Anestezjologia ogólna Postępowanie w chorobach towarzyszących

1. Anestezjologia ogólnaPostępowanie w chorobach towarzyszących Układ oddechowy Marcin Mieszkowski

2. Czy choroby układu oddechowego są problemem dla Morfeusza ? • TAK ! Ponieważ: • 20-50% = częstość występowania powikłań związanych z chorobami płuc, określana w badaniach prospektywnych. • Powikłania oddechowe są jednymi z najczęstszych przyczyn zachorowalności oraz umieralności związanej z postępowaniem anestezjologicznym/okołooperacyjnym, do których zalicza się: skurcz oskrzeli, niedodmę, zapalenie płuc oraz niewydolność oddechową. • Istotna przedoperacyjna ocena czynników ryzyka

3. Diagnostyka pulmonologiczna – czy potrzebna? • Rozpoznanie i ocena zagrożeń • Ustalenie dalszego postępowania Wywiad/czynniki ryzyka • Kaszel (przyczyny, rodzaj, kiedy?, rodzaj plwociny) • Krwioplucie • Duszność • Świsty i napady astmatyczne • Ból w klatce piersiowej • Dotychczasowe leczenie farmakologiczne • Palenie tytoniu – prawdopodobieństwo wystąpienia omawianych powikłań u palaczy tytoniu jest po zabiegach brzusznych ok. 4-6x większe w stosunku do niepalących. • ZAWSZE nakłaniać pacjenta do zaprzestania palenia przed zabiegiem !

4. Nie może zabraknąć • Badanie fizykalne • Badania laboratoryjne (Gazometria, RKZ, itd.) • EKG • RTG klatki piersiowej • Badania czynnościowe płuc

5. Towarzyszące choroby • Choroby górnych dróg oddechowych (zapalenie gardła, krtani, tchawicy, neo) • Przewlekłe zapalenie oskrzeli • Rozedma płuc i POChP • Astma oskrzelowa • Śródmiąższowe choroby płuc

6. 1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli • p.z.o. z obturacją (nieprawidłowe wart. FEV1) • p.z.o. astmopodobne z obecnością świstów i dusznością związane z ostrą infekcją dróg oddech lub wdychaniem subst. Drażniących • Przyczyna?... Palenie papierosów + czynniki środowiskowe • Przedoperacyjna diagnostyka pulmunologiczna • W razie zaostrzenia – odroczenie zabiegu • Wybór metody znieczulenia bez większego znaczenia

7. 2. Rozedma i POChP • Rozedma płuc – poszerzenie przestrzeni powietrznych obwodowo do oskrzelików końcowych + zniszczenie przegród międzypęcherzykowych • POChP – przewlekła obturacja dróg oddechowych na podłożu rozedmy i/lub przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli + wzrost oporu dróg oddechowych

8. 2. Rozedma i POChP – zwóć uwagę: • Krążenie płucne(nadciśnienie) i czynność płuc • Obraz RTG • Czynność układu krążenia • Czynność mózgu • Czy choroba jest fazie dekompensacji ?!

9. Rozedma i POChPPrzygotowanie przedoperacyjne • Zaprzestanie palenia tytoniu • Celowane leczenie antybiotykiem ostrych infekcji dróg oddechowych • Eliminacja skurczu oskrzeli • Upłynnienie śluzu • Gimnastyka i fizykoterapia oddechowa • Leczenie tlenem

10. Rozedma i POChPPremedykacja - zasady • Pacjenci z prawidłową czynnością płuc: • w standardowy sposób • Krótki zabieg chirurgiczny + szybkie uruchomienie pacjenta • Nie podawać żadnych środków uspokajających • Hiperkapnia i/lub hipoksemia • Nie podawać środków działających depresyjnie na układ oddechowy – rezygnacja z premedykacji • Uważać z lekami antycholinergicznymi (atropina) • Powoduje zmniejszenie wydzielania i wzrost zagęszczenia wydzieliny

11. Rozedma i POChPWybór metody znieczulenia

12. Rozedma i POChPNadzór pooperacyjny • Bezpośrednio po operacji jest szczególnie duże niebezpieczeństwo groźnej dla życia depresji oddechowej • Związane z resztkowym działaniem leków uspokajających, anestetyków i śr. zwiotczających • Istotny u pacjentów z przewlekłą hiperkapnią – szczególny nadzór • W okresie pooperacyjnym u pacjentów z POChP ryzyko wystąpienia poważnych powikłań jest →3x wyższe niż u osób zdrowych →5x wyższe po operacji torakochirurgicznej

13. Astma oskrzelowa, stan astmatyczny • Nadmierna reaktywność na różne bodźce • ‘triada’: skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, wytwarzanie gęstego i lepkiego śluzu • Najważniejsze bodźce mogące wywołać ostry napad astmy: Alergeny, infekcje, mechaniczne podrażnienie dróg oddechowych (intubacja, fiberoskopia, tracheotomia) stres, wysiłek fizyczny, leki i środki chemiczne, czynniki środowiskowe

14. Rozedma i POChPWentylacja mechaniczna podczas znieczulenia • Respirator, postępowanie praktyczne: • Objętość oddechowa nie może być duża: ok. 6-8ml/kg • Mała częstość oddechów: ok. 10/min • Niskie ciśnienie wdechowe, ze względu na niebezpieczeństwo odmy opłucnowej: ciśnienie ok. 40-50 cm H2O, nie stosować PEEP • Stosować jak najniższe stężenia tlenu w powietrzu wydechowym • Wentylacja minutowa powinna być taka, żeby nie obniżać paCO2 < 45 mmHg

15. Astma oskrzelowa, stan astmatyczny • Objawy: • Wyczerpanie na skutek ogromnego zwiększenia pracy oddechowej • Pobudzenie, splątanie lub senność • Śpiączka • Duszność i sinica • Tachykardia, nadciśnienie • Świst i ściszenie szmerów oddechowych • Badanie czynnościowe płuc: • FVC <50%; FEV1 ok.30% normy; tzw. pułapka powietrzna: RV do 400% normy. • Gazometria: • Hipoksja, hiperkapnia i kwasica oddechowa. Sinica jest późnym objawem. Im większy wzrost paCO2 -> niekorzystna prognoza.

16. Astma oskrzelowa, stan astmatycznyLeczenie • Eliminacja czynników sprawczych, zagrożenia • Leki w czasie napadu i między napadami: • β2-sympatykomimetyki, teofilina, leki przeciwcholinergiczne, kromoglikandisodowy, ketotifen, GKS • Przygotowanie przedoperacyjne: • Brak świstów, niska eozynofilia, brak infekcji -> zielone światło dla znieczulenia ogólnego • Jeżeli wystąpią ostre objawy astmy: • Leczenie rozszerzające oskrzela, upłynniające śluz • Celowane leczenie antybiotykiem zakażenia • Fizykoterapia oddechowa

17. Astma oskrzelowa, stan astmatycznyPremedykacja, wybór znieczulenia • BDZ • Nie stosujemy opioidów w premedykacji (działanie kurczące oskrzela) Głównym ryzykiem znieczulenia ogólnego u astmatyków jest ostry skurcz oskrzeli, który może się przekształcić w stan astmatyczny. Znieczulenie regionalne: eliminacja rurki intubacyjnej -> czynnika mogącego wywołać napad astmatyczny. Należy unikać wysokiej blokady ze zwiotczeniem mięśni powłok brzusznych. Ogólne……..

18. Astma oskrzelowa, stan astmatycznyZnieczulenie ogólne, praktyczne zasady • Krótkie zabiegi – przez maskę lub maskę krtaniową • Wprowadzenie do znieczulenia: etomidat, ketamina (rozszerza oskrzela), BDZ • Intubacja – moment szczególnie krytyczny, DLATEGO konieczna jest odpowiednia głębokość znieczulenia, żeby nie wywołać napadu astmy • Środkami z wyboru do podtrzymania znieczulenia są anestetyki wziewne. Do intubacji wystarcza zastosowanie 1,5 MAC • Środki zwiotczające – oszczędnie, aby pod koniec zabiegu, łatwo ekstubować pacjenta • Neostygmina – nie powinno się stosować (obkurcza oskrzela) • Oddech kontrolowany – ustawiamy długi czas wydechu, aby uzyskać możliwie jak najdłuższy czas całkowitego wydechu. Nie PEEP. • Ekstubacja powinna być wykonana w jeszcze głębokim znieczuleniu

19. Astma oskrzelowa, stan astmatycznySkurcz oskrzeli w okresie pooperacyjnym, postępowanie • Tego się obawiamy po znieczuleniu ogólnym • Objawy: świsty, duszność, tachypnoe, tachykardia, nadciśnienie, sinica; może to doprowadzić do hipoksji, hiperkapnii i kwasicy oddechowo-metabolicznej • Różnicujemy z: odmą, niedrożność dużych dróg, ustępowanie zwiotczenia mięśni • Postępowanie: • pogłębienie znieczulenia anestetykiem wziewnym, oddech kontrolowany 100% tlenem, • aminofilina dożylnie, salbutamol przez rurkę intubacyjną/podskórnie; adrenalina w anafilaksji • GKS w ciężkiej postaci • Ostrożne odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

20. Śródmiąższowe choroby płuc, zwłóknienie płuc • Przewlekłe, nienowotworowe, niezakaźne choroby dolnych dróg oddech • Choroba restrykcyjna; VC, TLC < • paO2 nieznacznie obniżona • Postępowanie: • Unikanie premedykacji lekami dział depresyjnie na układ oddechowy • W znieczuleniu ogólnym głównie anestetyki wziewne + małe dawki środków zwiotczających, opioidy z rozsądkiem • Musi być prowadzony oddech kontrolowany, często z wysokim ciśnieniem wdechowym -> rozprężenie sztywnych płuc • Najniebezpieczniejszy okres pooperacyjny – łatwo może wystąpić niewydolność oddechowa

21. Aby sam Morfeusz miał dobry sen po zabiegu, musi pamiętać o: • Duszność stwierdzona przez operacją musi być wyjaśniona • Wartość paO2 oznaczone przed operacją u pacjenta w spoczynku nie umożliwia przewidywania przebiegu operacyjnego • U pacjentów z POChP i hiperkapnią podawanie dużego stężenia tlenu może wywołać groźną dla życia depresję oddechową z dalszym narastaniem paCO2 • W ostrym napadzie astmy nie wolno stosować znieczulenia ogólnego • Zaprzestanie palenia tytoniu przez pacjenta przed zabiegiem poprawia utlenowanie krwi

22. Mam nadzieję, że ktoś…coś zapamiętał… ;-) • Piśmiennictwo: • Anestezjologia - R.Larsen; wyd. II polskie pod redakcją A. Kublera • Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólured: Ewa Mayzner – Zawadzka • Ostra niewydolność oddechowa pod redakcją T. Szretera i B. Kamińskiego