Paliativní péče v nefrologii

1. Paliativní péče v nefrologii MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum Dialyzační středisko Třinec 11.9.2009 XIV zlínský geriatrický den

2. Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) Agenda • Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) • Stanovení CKD • Paliativní léčba a CKD I-III • Paliativní léčba a CKD IV • Paliativní léčba a CKD 5

3. Stanovení funkce ledvin • Nejrůznější onemocnění ledvin vedou k poškozování funkce ledvin. • Stupeň snížení funkce, které se dá relativně přesně měřit, má vliv na stav nemocného a jeho léčbu.

4. Původní názvosloví CHRI a CHSL • Chronická renální insuficience …stadium .. kdy dochází k výrazným změnám ve složení extrarenální tekutiny, projevují se metabolické změny podmíněné nedostatečnou exkreční schopností, ale i změnami v metabolicko-endokrinní funkci ledvin. Tyto změny jsou vystupňovány při zátěži organismu • Chronické selhání ledvin stav, kdy funkce ledvin je snížena natolik, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a při vyrovnané metabolické situaci organismu • V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998

5. Původní názvosloví CHRI a CHSL • V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998

6. Rozdělení chronického onemocnění ledvin podle stupně snížení GF • KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification2002 PART 4.  DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm

7. Četnost CKD • KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification2002 PART 4.  DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm

8. Stanovení CKD Agenda • Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) • Stanovení CKD • Paliativní léčba a CKD I-III • Paliativní léčba a CKD IV • Paliativní léčba a CKD 5

9. Výpočet dle MDRD formule zkrácená MDRD odhaduje GFR (ml/s/1.73 m2) GFR (ml/s/1.73 m2) = 3,1 x (Scr.0,0133)-1,154 x (věk)-0,203 x (0.762 u žen) (SI jednotky) Tesař et al, Klinická nefrologie; 2006, str. 89 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D (1999). "A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group" Ann. Intern. Med. 130 (6): 461–70. http://www.annals.org/cgi/reprint/130/6/461.pdf

10. Odkazy • http://www.ledviny.cz/infopac/mdrd.xls • http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm • http://nephron.com/cgi-bin/MDRDSIdefault.cgi • http://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation

11. Paliativní léčba a CKD I-III Agenda • Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) • Stanovení CKD • Paliativní léčba a CKD I-III • Paliativní léčba a CKD IV • Paliativní léčba a CKD 5

12. Paliativní léčba a CKD I-III • CKD I-II • kreatinin nezměn, prakticky bez ovlivnění léčebných postupů • CKD III • lehce vyšší S-kreatinin • Vyšší riziko akutního poškození ledvin léky • Riziko poškození při vyšetření kontrastem • Relativně malé riziko kumulace léčiv

13. Paliativní léčba a CKD IV Agenda • Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) • Stanovení CKD • Paliativní léčba a CKD I-III • Paliativní léčba a CKD IV • Paliativní léčba a CKD 5

14. Paliativní léčba a CKD IV • Farmakoterapie – riziko kumulace léků nebo metabolitů – redukce léků – on-line zdroj: http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/ • Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease http://www.aafp.org/afp/20070515/1487.pdf

15. Poznámky k farmakoterapii hypertenze • Úvodní dávka většinou nevyžaduje redukci u CKD • Redukce dávky zahrnuje buď snížení jednotlivé dávky nebo prodloužení intervalu nebo obojí • Thiazidy jsou neúčinné při pokles GF pod 0,5 ml/s (30ml/min) • Furosemid účinné diuretikum, dávkování dle efektu • Spirolakton snižuje mortalitu selhání srdce, ale riziko hyperkalemie • ACE a ARB lékem první volby u hypertenze a diabetické nefropatie • Nárůst kreat přechodný, do 30% bezpečný • Riziko hyperkalemie zvláště u selhání srdce, v kombinaci s NSA a diuretiky • Něktré BB nutno redukovat (atenolol, bisoprolol, acebutol) jiné ne (metoprolol, propranolol, labetalol) • Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease • MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007

16. Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease • MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007

17. Poznámky k farmakoterapii PAD • Metformin - vysadit u mužů při kreat nad 130, žen 120, nad 80 let a u selhání srdce • Zkusit menší dávky, monitorovat, vysadit u hypoxických stavů: sepse, srdeční selhání, • Vysadit 48 hod před a po kontrastním vyšetření • Sulfonyl urea dle kinetiky – glipizidum (Minidiab) relativně bezpečný,

18. Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease • MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007

19. Poznámky k farmakoterapii antibiotika • Celfalosporiny – většinou prodloužit interval • Peniciliny vhodné, redukovat dávku • Tetracyklin kromě doxaciklinu nevhodné • Nitrofurantoin neúčinný již při malém poklesu GF • Cotrimoxazol redukovat na polovinu • Chinolony - prodloužit interval, snížit dávku • Norfloxacin neúčinný

24. Poznámky k farmakoterapii různé • Allopurinol – redukovat dávky • Gabapentin – výrazná redukce dávky • Metoclopramid – redukovat dávky • Famotidin, ranitin – výrazná redukce dávky • Omeprazol – bez redukce

26. Poznámky k farmakoterapii opioidy • Morphine, tramadol, codeine mohou se kumulovat – nutná redukce dávky, riziko vedlejších účinků na CNS a depresi dýchání, nejsou doporučovány pro pacienty CKD 4 nebo 5 • 50 až 75 % redukce dávky u morphin a codein při poklesu GF pod 50 ml/min (0.83 ml /s – tedy CKC 3). • Tramadol – interval u neretardované formy prodloužit na 12 hod při GF pod 30 ml per minute (0.5 ml/s)

27. Poznámky k farmakoterapii nesteroidní analgetika • Vedlejší účinky NSA : • Akutní selhání ledvin, • Snížené vylučování kalia - hyperkalemie • Snížené vylučování sodíku – otoky, hypertenze, dekompenzace srdečního selhání • NSAIDs mohou rušit efekt antihypertenzní léčby (BB, ACEi, ARB) • gh selective cyclooxygenase-2 • (COX-2) inhibitors may cause slightly fewer

28. Paliativní léčba a CKD 5 Agenda • Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) • Stanovení CKD • Paliativní léčba a CKD I-III • Paliativní léčba a CKD IV • Paliativní léčba a CKD 5

29. CKD 5 • Zahájení dialýzy (RRT = Renal replacement therapy): • Kdy zahájit dialýzu: • GF pod 0.25 ml/s/1,73m2 • a současně je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků: • symptomy nebo známky uremie • nelze kontrolovat stav tekutin nebo krevní tlak • postupné zhoršování stavu výživy. • GF mezi 0.17 a 0.13 ml/s/1.73m2 • doporučuje se zahájit dialýzu v plánovaně v této době • GF pod 0.10 ml/s/1.73 m2 • musí být dialyzační léčba zahájena neprodleně nezávisle na přítomnosti symptomů. http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol17/suppl_7/

30. Kontraindikace RRT • Nejsou absolutní kontraindikace • Každý pacient s pokročilým onemocněním ledvin nezávisle na věku a komorbiditách je posuzován jako potenciální příjemce RRT

31. RRT v ČR • V r. 2008 hemodialyzováno 6508, zemřelí 1221, k 31.12. 5171 • K 31.12.08 5633 léčených dialýzou, z toho 464 peritoneální dialýza • Transplantováno 334 pacientů (260 z HD) • Průměrný věk 66 let, téměř 70% pacientů nad 60 let • 40% diabetici Zdroj: Ročenka ČNS www.nefrol.cz

32. Ročenka ČNS

33. Trend dialyzační populace • Rostoucí podíl polymorbidních pacientů • Zatímco celková mortalita HD pacientů je 20%, pacientů >90 dní na dialýze klesá na 16,4%, tedy významná část pacientů umírá do 3 měsíců po zahájení dialýzy • Zatímco mladší pacienti mají 5-letou mortalitu až 20x větší než ostatní populace, staří pacienti mají vyšší mortalitu jen 2x • Z pohledu palitativní péče • velká část dialyzovaných pacientů neprofituje z dialýzy zlepšením kvality života, naopak dialyzační léčba je zdrojem dalšího dyskomfortu a komplikací

34. Nezahájení dialýzy • Nespolupráce pacienta • Rozhodnutí nemocného (vyloučit depresi) • Bezvědomí a těžká porucha vědomí • Psychiatrické onemocnění • Polymorbidní nemocný imobilní • Závažné komorbidity s prognozou kratší než 3 měsíce • Terminální stavy zhoubných onemocnění • Terminální stav selhání jater, srdce • Polymorbidní stav

35. Konzervativní léčba • Nezahájení dialýzy neznamená ukončení léčby • 1. kontrola příjmu tekutin podle diurézy - furosemid • 2. kontrola příjmu soli – omezení soli • 3. kontrola příjmu draslíku – dieta, léky (NSA, ACEi, spirolakton) • 4. ovlivnění metabolické acidózy - NaHCO3 • 5. úprava příjmu bílkovin – většinou malnutrice, nechutenství • 6. kontrola krevního tlaku • 7. kontrola a ovlivnění anemie - erytropoetin • 8. kontrola fosfatemie – vazače fosforů • 9. léčba bolesti a symptomů • - paralen, tramadol, opiáty, gabapentin • - meklopramid u nauzey • - antihistaminika při svědění

36. Proces edukace a rozhodování o zařazení do RRT • Časné odeslání k nefrologovi s dostatečným časovým předstihem (GF pod 30ml/min, 0,5 ml/s) • Vždy, pokud to umožňuje stav nemocného, musí být pacient součástí rozhodovacího procesu. • Plná informace pacienta o charakteru onemocnění, prognoze, o typech RRT a srovnání metod. • Možnost volby mezi typy RRT (HD, PD) , možnost volby nedialyzovat (není zvykem) • Vhodné zapojení rodiny do rozhodování • Podpora v rozhodnutí pacienta a možnost na změnu rozhodnutí pacienta

37. End of life care a ukončení dialyzační léčby • Téměř 20% nemocných dialyzovaných pacientů umírá ročně • 43% kardiovaskulární, 16% infekce, 10% malignita, 31% ostatní (ČNS) • USA, Kanada, UK: 12-25% úmrtí následuje po ukončení dialyzační léčby. • ČR: nemáme data • Ostatní Evropa: 2-7% • Rozhodnutí ukončit dialýzu v době, kdy je smrt blízká a nevyhnutelná • Vyjímečně z důvodu rozhodnutí pacienta nepokračovat v dialýze • Úmrtí po ukončení dialýzy do 2 dní v přítomnosti těžkého stavu, medián 8-9 dní u anurických pacientů, déle u pacientů se zbytkovou renální funkcí Death after withdrawal from dialysis: the most common cause of death in a French dialysis population, Be´ atrice Birmele, Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 3ERA–EDTA 2004;

38. Paliativní péče a ledviny • Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.“Světová zdravotnická organizace (WHO) • Paliativní péče je integrální součástí léčby onemocnění ledvin • Podíl paliativní péče stoupá se stupněm CKD, polymorbiditami a věkem • Podíl paliativní péče stoupá s délkou dialyzační léčby • Není v možnostech dialyzačních center poskytovat komplexní paliativní péči – nutná spolupráce se všemi zainteresovanými partnery: • Rodina • Praktický lékař a domácí péče • Lůžka následné péče • Domácí hospicová péče • Hospicová péče a další

39. Děkuji za pozornost • www.ledviny.cz