1 / 50

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Türk Üroloji Derneği Tıpta Uzmanlık Öğrencileri Eğitim Programı Radisson Blu Otel Tuzla, 30 Mayıs – 1 Haziran 2014 31 Mayıs Cumartesi 14:45 – 15:15.

chaka
Télécharger la présentation

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ Doç. Dr. Levend Özkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Türk Üroloji Derneği Tıpta Uzmanlık Öğrencileri Eğitim Programı RadissonBlu Otel Tuzla, 30 Mayıs – 1 Haziran 2014 31 Mayıs Cumartesi 14:45 – 15:15

  2. Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri (KİOMK) Yüzeysel mesane kanseri • MESANE KANSERLERİNİN: • % 75-85 KİOMK • KİOMK’un % 70’i Ta % 20’si T1 % 10’u Cıs • Sadece TUR ile 5 yıl içinde % 30 – 80 Nüks % 1 - 45 İlerleme EAU Kılavuzu, 2014

  3. Ürotelyal karsinom histolojik derecelendirme 1973 WHO / 2004 WHO - ISUP

  4. Düşük malinite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi Mac Lennan GT. Eur. Urol. 51: 889, 2007.

  5. Kötü prognozlu varyantlar • Mikropapiller • Nested • Plazmositoid • Sarkomatoid • Skuamöz

  6. CIS • Yassı • Yüksek Dereceli • Non - invaziv • Sistoskopide atlanabilir • İnflamasyonla karışabilir

  7. Samaratunga H ve Epstein JI. Urology 60,315,2002

  8. TEDAVİ • Transuretral rezeksiyon (TUR) • İntravezikal tedavi • Kemoterapi • İmmunoterapi • Radikal sistektomi?

  9. Sistoskopi / TUR • Amaç doğru tanıyı koymak ve görülebilen tüm tümör dokularını rezeke etmek • Dikkatli bimanuel muayene • Tüm uretra incelenerek giriş • Tüm mesane ürotelyumununinspeksiyonu • Prostatikuretra biyopsisi (endike ise*) • Soğuk kap biyopsi (endike ise*) • Tümörün rezeksiyonu

  10. TUR • Tümör tabanı ve detrusor mutlaka olmalı • Aşırı koterizasyondan kaçınılmalı • Palpabl lezyonlarda işlem sonrası bimanuel muayene tekrarı • Patoloji formunun uygun şekilde doldurulması • Biyopsi ve rezeksiyon materyalinin ayrı ayrı gönderilmesi

  11. Random biyopsi? • Pozitif üriner sitoloji, görünürde tümör yok • Üst sistem mutlaka taranmalı • Bu hastalarda fotodinamik tanı (floresansistoskopi) faydalı

  12. FloresanSistoskopi • 5-aminolaevulinicacid (ALA) veya hexaminolaevulinicacid (HAL) • Mor ışık • Duyarlılık yüksek (%92) ancak özgüllük düşük (%63) • İnflamasyon • Geçirilmiş TUR • BCG

  13. ProstatikUretra Biyopsisi • Trigon / mesane boynunda tm • Multipletm • CIS • Şüpheli görünüm

  14. TUR Komplikasyonları • Perforasyon • Sepsis • Kanama • Ölüm

  15. Patoloji Raporu • Lokasyon • Her lezyon için Grade • T evresi • CIS varlığı? • Spesimende kas varlığı? • Lenfovaskülerinvazyon? • Sıradışı histolojik bulgu?

  16. DEHK’da Re - TUR İlk ve Tekrar TUR Arasında Tümör Evresinin Karşılaştırılması Tekrar TUR n. (%) İlk TUR n. T0 Ta/Tis T1 T2 Tis 20 6 (30) 8 (40) 4 (20) 2 (10) Ta 18 5 (28) 7 (39) 5 (28) 1 ( 5) T1 58 13 (22) 15 (26) 14 (24) 16 (28) Kas + 35 9 (26) 11 (31) 10 (29) 5 (14) Kas - 23 4 (17) 4 (17) 4 (17) 11 (49) Total 96 72 (75%) RezidivTm (+) 19 (%26) pT2 Herr H.: J. Urol. 162: 74, 1999

  17. Aşağıdaki Durumlarda 2-6 Haftada Re-TUR Yapılmalıdır - İnkomplet TUR. - Spesimende kas olmaması (TaG1 tm’ler ve primer CIS hariç) - Tüm T1 tümörler - Tüm G3 tümörler (Primer CIS hariç) Re-TUR Endikasyonları

  18. Nüks / İlerleme Tahmini ve Risk Gruplarının Belirlenmesi* *Ta ve T1 tm Sylvester RJ, EurUrol. 49: 466, 2006.

  19. EAU Risk Grupları CIS = İn-situ karsinom LG =Düşük dereceli HG = Yüksek dereceli

  20. Farklı Risk Grupları Tarifleri(EAU, FICBT, NCCN, AUA) Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.

  21. Adjuvan tedavi • İntravezikal kemoterapi • Erken Tek Doz Tedavi • Uzun dönem • İntravezikalimmunoterapi

  22. EAU İntravezikal Tedavi Kontrendikasyonları * Intravezikal Kemoterapi Kontrendikasyonları (Gr. C) İntra/ekstra peritoneal mesane perforasyonu, İrrigasyon gerektiren kanama. * Mutlak BCG Kontrendikasyonları (Gr. C) TUR’dan sonraki ilk 2 hafta, Travmatikkateterizasyon, Makroskopik hematüri, Semptomatik üriner enfeksiyon. RomatoidArtrit için Remicaid (TNF Blokeri) Kullanımı Yaşlı veya immunosuprese hastalar

  23. Erken Tek Doz Tedavi (ETDT) - TUR’dan sonra yüzen canlı kanser hücrelerini yok ederek implantasyonu önlemek, - Rezeksiyon alanındaki rezidivtmablasyonu yapmak, - Gözden kaçmış olan küçük tümörlerin ablasyonunu yapmak. - Tercihen TUR’dan sonra ilk 6 saat içinde ama mutlaka 24 saat içinde. - Mitomycin C, Epirubicin, Doxorubicin. İntravezikal Kemoterapi Soloway MS, Cancer. 46: 1158, 1980. Oosterlinck W, J Urol, 149: 749, 1993.

  24. Erken Tek Doz Tedavi (Meta-analiz) * n= 1476, Ta-T1, Tek veya MultiplTm (7 Randomize Çalışma) TUR (n= 728) vs TUR + Tek Doz Kemoterapi (n= 748) * Ortanca Takip: 3,4 yıl. * İlaç: MMC, Epirubicin, Thiotepa, Pirarubicin. Nüks (%) TUR TUR+Kemo. 48,4 36,7 (%11,7) OR: 0.61 (%39; p<0,0001) Tek TmMultiplTm Nüks (%) 35,8 65,2 SONUÇ: - Tek doz kemo. nüksü anlamlı derecede düşürür. - Ancak multipl tümörlerde tek başına yetmez. İntravezikal Kemoterapi Sylvester ve ark, J Urol. 171: 2186, 2004

  25. Tedavi etkinliğini artırıcı yöntemler • Hipertermi / EMDA • Umut verici veri var ancak kanıt yetersiz • İdrar pH’sı • Sıvı kısıtlaması • Uzun süreli uygulama?

  26. * Mitomycin-C (20, 30, 40 mg/20-40 ml SF, 6 hafta sonra ayda bir) (1). * Epirubicin (50 mg/50 ml SF, 6 hafta sonra 3., 6., 12., 18., 24., 30. ve 36. aylarda 3 er hafta toplam 27 doz; BCG idame gibi) (2). * Doxorubicin, 30-90 mg / 30-50 ml SF içinde (9, 10). * Valrubicin (800 mg 6 hafta): BCG refrakter olgularda (3). * Gemcitabine (500, 1000, 2000mg / 50-100ml SF, haftada 2 kez 3 hafta, ya da haftada 1 kez 6 hafta sonra ayda 1 kez 10 ay): BCG refrakter olgularda, tek doz için uygun değil (4, 5). * Thiotepa: Küçük moleküllü (186 Dalton), emilimi fazla olduğu için max. %54 myelosupresyon(6), sekonder lösemiye yol açıyor (7). * Docetaxel (75mg – 0.75 mg/ml haftada 1 kez 6 hafta): BCG refrakter olgularda Faz I-II çalışmalar (8, 11). İntravezikal Kemoterapi (1) EurUrol 56:247, 2009. (2) Eur Urol. 57(5):766, 2010. (3) J Urol 163(3): 761, 2000. (4) EurUrol. 56:495, 2009. (5) Cancer. 116(8):1893, 2010. (6) JAMA. 244(18): 2065, 1980. (7) J Urol. 138:402, 1987 . (8) Urology. 75(1):134, 2010. (9) J Urol. 131(1): 43, 1984. (10) Can ChemPharma. 11 Suppl: S69, 1983. (11) BJUI. 104: 1098, 2009.

  27. Uzun Dönem Adjuvan Tedavi - Nüks / Tekrarlama (“rekürrens”) ve ilerleme (“progresyon”) oranlarını düşürmek için. - Özellikle yaygın CIS olanlarda TUR’dan sonra kalmış olabilecek rezidüel kanserin tedavisi için. - İndüksiyon ve idame şemaları vardır. İntravezikal Tedavi

  28. İntravezikalİmmunoterapi (BCG) • BacillusCalmette – Guerin • Tekrarlamayı önlemede TUR’a ve TUR + kemoterapiye göre üstün (LE:1a) • İndüksiyon (6 hafta) ve idame şemaları mevcut • 18 haftada 10 doz – 3 yılda 27 doz • İdame ile daha iyi sonuç

  29. İntravezikalİmmunoterapi (BCG) • İntravezikal kemoterapiye göre daha yaygın istenmeyen etki (<%5) • Toksisite durumunda tedaviyi kesmek yerine doz azaltılması öneriliyor (1/3) • Suşlar arasında belirgin fark yok

  30. İntravezikalİmmunoterapi (BCG)Hangi hastaya? • Düşük riskli tümörler için aşırı tedavi • Orta riskli hastalarda kemoterapi ile kar/zarar hesabı? • Yüksek riskli ve RS yapılmayan hastalar için en iyi seçenek

  31. Örnek Sistoskopi ve BCG İdame Tedavisi Şeması

  32. İntravezikal BCG vs Diğer (Tm İlerlemesi-Meta-analiz) Sonuç: - BCG kasainvazivilerlemeyianlamlıorandadüşürür (p = 0,001). - BCG Ortaveyüksekrisklihastalardaiyiseçenek, CIS için en iyitedavidir. Sylvester J ve ark. J Urol. 168: 1964, 2002.

  33. BCG vs MMC İlerleme - Ta, T1 DEHK (9 Faz III Çalışmanın meta-analizi) OrtancaTakip 26 ay. BCG n = 1277 MMC n = 1133 GrubunTümündeİlerleme BCG % 7,67 MMC % 9,44 OR = 0,77 p = 0,081. BCG İdameVerilen 5 Çalışma OR = 0,66 p = 0,02 BCG İdameVerilmeyen 4 ÇalışmaOR = 1,16 p = 0,612 Sonuç: İdameŞemasındaverildiğinde BCG ilerlemeyiMMC’denanlamlıorandadahafazlaönler. Böhle A ve ark. Urology. 63: 682, 2004.

  34. Sylvester RJ ve ark., J Urol 2002;168:1964 MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz) * MMC vs BCG (Endüksiyon / İdame) etkinliği 9 Randomize Çalışma Takip Ortanca 4,4 yıl Nüks n=2820 (MMC n=1383; BCG n=1437) İlerleme n=1880 (MMC n=830; BCG n=1050) Malmström P-U, EurUrol 56: 247, 2009.

  35. MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz) Nüks İlerleme • SONUÇ: - BCG İdame şemasında verildiğinde nüksü önlemede MMC’den iyi. • - İlerleme, genel sağ-kalım, HÖS açısından fark yok. Malmström P-U, Eur Urol. 56: 247, 2009.

  36. Epirubicin vs BCG EORTC 30911 çalışması Nüks İlerleme SONUÇ: Nüks, genel sağkalım, hastalığa bağlı ölüm açısından BCG daha iyi. İlerleme açısından fark yok. Slyvester RJ, Eur Urol. 2010 May;57(5):766-73.

  37. T1G3 Hastalarda TUR+BCG (%) Seri / yıl n. Takip (Ay) Nüks İlerleme Pfister (1995) 26 54 50 27 Lebret (1998) 35 45 43 20 Brake (2000) 44 43 27 16 Patard (2001) 50 65 52 22 Kulkarni (2002) 69 48 46 12 Bogdanovic (2002) 43 53 28 16 Peyromaure (2003) 57 53 42 23 Shanin (2003) 92 64 70 33 Manoharan M., Soloway M. :UCNA. 32:133, 2005

  38. CIS Tedavisi • Tek başına TUR yetersiz • İnvaziv kanser gibi davranılmalı • Radikal sistektomi? (%40-50 hasta için aşırı tedavi) • BCG idame?

  39. İntravezikal Tedavi Başarısızlığı • Kemoterapi sonrası rekürrenste BCG etkili • BCG sonrası rekürrenste tekrar BCG? Sistektomi? • EAU kılavuzlarında algoritma mevcut

  40. KİOMK’da Radikal SistektomiNeden? • T1 tümörlerde RS spesimenlerinde %27-51 evre yükselmesi (upstaging) • Kanıtlı KİOMK olanlarda kasa invazyona ilerleme • Yüksek riskli KİOMK hastaları arasında erken sistektomi olanların sağkalımı daha iyi

  41. KİOMK’da Radikal SistektomiKime? • En yüksek riskli gruba • Risk, morbidite ve yaşam kalitesi göz önüne alınmalı

  42. En Yüksek Risk • T1G3 + CIS • T1G3 • Rekürren • Multiple • Büyük • Sıradışı histolojik bulgu (kötü prognozlu varyantlar) • BCG dirençli DEHK • LVİ

  43. EAU Risk Gruplarına Göre EAU Tedavi Önerileri Risk GrubuTarifTedaviÖnerisi Düşük Risk Primer, soliter, Ta, G1 (LG), - ETDT < 3 cm, CIS negatif. Orta RiskDüşükveyayüksek risk - ETDT’yitakiben grubunagirmeyentümörler. 1 yıl tam doz İV BCG veya 1 yıl İV kemoterapi Yüksek Risk T1 1-3 yıl tam doz İV BCG veya G3 sistektomi (en CIS yüksekrisklilerde) Multiplverekürrenve > 3cm Ta G1G2 tümörler. En Yüksek T1G3+CIS, Rekürren T1G3 ve/veya - Sistektomidüşünülmeli. Risk Tümörlermultiplve/veyabüyük T1G3, mikropapiller DEHK. BCG Dirençli DEHK - Sistektomiönerilir.

  44. Risk Gruplarına Göre IBCG Tedavi Önerileri Risk GrubuTarifTedaviÖnerisi Düşük RiskSoliter, Primer ETDT Ta (LG) Orta RiskMultiplveyarekürren İV BCG idameveya İV Kemoterapi Tümörler (LG) Yüksek Risk T1 ve/veya G3 ve/veya CIS İV BCG İdame Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.

  45. Risk Gruplarına Göre AUA Tedavi Önerileri Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.

  46. EAU Kılavuzu Tedavi Önerileri • Tedavi risk gruplarına göre uygulanmalıdır. (Gr. A) • Düşük, orta risk tümörlerde erken tek doz tedavi (ETDT) yapılmalıdır. (Gr. -) • Düşük risk Ta tümörlerde ETDT adjuvan olarak yeterlidir. (Gr. A) • Orta risk Ta, T1 tümörlerde ETDT’yi takiben 1 yıl BCG veya kemoterapi. (Gr. A) • Yüksek riskli hastalarda 1-3 yıl tam doz BCG. (Gr. A) • Tümör ilerlemesi için en yüksek grupta olanlara hemen sistektomi. (Gr. C) • Prostatiküretra CIS olanlarda TUR-P + İV BCG seçenektir. (Gr. C) • Optimal kemoterapi şeması ve süresi net değildir, fakat <1 yıl olmalı. (Gr. C) • Kemoterapi ilaca uygun pH’da verilmeli ve sıvı alımı kısıtlanmalı. (Gr. B) • İnstillasyonsüresi 1-2 saattir. (Gr. C)

  47. Sabrınıziçinteşekkürler…

More Related