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Maladie rénale chronique détection Risque cardio-vasculaire

Maladie rénale chronique détection Risque cardio-vasculaire. Bruno TRIBOUT* Médecine Vasculaire CHU Amiens. * www.thrombose-picardie.com. Maladie rénale chronique Définition National Kidney Foundation. Lésion rénale a  histologiques a  imagerie : échographie

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Maladie rénale chronique détection Risque cardio-vasculaire

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Presentation Transcript

  1. Maladie rénale chroniquedétectionRisque cardio-vasculaire Bruno TRIBOUT* Médecine Vasculaire CHU Amiens *www.thrombose-picardie.com

  2. Maladie rénale chroniqueDéfinition National Kidney Foundation • Lésion rénale a histologiques a imagerie : échographie a sédiment urinaire a ionogramme, pH urinaire ou a spot urinaire ou • FG < 60 ml/mn/1,73m2 • Durée  3 mois Levey AS N Engl J Med 2002;347:1505-1511 Levey AS Ann Intern Med 2003;139:137-147

  3. Maladie rénale chroniqueFacteurs de risque (survenue  progression) • Âge  60ans • hypertension • diabète • maladie cardiovasculaire • ATCD familiaux maladie rénale : polykystose • masse rénale réduite • maladies auto-immunes • infections systémiques • uropathies : obstacle, infection, lithiase • cancer • administration médicaments néphrotoxiques • récupération insuffisance rénale aiguë Levey AS N Engl J Med 2002;347:1505-1511 Levey AS Ann Intern Med 2003;139:137-147 Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  4. Prévalence maladie rénale chroniqueSujet âgé National Kidney Foundation • âge > 60 ans FG < 60 ml/mn/1,73m217%Levey • âge 60 à 69 ans albuminurie 18% StevensFG < 60 ml/mn/1,73m2 7% âge  70 ans albuminurie 30% FG < 60 ml/mn/1,73m2 26% • âge  70 ans microalbuminurie 20% Coresh (30300mg/g créatininurie) albuminurie (> 300mg/g créatininurie) 4% Stevens LA N Engl J Med 2005;352:2122-2124 Levey AS Ann Intern Med 2003;139:137-147 Coresh J Ann Intern Med 2006;145:299-301

  5. Prévalence maladie rénale chroniqueSelon classe d’âge Veterans Affairs O’Hare AM J Am Soc Nephrol 2006;17:846-853

  6. Stades de maladie rénale chroniqueNational Kidney Foundation Stade Durée > 3 mois FG Lésion rénale: 2 spots urinaires (albumine/créatininurie) [♂ > 17 mg/g ; ♀ > 25 mg/g] ou [♂/♀ > 30 mg/g] 1 lésion rénale et FG  ou   90 ml/mn/1,73m2 2 lésion rénale et FG  légère 6089 ml/mn/1,73m2 3 FG  modérée 3059 ml/mn/1,73m2 4 FG  sévère 1529 ml/mn/1,73m2 5 défaillance rénale < 15 ou dialyse Levey AS N Engl J Med 2002;347:1505-1511 Levey AS Ann Intern Med 2003;139:137-147 Brosius FC Circulation 2006;114:1083-1087

  7. Prévalence maladie rénale chroniqueSelon âge et stade National Kidney Foundation FG < 60 ml/mn/1,73m2 Enquêtes Groupes d’âge selon Coresh

  8. Protéinurie AlbuminurieDéfinitionsNational Kidney Foundation Méthode Protéinurie clinique recueil 24h  300 mg/24h bandelette, échantillon  300 mg/L spot [proteine/créatininurie]  200 mg/g Méthode Microalbuminurie Macroalbuminurie recueil 24h 30300 mg/24h > 300 mg/24h bandelette spécifique, échantillon  30 mg/L … spot > 30 mg/g > 300 mg/g [albumine/créatininurie] 17250 mg/g ♂ > 250 mg/g 25355 mg/g ♀ > 355 mg/g Gold standard : recueil de 24h Levey AS N Engl J Med 2002;347:1505-1511 Levey AS Ann Intern Med 2003;139:137-147 Brosius FC Circulation 2006;114:1083-1087

  9. Protéinurie AlbuminurieFaux positifs • Tests en situation stable • En dehors de complications aiguës • Poussée insuffisance cardiaque congestive • Hypervolémie • Infections urinaires • Augmentation transitoire excrétion albumine Brosius FC Circulation 2006;114:1083-1087

  10. Filtration Glomérulaireliée âge, sexe, surface corporelle Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  11. Filtration Glomérulaireliée âge, sexe, surface corporelle

  12. Filtration Glomérulairedécroissance liée âge Âge 2030 ans FG= 125ml/mn/1,73m2 Décroissance annuelle de FG : -1ml/mn/1,73m2 Perte  50% FG normale adulte  FG 60 ml/mn/1,73m2 Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483 Levey AS Ann Intern Med 2003;139:137-147

  13. Filtration Glomérulaire (1)Mesure de Clearance Marqueurs de filtration exogènes → FG Inuline Iothalamate Iohexol EDTA DTPA : diéthylène triamine pentaacétique acide Variabilité de mesure FG : 520% Marqueur de filtration endogène : clearance de créatinine créatininurie sur recueil de 24h sous cimétidine : inhibition sécrétion tubulaire Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  14. Filtration Glomérulaire (2)mesure clearance > formule estimation Indications - Âges et poids extrêmes - malnutrition  obésité - masse musculaire inhabituelle musclé, fonte musculaire, amputation paraplégie, quadriplégie, maladies neuro-musculaires - diététique inhabituelle : végétarien, régime carné - changements rapides FG - donneur organe - administration médicaments toxiques élimination rénale méthotrexate haute dose - siFG  60 ml/mn/1,73m2 : formules non validées Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483 Levey AS Ann Intern Med 2003;139:137-147

  15. [Créatinine]s FG (1) Hyperbole : 1/[Créatinine]s ♂FG= 60 ml/mn/1,73m2 Caucasien 13  15 mg/l 115  133 µmol/l Négroïde 14  18 mg/l 124  160 µmol/l Iothalamate Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  16. [Créatinine]s FG (2) Hyperbole : 1/[Créatinine]s ♀FG= 60 ml/mn/1,73m2 Caucasienne 10  12 mg/l 88  106 µmol/l Négroïde 11  14 mg/l 97  124 µmol/l Iothalamate Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  17. [Créatinine]s FG (3) Hyperbole : 1/[Créatinine]s ♀50 ans Caucasienne [Créatinine]s 10 → 20 mg/l 88 →177 µmol/l ▲ FG = 46 ml/mn/1,73m2 [Créatinine]s 20 →30 mg/l 177 →265 µmol/l ▲ FG = 14 ml/mn/1,73m2 Iothalamate Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  18. Filtration GlomérulaireClearance marqueur filtration endogène Créatinine 113Da dérivé d’acide aminé Filtration, sécrétion, et excrétion urinaire Sécrétion tubulaire proximale Cl Créatinine > FG inhibiteurs : triméthoprime, cimétidine Production : masse musculaire, apports alimentaires protéines variations [Créatinine]s selon âge, ethnies Elimination extra-rénale : dégradation créatinine par bactéries digestives inhibiteurs : antibiotiques Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  19. Filtration GlomérulaireClearance marqueur filtration endogène Facteurs de Génération de Créatinine → effet [Créatinine]s masse musculaire, apports alimentaires protéines Âge  Sexe ♀  Ethnie vs Caucasien : négroïde  ; hispanique  ; asiatique  Corps : musclé  ; obèse (stable) ; amputé  Maladies chroniques malnutrition, inflammation, déconditionnement musculaire  (cancer, maladie cardiovasculaire sévère, hospitalisés) maladies neuro-musculaires  Diète : végétarienne  ; régime carné  Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  20. Formules estimation FG (1) [Créatinine]s→ FG Formule de Cockcroft-Gault 1976 n= 249 ♂ Cl créatinine : 30130 ml/mn Estimation masse musculaire : âge, sexe, poids idéal* Cl créatinine (ml/mn) = (0,85 si ♀) x (140 – âge) x poids kg 7,2 x [créatinine]smg/l Cl créatinine (ml/mn) = (0,85 si ♀) x (140 – âge) x poids kg 0,814 x [créatinine]sµmol/l Surestimation FG ← sécrétion tubulaire créatinine Pas d’ajustement à la surface corporelle Corrélation : FG Iothalamate  Formule CockcroftR2= 0,83 Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483 *Brosius FC Circulation 2006;114:1083-1087

  21. Formules estimation FG (2) [Créatinine]s→ FG Modification of Diet in Renal Disease Formule MDRD 1999 n= 1628 patients Estimation masse musculaire : âge, sexe, ethnie, poids Ajustement à la surface corporelle FG (ml/mn/1,73m2)= 186 x [Créatinine(mg/dl)]s-1,154 x (âge)-0,203 x (0,742 si ♀) x (1,212 si Afro-Américain) FG (ml/mn/1,73m2)= 32788 x [Créatinine(µmol/l)]s-1,154 x (âge)-0,203 x (0,742 si ♀) x (1,212 si Afro-Américain) Génération automatique par informatique des laboratoires* selon âge et sexe ; correction pour ethnie négroïde : 1,21 Corrélation : FG Iothalamate  Formule MDRDR2= 0,88 MDRD online calculator* : www.nkdep.nih.gov Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483 *Brosius FC Circulation 2006;114:1083-1087

  22. Formules estimation FG [Créatinine]s→ FG Corrélation : FG Iothalamate  Formule Cockcroft R2= 0,83 Corrélation : FG Iothalamate  Formule MDRD R2= 0,88 Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483

  23. Formules estimation FG (3) [Créatinine]s→ FG • Différences inter-laboratoires de calibration pour mesure [Créatinine]s Répercussions sur FG avec erreurs jusqu’à 20% • sujet âgé ; obèse Précision Formule MDRD > Cockcroft-Gault • Formules inappropriées si FG > 60ml/mn/1,73m2 formules validées sur populations avec  FG risque de faux positif de maladie rénale chronique • Pharmacocinétique et nomogramme adaptation de dose Formule Cockcroft-Gault Stevens LA N Engl J Med 2005;352:2122-2124 Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483 Brosius FC Circulation 2006;114:1083-1087

  24. Cystatine C Inhibiteur de sérine protéase Protéine basique non glycosylée 13 kDa Filtration, réabsorption et catabolisme tubulaire, sans excrétion Production : toutes les cellules mononuclées âge sexe poids taille tabagisme dysthyroïdie syndrome inflammatoire : [CRP]s polyarthrite rhumatoïde corticothérapie transplantés Elimination extra-rénale : possible Stevens LA N Engl J Med 2005;352:2122-2124 Stevens LA N Engl J Med 2006;354:2473-2483 Coresh J Ann Intern Med 2006;145:299-301 Brosius FC Circulation 2006;114:1083-1087

  25. Maladie rénale chroniqueFacteur de risque cardiovasculaire

  26. HUNT : Population Norvège (1)FG basale → Risque cardiovasculaire Population générale âge > 20 ans [1995-97 → 06/2004] Maladie rénale chronique : 3069/65604 4,7% FG < 60 ml/mn/1,73m² Suivi moyen : 8 ans → Incidence évènements FG basaleMortalité cardio-vasc IR terminale ml/mn/1,73m² 100 patients-années 100 patients-années > 60 0,4 45 – 59 3,5 0,04 30 – 44 7,4 0,2 < 30 10,1 2,6 Facteurs prédictifs IR terminale : FG, sexe ♂, âge < 70 ans, diabète ou hypertension 30 – 60 4,2 0,1 Hallan SI BMJ 2006;333:1047-1052

  27. HUNT : Population Norvège (2)FG basale → Risque cardiovasculaire 0,4% 3,5% 7,4% 10,1% FG basale → Mortalité cardio-vasculaire Hallan SI BMJ 2006;333:1047-1052

  28. Medicare San Francisco (1)FG → Risque cardiovasculaire Inclusion : population générale, âge > 20 ans dosage [créatinine]s≥ 1 hors hospitalisation 1996-2000 N= 1 120 295 Exclusion : transplantation, dialyse Suivi : 2,8 ans Perdus de vue : 22% Âge moyen : 52 ans Go AS N Engl J Med 2004;351:1296-1305 Peralta CA J Am Soc Nephrol 2006;17:2892-2899

  29. Medicare San Francisco (2)FG → Risque cardiovasculaire Mortalité globale Evènements cardio-vasculaires Coronaire, AVC, I cardiaque, AOMI Go AS N Engl J Med 2004;351:1296-1305

  30. Medicare San Francisco (3)FG → Risque cardiovasculaire Population générale : dosage [créatinine]s≥ 1 Suivi : 2,8 ans Perdus de vue : 22% FG basalemortalité globale évènements cardio-vasc ml/mn/1,73m²HR ajustécoronaire, AVC, I cardiaque, AOMI > 60 1* 1* 45  59 1,2 1,4 30  44 1,8 2,0 15  29 3,2 2,8 < 15 5,9 3,4 Protéinurie > 300mg/l 1,3 1,3 bandelette > 1+ *HR ajusté FG et protéinurie : facteurs de risque indépendants Go AS N Engl J Med 2004;351:1296-1305

  31. ALLHAT : hypertendus haut risque (1)FG basale → Risque cardiovasculaire Inclusion : HTA, âge ≥ 55 ans et 1 autre risque cardio-vasc maladie cardio-vasculaire diabète tabagisme HVG HDL  1994-1998 N= 40514 Exclusion : [créatinine]s > 177 µmol/l ou 20 mg/l Suivi : 6 ans FG basale < 60 ml/mn/1,73m2:18% Maladie cardio-vasculaire basale : 51% Rahman M Arch Intern Med 2004;164:969-976 Rahman M Ann Intern Med 2006;144:172-180

  32. ALLHAT : hypertendus haut risque (2)FG basale → Risque cardiovasculaire Maladie coronaire : IDM, décès coronaire Maladie cardio-vasculaire : Coronaire Revascularisation coronaire pontage coronaire, angioplastie  stent, athérectomie Angor Accident vasculaire cérébral Insuffisance cardiaque Artériopathie oblitérante des membres inférieurs claudication, revascularisation, angioplastie, amputation Insuffisance rénale terminale décès lié IR, transplantation, dialyse Survenue lors suivi : 6 ans Rahman M Ann Intern Med 2006;144:172-180

  33. ALLHAT : hypertendus haut risque (3)FG basale → Risque cardiovasculaire FG basaleCoronaire Cardio-vasc IR terminale ml/mn/1,73m² risque absolu ≥ 90 8,5% 26,5% 0,4% (n= 8126) 60-89 10,8% 30,5% 1,0% (n= 18109) 2,9 [1,84,7] < 60 15,4% 40,0% 6,0% (n= 5662) p*< 0,001 p*< 0,001 p*< 0,001 HR*ajusté1,4 [1,21,6] 1,35 [1,21,5] 20,3 [12,732,4] Suivi 6 ans*versus FG ≥ 90 FG  : facteur de risque indépendant FG  : risque évènement cardiovasculaire >> IR terminale Rahman M Ann Intern Med 2006;144:172-180

  34. RENAAL : DNID type II (1)Macro-albuminurie    Risque cardio-vasc Inclusion : DNID type II et néphropathie N= 1513 macro-albuminurie en Spot > 300 mg/g créatininurie ou protéinurie > 500 mg/j et [créatinine]s >15 mg/l et  30mg/l Protocole : Losartan versus placebo Suivi : 3,4 ans Critère composite cardio-vasculaire : IDM, angor instable, I cardiaque, AVC, décès cardio-vasc revascularisation périphérique ou coronaire Stratification macro-albuminurie basalemoyenne= 1800mg/g <1500mg/g≥1500mg/g  < 3000mg/g ≥3000mg/g Stratification réduction albuminurie à 6 mois▲ : -14% <0% ≥0%  <30% ≥30% placebo ▲ : +4% Losartan ▲ : -28% de Zeeuw Circulation 2004;110:921-927 Brenner BM N Engl J Med 2001;345:861-869

  35. RENAAL : DNID type II (2)Macro-albuminurie    Risque cardio-vasc Critère composite cardio-vasculaire IDM, angor instable, I cardiaque, AVC, décès cardio-vasc revascularisation périphérique ou coronaire Composite cardio-vasculaire Insuffisance cardiaque Macro-albuminurie basale : ≥ 3000mg/g versus < 1500mg/g HR CV ajusté = 1,9 [1,5 – 2,4]HR IC ajusté = 2,7 [1,9 – 3,75] de Zeeuw Circulation 2004;110:921-927 Brenner BM N Engl J Med 2001;345:861-869

  36. RENAAL : DNID type II (3)Macro-albuminurie    Risque cardio-vasc Critère composite cardio-vasculaire IDM, angor instable, I cardiaque, AVC, décès cardio-vasc revascularisation périphérique ou coronaire Composite cardio-vasculaire Insuffisance cardiaque Réduction macro-albuminurie à 6 mois : ≥0%  <30% versus≥30% HR CV ajusté = 0,65 [0,5 – 0,8]HR IC ajusté = 0,5 [0,4 – 0,8] de Zeeuw Circulation 2004;110:921-927 Brenner BM N Engl J Med 2001;345:861-869

  37. RENAAL : DNID type II (4)Macro-albuminurie    Risque cardio-vasc Critère composite cardio-vasculaire IDM, angor instable, I cardiaque, AVC, décès cardio-vasc revascularisation périphérique ou coronaire Composite cardio-vasculaire Insuffisance cardiaque Réduction macro-albuminurie :  50%à 6 mois Risque* Cardio-Vasc : -18%Risque* Ins Cardiaque : -27% de Zeeuw Circulation 2004;110:921-927 Brenner BM N Engl J Med 2001;345:861-869 *risque ajusté

  38. HOPE : patients haut risque cardio-vasc (1)Micro-albuminurie  Risque cardio-vasc Inclusion : âge  55 ans ; maladie vasculaire ou diabète + autre facteur de risque cardio-vasc N= 8206 Exclusion : [créatinine]s > 200 µmol/l ou 23 mg/l macroprotéinurie, insuffisance cardiaque Protocole : Ramipril versus Placebo Suivimoyen : 4,5 ans Critère composite cardio-vasculaire : infarctus du myocarde, AVC, décès cardio-vasculaire Spot Microalbuminurie : basal puis annuel 18 mg/g x 8,84  2 mg/mmol ♀/♂ Gerstein HC JAMA 2001;286:421-426 HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153

  39. HOPE : patients haut risque cardio-vasc (2)Micro-albuminurie  Risque cardio-vasc SPOT microalbuminurie basale  2 mg/mmol ♀/♂ diabètiques 33% non diabétiques 15% SPOT : Facteur de risque continu, robuste, indépendant Suivi= 4,5 ans SPOT + SPOT - RR ajustés Ramipril IDM, AVC, décès CVx 23% 14% 1,8 [1,6 – 2,05] Mortalité globale 18% 9% 2,1 [1,8 – 2,4] Hosp IC congestive 7% 2% 3,2 [2,5 – 4,1] IDM, AVC, décès CVx 13% Risque attribuable SPOT+Mortalité globale 17% Hosp IC congestive 31% Gerstein HC JAMA 2001;286:421-426 HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153

  40. HOPE : patients haut risque cardio-vasc (3)Micro-albuminurie  Risque cardio-vasc SPOT microalbuminurie basale  2 mg/mmol ♀/♂ SPOT : Facteur de risque continu, robuste, indépendant Spot basal : Quartiles Suivi= 4,5 ansRR ajustés mg/mmol IDM, AVC, décès CVxMortalité globale Hosp IC cong < 0,22 1 1 1 0,22  0,57 1,1 NS 1,1 NS 1,2 NS 0,58  1,621,4 [1,2 – 1,6] 1,5 [1,2 – 1,75] 1,95 [1,3 – 2,9] > 1,622,0 [1,7 – 2,25] 2,3 [2,0 – 2,8] 3,8 [2,65 – 5,4] Seuil cardiovasculaire SPOT = 0,5 mg/mmol ≠ Risque néphropathie diabétique  2 mg/mmol Gerstein HC JAMA 2001;286:421-426 HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153

  41. HOPE : patients haut risque cardio-vasc (4)Micro-albuminurie  Risque cardio-vasc SPOT : Facteur de risque continu, robuste, indépendant Seuil cardiovasculaire SPOT = 0,5 mg/mmol ≠ Risque néphropathie diabétique  2 mg/mmol Mortalité globale Spot : 2mg/mmol Spot basal : déciles Gerstein HC JAMA 2001;286:421-426 HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153

  42. LIFE : hypertendus avec HVG (1)Micro-albuminurie    Risque cardio-vasc Inclusion : HTA et HVG-ECG ; âge : 5580 ans N= 8206 Exclusion : [créatinine]s > 160 µmol/l ou 18 mg/l Protocole : Losartan versus Aténolol Suivimoyen : 4,8 ans Critère composite cardio-vasculaire : infarctus du myocarde, AVC, décès cardio-vasculaire Spot Microalbuminurie : basal puis annuel 30  300 mg/g x 8,84  3,5  35 mg/mmol Stratification micro-albuminurie basale et sous traitement  0,5 mg/mmol 0,5 1 mg/mmol 13 mg/mmol > 3 mg/mmol Spot médiane basale = 1,21 mg/mmol Spot médiane à 1 an = 0,67 mg/mmol Ibsen H Hypertension 2005;45:198-202 Dahlöf B Lancet 2002;359:995-1003

  43. LIFE : hypertendus avec HVG (2)Micro-albuminurie    Risque cardio-vasc Spot microalbuminurie Critère composite IDM AVC décès CV Stratification selon variation microalbuminurie lors suivi Ibsen H Hypertension 2005;45:198-202 Dahlöf B Lancet 2002;359:995-1003

  44. LIFE : hypertendus avec HVG (3)Micro-albuminurie    Risque cardio-vasc Spot microalbuminurie (mg/mmol) Composite CV Spot basalSpot à 1 anIDM, AVC, décès CV médiane = 1,21médiane = 0,67suivi : 4,8 ans Spot basal < médiane  Spot 1 an < médiane 5,5% Spot basal < médiane  Spot 1 an > médiane 8,6% Spot basal > médiane  Spot 1 an < médiane 9,4% Spot basal > médiane  Spot 1 an > médiane 13,5% Globalement 9,4% p< 0,001 Modification Modification microalbuminurie sous traitement  risque CV sous traitement Ibsen H Hypertension 2005;45:198-202 Dahlöf B Lancet 2002;359:995-1003

  45. LIFE : hypertendus avec HVG (4)Micro-albuminurie    Risque cardio-vasc Monitorage microalbuminurie  élément de gestion HTA Spot avant traitement Spot durant traitement : 1x/an Si microalbuminurie > 1 mg/mmol ou non modifiée sous Ttt vérifier contrôle adéquat PA intervention sur autres facteurs de risque modifiables tabac, dyslipidémie, métabolisme du glucose Risque CV  si microalbuminurie  1,2 mg/mmol chez hypertendu avec HVG  Définition classique microalbuminurie  3,5 mg/mmol chez diabétique : risque CV x2 à 3 vs 0,5mg/mmol Ibsen H Hypertension 2005;45:198-202 Dahlöf B Lancet 2002;359:995-1003

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