DEPRESSIONE E MALATTIE CARDIACHE Una sintesi basata sul volume della WPA “Depression and Heart Disease”

1. DEPRESSIONE E MALATTIE CARDIACHE Una sintesi basata sul volume della WPA “Depression and Heart Disease” (Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

2. Incidenza della depressione dopo infarto del miocardio • L’incidenza di un episodio depressivo maggiore, secondo i criteri del DSM-III, in seguito ad un infarto del miocardio è del 16% (Schleifer et al., 1989; Frasure-Smith et al., 1993). Gli studi condotti con questionari auto-compilati riportano un tasso superiore al 50%. • Da Jiang W, Xiong GL. Epidemiologyof the comorbiditybetweendepression and heartdisease. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

3. Depressione e sopravvivenza dopo infarto del miocardio • I pazienti con depressione maggiore, sviluppata in seguito ad infarto del miocardio, hanno una probabilità 5 volte superiore di morire per un evento cardiaco nell’arco di 6 mesi rispetto ai pazienti non depressi. A 18 mesi, la mortalità per un evento cardiaco raggiunge il 20% nei pazienti con depressione maggiore rispetto al 3% nei pazienti non depressi (Frasure-Smith et al., 1993, 1995). • I pazienti con un punteggio ≥10 alla Beck DepressionInventory dopo infarto del miocardio hanno una probabilità maggiore di 7 volte di morire entro 18 mesi rispetto ai pazienti con punteggi <10 (Frasure-Smith et al., 1995). • Da Jiang W, Xiong GL. Epidemiologyof the comorbiditybetweendepression and heartdisease. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

4. In seguito ad infarto del miocardio (MI), la mortalità totale è significativamente più alta nei pazienti depressi rispetto ai pazienti non depressi (Lesperance at al., Circulation 2002;105:1049-1053). Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

5. Depressione ed eventi cardiaci in pazienti con malattia cardiaca coronarica stabile • Nei pazienti con malattia cardiaca coronarica stabile, la diagnosi di depressione maggiore secondo i criteri del DSM-IV rappresenta il migliore fattore predittivo di eventi cardiaci ad un anno. Il rischio relativo è 2.2 volte più alto nei pazienti con depressione maggiore rispetto ai pazienti non depressi (Carney et al., 1988). • Tra i pazienti ricoverati per angina instabile, quelli con un punteggio al Beck DepressionInventory ≥10 presentano una percentuale di morte o di infarto del miocardio 5 volte più elevata nell’anno successivo alla valutazione rispetto ai pazienti non depressi (Lesperance et al., 2000). • Da Jiang W, Xiong GL. Epidemiologyof the comorbiditybetweendepression and heartdisease. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

6. La depressione rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di una malattia cardiaca coronarica • La depressione si associa ad un rischio più alto di circa due volte di sviluppare una malattia cardiaca coronarica. Questa associazione rimane significativamente aumentata anche dopo aver corretto per fattori quali il fumo, l’uso di alcool e l’assunzione di caffè (Ford et al., 1998). • Una meta-analisi di 28 studi su circa 80.000 soggetti ha mostrato che la depressione è associata ad un aumento del rischio di malattie cardiovascolari, in particolare di infarto miocardico acuto (RR = 1.6) (van der Kooy et al., 2003). • Da Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

7. Meccanismi comportamentali in comune tra depressione e malattie cardiache - I Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

8. Meccanismi comportamentali in comune tra depressione e malattie cardiache - II From Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

9. Meccanismi psicologici in comune tra depressione e malattie cardiache - I Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

10. Meccanismi psicologici in comune tra depressione e malattie cardiache - II Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

11. Meccanismi biologici probabilmente alla base dell’associazione tra depressione e malattie cardiache • Disregolazione del sistema nervoso vegetativo (la bassa variabilità della frequenza cardiaca è un potente fattore predittivo di mortalità nei pazienti con malattia cardiaca coronarica; i pazienti depressi presentano una ridotta variabilità della frequenza cardiaca rispetto ai controlli non depressi). • Alterazioni della coagulazione del sangue e disfunzione endoteliale (la depressione è associata ad un aumento dell’attivazione piastrinica e dei livelli plasmatici dei fattori trombogenici e ad una ridotta vasodilatazione indotta dall’endotelio). • Infiammazione (la depressione è associata ad un aumento dei livelli di citochine pro-infiammatorie e delle proteine della fase acuta; nei pazienti con malattia cardiaca coronarica l’attivazione della catena infiammatoria è collegata ad eventi ischemici cardiovascolari). • Alterazioni neuroendocrine (la depressione è associata ad un aumento dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, con conseguente iper-stimolazione del sistema nevoso simpatico). • Da Monteleone P. The associationbetweendepression and heartdisease: the roleofbiologicalmechanisms. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

12. Ruolo dei fattori genetici per spiegare l'associazione tra depressione e malattie cardiache • Gli studi sulle famiglie e sui gemelli hanno dimostrato il ruolo del pleiotropismo genetico nell’associazione tra depressione maggiore e malattia cardiaca coronarica (ad es., le varianti genetiche influenzano i fattori di rischio che, indipendentemente, aumentano il rischio di insorgenza sia di depressione maggiore che di malattia cardiaca coronarica). Le varianti genetiche alla base di questo pleiotropismo devono ancora essere scoperte. • Da de Geus E. The associationbetweendepression and heartdisease: the roleofgeneticfactors. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

13. Gli antidepressivi nei pazienti con pregresso infarto del miocardio • Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono sicuri nel periodo post-infartuale e sono efficaci come antidepressivi • Sebbene le evidenze suggeriscono che gli antidepressivi sono particolarmente attivi nei pazienti con depressione grave, è prematuro concludere che questi farmaci non sono efficaci nel trattamento dei pazienti con pregresso infarto miocardico affetti da depressione meno grave • Molteplici evidenze suggeriscono che gli antidepressivi in generale, e gli SSRI in particolare, riducono la morbilità e la mortalità nei pazienti depressi con pregresso infarto miocardico. • Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovasculardisease: the safetyofantidepressantdrugs and theirabilitytoimprove mood and reduce medicalmorbidity. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

14. Rischio relativo (95% CI) per gli eventi cardiovascolari: sertralina vs. placebo (adattato da Glassman et al., JAMA 2002;288:701-709). Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

15. Effetti dell’utilizzo dei farmaci antidepressivi nell’arco di 30 mesi durante lo studio ENRICHD (adattato da Taylor et al., Arch. Gen. Psychiatry 2005;62:792-798). Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

16. Psicoterapie per la depressione nei pazienti con pregresso infarto del miocardio • Nello studio ENRICHD, la psicoterapia cognitiva individuale ha dimostrato di essere superiore rispetto al trattamento standard per la depressione (Berkman et al., 2003). • Nello studio ENRICHD, i pazienti che hanno completato un ciclo di 6 mesi di psicoterapia cognitiva e la cui depressione è migliorata hanno un rischio di mortalità tardiva più basso rispetto a quelli che sono rimasti depressi nonostante il completamento dell’intervento (Carney et al., 2004). • FromCarney RM, Freedland KE. Psychotherapiesfordepression in people withheartdisease. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

17. Riconoscimento e gestione della depressione nei pazienti con pregresso infarto del miocardio • Nei pazienti con pregresso infarto del miocardio la presenza di depressione dovrebbe essere valutata con uno strumento semplice e validato (come il PatientHealthQuestionnaire). • Quando un paziente risulta positivo per la depressione, un medico di medicina generale che abbia familiarità con la gestione della depressione dovrebbe seguirlo e supportarlo, con la regolare supervisione di uno psichiatra. • È necessario formare i medici e stabilire un sistema per identificare, trattare e monitorare i pazienti cardiopatici affetti da depressione. • Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovasculardisease: the safetyofantidepressantdrugs and theirabilitytoimprove mood and reduce medicalmorbidity. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

18. Raccomandazioni per i medici che si occupano di pazienti con comordidità tra depressione e malattie cardiache - I • Sonno. Chiedere ai pazienti le loro abitudini sul sonno. Chiedere loro perché restano svegli e verificare se cambiamenti delle terapie o della somministrazione possono ridurre la necessità di svegliarsi durante la notte per urinare o per la dispnea. • Attività fisica. Incoraggiare i pazienti a fare esercizio fisico a casa e ad essere coinvolti in programmi strutturati di esercizio fisico (e a mantenerli nel tempo). Una maggiore attività fisica può migliorare i sintomi della depressione. • Fumo di sigaretta. Chiedere a tutti i pazienti se fumano e raccomandarsi di smettere di fumare, se appropriato. Ogni medico dovrebbe familiarizzare con i farmaci che aiutano a smettere di fumare e dovrebbe offrire indicazioni precise su come smettere e come definire una data per smettere. • Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychologicalmechanismslinkingdepression and heartdisease. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

19. Raccomandazioni per i medici che si occupano di pazienti con comorbidità tra depressione e malattie cardiache - II • Aderenza al trattamento. Affrontare con ogni paziente il problema dell’aderenza al trattamento e cercare di ridurre gli eventuali ostacoli. In specifiche circostanze può essere utile semplificare i regimi di trattamento, eliminare i farmaci che non sono assolutamente necessari e prescrivere alternative a basso costo. • Atteggiamenti e opinioni sulle terapie per la patologia cardiaca. Prevedere la possibilità che i pazienti con depressione possano avere un alto livello di preoccupazione e un atteggiamento e/o opinioni negative sui regimi di trattamento. Discutere dell’importanza di ogni farmaco, degli obiettivi del trattamento e di come gli obiettivi di salute del paziente possono essere più facilmente raggiunti aderendo ad un trattamento medico specifico. • Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychologicalmechanismslinkingdepression and heartdisease. In: Depression and HeartDisease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

20. Raccomandazioni per i medici che si occupano di pazienti con comorbidità tra depressione e malattie cardiache - III • Isolamento sociale. Incoraggiare i pazienti a socializzare con la famiglia e gli amici; mostrarsi disposti a coinvolgere la famiglia e gli amici per conto del paziente, incoraggiare il paziente a partecipare ad attività di gruppo che possono essere appropriate e desiderabili (circoli sportivi, hobby, gruppi religiosi). • Senso di auto-efficacia. Informarsi sulla fiducia che il paziente ha di compiere un determinato compito o di mettere in atto dei comportamenti (ad es., partecipazione ad un programma di riabilitazione cardiaca, smettere di fumare, seguire una dieta appropriata). Se la fiducia del paziente è bassa, prendere in considerazione un counseling specifico che possa migliorare il senso di auto-efficacia. • From Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

21. Ringraziamenti Questa sintesi è parte del programma della WPA finalizzato ad aumentare la consapevolezza della frequenza e delle implicazioni prognostiche della depressione nelle persone con patologie fisiche. Si ringraziano la Fondazione Lugli, la Società Italiana di Psichiatria Biologica, l’Eli-Lilly e la Bristol-Myers Squibb per il supporto fornito alla realizzazione di questo programma. La WPA ringrazia il Dott. Andrea Fiorillo per il suo aiuto nella preparazione di questa sintesi, e i dottori Mario Luciano e Umberto Volpe per la traduzione.