vo vývoji

  20. NÚ inzulínu • hypoglykémia:↑ dávka, nedostatočný príjem potravy, interakcia s alkoholom, fyzická námaha • lipodystrofia:u humánnych zriedkavo • priberanie:pri ↑ denných dávkach inzul. u DM 2.typu • lokálna alergia: zriedkavo

  21. Indikácie inzulínovej liečby • DM 1.typ • DM 2.typ  strata účinnosti PAD  chirurgické výkony, interkurentné ochorenia, akútna dekompenzácia • gestačný DM • stavy po pankreatektómii, pankreatitíde

  22. Ciele terapie DM 1.typu • prevencia chronických komplikácií dobrou kompenzáciou diabetu  glykémia dlhodobo ≤ 7 mmol/l  HbA1c (glykozylovaný Hb) < 7% • udržiavanie ustálenej glykémie  bez častých hypo-hyperglykémií • zachovanie čo najlepšej kvality života pacientov

  23. DM 2.typ • inzulínová rezistencia na postreceptorovej úrovni = relatívny deficit inzulínu, neskôr aj absolútny • rovnaké KV riziko ako pacienti po IM !!! • označované preto aj ako „KV ochorenie” • často súčasťou metabolického syndrómu

  24. DM 2.typ - liečba • musí byť komplexná (hypertenzia, dyslipidémia, obezita...) • dôležité režimové opatrenia  redukcia hmotnosti  redukčná diéta  fyzická aktivita

  25. Perorálne antidiabetiká 1. Stimulátory sekrécie inzulínu a. deriváty sulfonylurey b. deriváty meglitinidu 2. Inzulínové senzitizéry a. biguanidy b. tiazolidíndióny (glitazóny) 3. Inhibítory črevných glukozidáz 4. Nové antidiabetiká

  26. Deriváty sulfonylurey • stimulácia sekrécie endogénneho inzulínu • účinok závisí od funkčných B-buniek pankr. • v monoterapii alebo v kombinácii • väzba na albumín > 90%=interakcie !!! • NÚ - hypoglykémia (pozor interakcie s NSA, alkoholom, warfarínom) • riziko hypoglykémie hlavne glibenklamid, menej glipizid a gliklazid

  27. Derivátysulfonylurey • efektivita - len ak prítomné funkčné beta-bunky •  problém – zlyhanie liečby: primárne – genet. polymorfizmy sekundárne – vyčerpanie funkcie pankreasu liečbou •  NÚL: ! hypoglykémia - úmrtnosť asociovaná s liečbou do 10% (!) stimulácia apetítu - nárast hmotnosti

  28. Deriváty sulfonylurey • blok ATP senzitívnych draslíkových kanálov • väzba na vysokoafinitné SUR receptory depolarizácia - vstup Ca2+  sekrécia inzulínu

  29. SU RECEPTOR • patrí do skupiny transmembránových proteínov –transportérov zo skupiny ABC (ATP-Binding Cassette transporter), slúži výhradne ako regulátor iónových kanálov ATP senzitívne draslíkové kanály - KATP kanály: • B-bunky panreasu (SUR1) • hladké svalové bunky – cievy (SUR2B) • kardiomyocyty(SUR2A) • (u zvierat - spomalenie repolarizácie myokardu, vazokonstrikcia) • selektivita SUR1- najvyššia gliklazid a meglitinidy

  30. Deriváty meglitinidu • krátkodobá stimulácia sekrécie inzulínu= vplyv na postprandiálnu glykémiu • podávanie pred hlavným jedlom • metabolizmus v pečeni = možno podávať aj pacientom s renálnou insuficienciou • väčšinou v kombinácii s metformínom • NÚ -hypoglykémia • repaglinid, nateglinid

  31. Biguanidy - metformín • inzulínový senzitizér =zvyšuje citlivosť tkanív na inzulín, ↓ hladinu TAG, anorektický a antabusový efekt • liek 1. voľby v liečbe DM 2.typu • po zlyhaní liečby kombinácia s inými PAD • NÚ - GIT intolerancia, laktátová acidóza (↑ riziko u alkoholikov, pri chronických renálnych, hepatálnych a respiračných och.)

  32. Tiazolidíndióny (glitazóny) – rosiglitazón, pioglitazón • aktivátory jadrového receptora PPARy(transkripčný faktor) = zvyšujú citlivosť tkanív na inzulín, ↓ TAG, ↑ HDL • NÚ -↑ hmotnosti (redistribúcia tuku), retencia tekutín = edémy, srdcové zlyhanie, osteoporóza (hlavne ženy po menopauze), u rizikových pac. možné ↑ KV mortality !! • nie 1.voľba, iba v kombinácii s inými PAD

  33. Rosiglitazón • EMEA: pozastavenie registrácie pre potenciálne riziko ischemických KV príhod (akútny IM, NCMP !!!) • FDA: len obmedzenie používania

  34. Inhibítory črevných glukozidáz (akarbóza) • inhibícia disacharidáz v tenkom čreve = spomalenie hydrolýzy zložených cukrov • vplyv len na postprandiálnu glykémiu • časté NÚ -flatulencia, hnačka, bolesti brucha • menej používané, len v kombinácii

  35. Nové antidiabetiká • na báze GLP-1(glucagon-like peptide 1) = inkretín, uvoľňovaný v tenkom čreve po stimulácii potravou, degradovaný DPP-4 (dipeptidyl peptidáza 4)  stimuluje sekréciu inzulínu z B-buniek  znižuje sekréciu glukagónu  má anorektický účinok • nízke riziko hypoglykémie • nevedú k priberaniu na hmotnosti • v kombinácii s metformínom

  36. Nové antidiabetiká 1. Analógy GLP-1 = liraglutid, exenatid  s.c. aplikácia 2. Inhibítory DPP-4 (gliptíny) = sitagliptín  p.o. aplikácia NÚ -nazofaryngeálne + močové infekcie - exenatid: akútna pankreatitída !!

  37. NOVÉ - inkretínové mimetiká a gliptíny stimulácia uvoľňovania inzulínu inkretín, GLP-1  glykémie Exenatid, liraglutid inhibícia uvoľňovania glukagónu enzým DPP-IV (inaktivuje GLP-1) DPP-IV inhibítory (sitagliptín, vildagliptín)

  38. Glukagon like peptid (GLP-1) = inzulínotropný peptid: • zvyšuje sekréciu inzulínu • spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka • urýchľuje pocit sýtosti • stimuluje neogenézu beta-bb Inhibítory DPP4 (dipeptidyl peptidázy): • inhibujú degradáciu GLP

  39. PRAMLINTID (?) • injekcie s.c. • Analóg humánneho amylínu – neuroendokrinný hormón – je amyloidogénny, toxicita  postprandiálneuvolňovanieglukagónu  postprandiálneuvolňovanie pankreatických enzýmov sýtosť (hypotamamus)

  40. Glukuretiká (?) • inhibícia renálneho transportu glukózy glykozúria • Florizín – prvý, neselektívny • Inhibícia selektívna - SGLT2 (sodium glucose co-transporter) = gliflozíny • Dapagliflozín • Canagliflozín

  41. DM 2.typu ako súčasť metabolického syndrómu • metabolický sy = ↑↑↑ KV riziko  inzulínová rezistencia (± DM 2.typ)  abdominálna obezita(obvod pása)  hypertenzia  dyslipidémia  protrombotický stav  hyperurikémia

  42. DM 2.typu ako súčasť metabolického syndrómu = potreba komplexnej terapie všetkých rizikových faktorov • hypertenzia -ACEI, Sartany, BKK(telmisartan = agonista PPARy) • protrombotický stav -aspirín, klopidogrel • dyslipidémia - statíny • obezita - diéta, cvičenie, antiobezitiká

  43. Obezita • kľúčový etiologický faktor metabolického sy(inz. rezistencie) • KV riziko hlavne abdominálna obezita (obvod pása > 102 cm muži, > 88 cm ženy USA; 94 cm a 80cm- Európa (IDF) ) • bez redukcie hmotnosti je dobrá kompenzácia DM 2.typu takmer nemožná !!!

  44. Antiobezitiká 1. Sibutramín  inhibuje reuptake noradrenalínu + serotonínu  centrálny anorektický účinok 2. Orlistat  inhibítor črevnej lipázy  menej účinný ako sibutramín

  45. Antiobezitiká 3. Rimonabant  blokátor kanabinoidných recep. (CB1 receptory = hypotalamus, limbický systém, viscerálna oblasť)  anorektický účinok  ↑ adiponektín (antiaterogénne, antidiabeticky)  zlepšuje lipidový profil(TAG, HDL)  znižuje inzulínovú rezistenciu  pomoc pri odvykaní od fajčenia

  46. Antiobezitiká - NÚ • Rimonabant(Acomplia):pozastavená registrácia pre riziko suicídií !!! • Sibutramín:pozorované zmeny nálad, depresívne stavy, panické poruchy, FDA nedoporučuje používať pre riziko akútnych KV príhod!!! (IM, NCMP)

More Related