Download
1 / 106
1.14k likes | 1.88k Vues
Воздушно-капельные инфекции у взрослых. доцент Ртищева Л .В . Ставрополь, 2013 г. Корь - острое высоко контагиозное вирусное заболевание, вызываемое вирусом кори. Заболевание характеризуется лихорадкой , катаральными проявлениями , пятнами Филатова-Коплика , макуло-папуллёзной сыпью.
E N D
Воздушно-капельные инфекции у взрослых доцент Ртищева Л.В. Ставрополь, 2013 г.
Корь - острое высоко контагиозное вирусное заболевание, вызываемое вирусом кори. • Заболевание характеризуется лихорадкой , катаральными проявлениями , пятнами Филатова-Коплика, макуло-папуллёзной сыпью. • Заболевание может осложниться пневмонией, энцефалитом, гепатитом. • Живая аттенуированная вакцина стала использоваться с 1965.
Эпидемиология • Передаётся воздушно – капельным путём. • Контакты с заболевшим или даже посещение помещения, где за 1 час был больной, • в 95 % случаев приводит к заражению. • Корь распространена повсеместно. Болеют чаще всего дети раннего и школьного возраста. Дети до трёх месяцев имеют врождённый иммунитет, если мать болела корью или была привита. • При кормлении грудью риск заболевания невелик, а вот малыши на искусственном вскармливании заболеть может. • Иммунитет стойкий, но очень редко, менее чем в 1% случаев возможны повторные заболевания.
Этиология • Вирус кори принадлежит к • роду Morbillivirus, в который входят также возбудители чумы собак ирогатого скота. • Внешняя оболочка состоит из липидов и белков, имеет • неправильную округлую форму, диаметр 120—140 нм. Из поверхностных антигенов имеется только гемагглютинин, нейраминидаза отсутствует. • Поверхность вируса покрыта шиповидными отростками. Нуклеокапсид содержит РНК и обладает спиральным типом симметрии. • Вирус может быть обнаружен в крови, секрете из носа и ротоглотки. • Устойчивость: вирус кори чувствителен к высокой температуре и дезинфектантам, легко инактивируется ультрафиолетовыми лучами.
Патогенез Вирус кори ↓респираторный тракт эпителиальные клетки(репликация) ↓лимфоидная ткань кровь (первичная виремия) ↓ клетки РЭС (репликация) ↓ кровь (вторичная виремия) ↓ общетоксические симптомы
Патогенез. • Входные ворота инфекции – слизистая верхних дыхательных путей. • Вирус размножается в клетках респираторного тракта, кожи и др. До 2-го дня сыпи он может разноситься по всем органам (почки, головной мозг, вилочковая железа и др.). • С 2-3-го дня сыпи вирусемия снижается, а с 4-го дня вирус в крови не обнаруживается. • Вирус вызывает специфическую аллергизацию организма, что может вызвать атипичное течение кори у привитых. • С 3-4-го дня в крови больного появляются вируснейтрализующие антитела.
Патогенез-2. • Фаза максимальной виремии соответствует продромальному периоду болезни. • Обломки разрушенных клеток, компоненты вируса и биологически-активные вещества вызывают аллергическую реакцию (пов-реждение стенок сосудов, повышение про-ницаемости, отек тканей и др.). • В элементах коревой сыпи всегда присутствует вирус. • Сыпь – это очаг воспаления вокруг крове-носного сосуда (отек, периваскулярнаяэксудация и клеточная инфильтрация).
Клиническая классификация. • Типичная форма кори (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение). • Атипичная форма (митигированная, или корь у привитых). • В МКБ-10 выделяют варианты кори: • без осложнений; • с кишечными осложнениями; • осложненная менингитом; • осложненная энцефалитом.; • осложненная средним отитом; • осложненная пневмонией; • с другими осложнениями.
Стандартное определение случая заболевания корью • Корь представляет собой острое инфекционное заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме совокупностью следующих клинических проявлений: • с 4 и 5 дня поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сливной сыпи (в 1 день - лицо, шея; на 2 день - туловище; на 3 день - ноги, руки), температура 38°С и выше, кашель или насморк, конъюнктивит, общая интоксикация. Санитарные правила СП 3.1.2.1176-02 "Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита"
2.5. Классификация случаев кори, краснухи и эпидемического паротита: 2.5.1. "Подозрительным" считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори или краснухи, или эпидемического паротита, 2.5.2."Вероятным" считают случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие "стандартному определению « случая кори, краснухи или эпидемического паротита» и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.
2.5.3. "Подтвержденным" считают случай кори, краснухи или эпидемического паротита, классифицированный как "подозрительный" или "вероятный " после лабораторного подтверждения диагноза. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы). 2.5.4. При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований "вероятный" случай автоматически классифицируется как "подтвержденный". 2.5.5.Окончательный диагноз кори, краснухи и эпидемического паротита устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемиологической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.
Клинические симптомы • Инкубационный период 6-18 дней , колебания (3-4 недели) • В клинической картине различают три периода: катаральный период; период сыпи; период пигментации • Заболевание начинается остро, поднимается температура тела до 38 – 39 градусов. У б-го появляется головная боль, насморк, светобоязнь, явления конъюнктивита, вялость, раздражительность, сильный, сухой и навязчивый кашель, осиплость голоса. • Через 1-2 дня от начала заболевания на слизистой щёк появляются небольшие сероватые пятнышки-пятна Бельского-Филатова-Коплика,и бледно-розовые высыпания на твёрдом и мягком нёбе.
Клинические симптомы • На 4-5 день заболевания появляется сыпь. Для коревой сыпи характерна этапность появления. Сыпь пятнистая, разных размеров, склонна к слиянию. • В начале сыпь появляется • на лице, шее и верхней части груди. • Характерно «коревое» лицо: • одутловатое с отёчными веками, покрытое сливной сыпью. • На 6 день заболевания сыпь распространяется на руки и туловище. На 7 день больной весь покрывается сыпью, но на лице сыпь уже начинает постепенно темнеть. • Во время этого заболевания могут развиться такие осложнения как стоматит, пневмония, менингит, энцефалит.
Митигированная корь развивается у лиц, получивших иммуноглобулин в инкубационном периоде или профилактику коревой вакциной. Она всегда протекает легко. Особенности митигированной кори: • длительный инкубационный период и корот-кий продромальный период с субфебрильной или нормальной температурой; • слабовыраженные симптомы ринита, ларин-гита, конъюнктивита, а энантема на слизистой рта может отсутствовать. • Этапность высыпания нарушена, элементы мельче, бледнее и не имеют тенденции к слиянию. Пигментация неяркая.
Особенности кори у взрослых. • Взрослые болеют корью потому, что не были своевременно иммунизированы или уже утратили иммунитет. • У взрослых корь протекает тяжело, с выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой. • Катаральные явления выражены слабее. • Сыпь на коже более обильная, часто носит геморрагический характер и может сливаться. Более выражено отрубевидное шелушение элементов сыпи. • Чаще развиваются осложнения болезни, особенно абсцедирующие пневмонии, гнойные плевриты, ларинготрахеобронхит пленчатый или язвенно-некротический (коревой круп), стоматиты (язвенно-пленчатые, некротические, гангренозные – нома), менингит (всегда серозный, заканчивается выздоровлением). Энцефалит и менингоэнцефалит протекают очень тяжело, длительно, с летальностью до 40%.
Осложнения • 1 .Бронхопневмония; • 2 .Миокардит ; • 3 .Ларингит; • 4 .Неврологические осложнения: Энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит
Коревой энцефалит. Симптомы: от продолжительной сонливости до глубокой комы, приводя к тяжелой инвалидности или смерти. на фоне коревого энцефалита возникла тетраплегия с гипертонусом разгибателей. Основное поражение при этом — демиелинизация, сопровождающаяся пролиферацией микроглии, — возможно, результат иммунных нарушений. Подострыйсклерозирующий панэнцефалит — редкое заболевание, развивающееся через несколько лет после перенесенной кори. Вирус персистирует в головном мозге и вызывает тяжелые повреждения ткани с пролиферацией микроглии и незначительной демиелинизацией. Болезнь неуклонно прогрессирует, приводя к смерти в течение 2 лет.
Коревой энцефалит: электроэнцефалограмма. у детей младшего возраста часто бывают судороги. В острой стадии на электроэнцефалограмме обнаруживаются преходящие повышения медленноволновойактивности .Такие изменения чаще встречаются у детей с фебрильнымиприпадками, не зависят от тяжести лихорадки и быстро исчезают в период выздоровления. Если коревой энцефалит развивается после выздоровления от кори, электроэнцефалографические изменения выражены сильнее и сохраняются дольше.
Корь на фоне иммунодефицита. • Лица с недостаточностью клеточного имму-нитета (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, получающие иммуносуп-рессивную терапию) составляют группу риска очень тяжелой и затяжной кори. • Сыпь у них обычно атипичная или отсутствует, нет фазности высыпания. • Часто развиваются тяжелые осложнения (коревая гигантоклеточная интерстициальная пневмония, прогрессирующий энцефалит, менингит или гепатит). • Летальные исходы отмечаются у 40-70% больных.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировка проводится с: • краснухой; • скарлатиной; • псевдотуберкулезом и кишечным иерсини-озом; • энтеровирусной экзантемой; • сывороточной болезнью; • аллергической лекарственной сыпью; • инфекционным мононуклеозом; • менингококкцемией; • инфекционной эритемой Розенберга.
Сыпь при вторичном сифилисе. Диагноз кори может быть ошибочно поставлен при вторичном сифилисе, когда пятнисто-папулезнаясыпь сочетается с лихорадкой и увеличением лимфоузлов В сомнительных случаях сифилис исключают с помощью серологиче-ских проб. Обильную пятнистую сыпь на ранней стадии менингококкового сепсиса также можно принять за проявление кори . Гиперпигментация. Сыпь исчезает в той же последовательности, что и появляется (сначала на лице, потом на туловище), оставляя на коже буроватую гиперпигментацию. Она бывает сплошной либо пятнистой и в отличие от исходной пятнисто-папулезной сыпи не исчезает при надавливании. Гиперпигментация сохраняется 7—10 дней, а затем бесследно исчезает. Полиморфная экссудативная эритема. Полиморфную экссудативную эритему, особенно когда она сочетается с конъюнктивитом и стоматитом, можно принять за корь. Отличия состоят в том, что при полиморфной экссудативной эритеме сыпь полиморфна, ее элементы имеют синюшный оттенок и просветление в центре и сохраняются гораздо дольше, чем при кори.
Вторичная бактериальная пневмония: рентгенограмма грудной клетки. при рентгенологическом исследовании иногда выявляют признаки вирусной пневмонии. С исчезновением сыпи температура снижается, воспалительный процесс в дыхательных путях стихает. В случае присоединения бактериальной инфекции ожидаемого снижения температуры не происходит. Симптомы поражения органов дыхания нарастают, а на рентгенограммах появляются очаговые тени, характер- ныедля бронхопневмонии. Лейкопению периода высыпаний сменяет нейтрофильный лейкоцитоз. Нома. У истощенных детей корь протекает тя- жело, нередко они умирают от развившихся на ее фоне гастроэнтерита и пневмонии. Еще одно осложнение кори нома (гангрена мягких тканей рта) — развивается при присоединении анаэробной инфекции.
Основные дифференциально-диагностические признаки легкой формы кори, краснухи
Клинические исследования. Гемограмма в период клинической мани-фестациинеосложненной кори: • лейкопения; • абсолютная нейтропения; • относительный лимфоцитоз; • возможна тромбоцитопения; • СОЭ в норме или незначительно ускорена. В общем анализе мочи, как отражение синдрома интоксикации: • лейкоцитурия; • небольшая протеинурия; • небольшая эритроцитурия.
Подтверждение диагноза. • В продромальном периоде и в первые дни сыпи в окрашенных мазках мокроты и носовой слизи обнаруживаются многоядерные гигантские клетки. • Исследование мазка секрета дыхательных путей с использованием меченных флюоре-сцеиноммоноклональных антител в РИФ. • РТГА, но необходимо использовать «парные сыворотки». Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 и более раз. • ИФА наиболее чувствительный метод. Иммуноглобулины «М» появляются на 2-е сутки сыпи, а «G» - на 10-е сутки.
Диагностика Для экспресс-диагностики кори могут быть реализованы два подхода: • классический, основанный на обнаружении вирусспецифических антител класса М, являющихся маркером текущей инфекции, • метод, позволяющий дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом, основанный на определении авидностивирусспецифических антител класса G • Преимуществом второго метода является возможность ретроспективной диагностики кори, так как низкоавидные антитела сохраняются в течение более длительного срока по сравнению с вирусспецифическими антителами класса М. • Современные отечественные и зарубежные тест-системы для выявления антител класса М или антител к вирусу кори с целью оценки авидности позволяют, в отличие от ранее существующих методов, расшифровать этиологию заболевания в течение 3-х часов после поступления материала в лабораторию при исследовании одного образца сыворотки, полученной в ранние сроки инфекции. Совершенствование методов серодиагностики кори продолжается. Очевидно, что элиминация кори в нашей стране будет зависеть как от результатов совершенствования методов лабораторной диагностики, так и благодаря разработке новых методов (ПЦР-диагностика)
Требования к сбору, хранению и транспортировке материала длявирусологических и серологических исследований • Мазки из зева и носа обычными сухими стерильными тампонами(не позже 5 дней от момента заболевания). Оба тампона помещают в одну пробирку. В день взятия материал доставляется в лабораторию, либо подвергается замораживанию при t - 20 С. • Для диагностического исследования необходимо две пробы крови больного (по 1 мл). 1 проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, 2 проба - через 2-3 недели после первой • первая проба крови берется не позже третьего дня с момента высыпания, а вторая - не ранее чем через 14 дней • При позднем взятии первой пробы крови отчетливого нарастания титров специфических антител не обнаруживается. В этих случаях следует провести дополнительное исследование первой сыворотки крови на наличие специфических IgM-антител.
Принципы профилактики • Всем детям, которые не были привиты, но были в контакте с больным ребёнком, срочно делается вакцина. • Контактным которые не болели или не были привиты делается прививка, но не позднее чем через 72 часа после контакта, если времени прошло больше, вводиться иммуноглобулин. • У лиц, получивших вакцину против кори, краснухи и эпидемического паротита, вырабатывается противовирусный иммунитет, который защищает от заболевания корью и краснухой более 95-97%, а от эпидемического паротита - более чем 80% привитых; предотвращает развитие тяжелых форм заболевания и осложнений.
IV.Выявление больных корью, краснухой и эпидемическим паротитом • 4.2. Выявление больных корью, краснухой или эпидемическим паротитом, а также лиц с подозрением на эти инфекции должно осуществляться при: • - обращении населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения; • - оказании медицинской помощи на дому; • - прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу; • - медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными корью, краснухой или эпидемическим паротитом; • - приеме у частно практикующих врачей.
4.3. При постановке диагноза следует использовать следующие результаты лабораторных исследований, подтверждающие клинический диагноз случая кори, краснухи или эпидемического паротита: 4.3.1.статистически значимое увеличение уровня (титра) специфических антител во второй сыворотке крови (по сравнению с первой) при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови больного (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая - в день постановки первого диагноза, вторая - через 2-3 недели); 4.3.2. выявление в стандартных серологических тестах антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М (Ig М).
4.4. При наблюдении за больными корью, краснухой или эпидемическим паротитом соблюдается четкая преемственность на всех этапах. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, врачи-отоларингологи и цеховые врачипередают активные вызовы на больных, подозрительных на корь, краснуху или эпидемический паротит врачам-педиатрам и терапевтам. 4.5. Противоэпидемические мероприятия необходимо начинать сразу же после выявления больного, "подозрительного" на корь, краснуху или эпидемический паротит.
Правила проведения активного надзора за корью в условиях спорадической заболеваемости 4. Из очагов «краснухи?», «скарлатины?» и других заболеваний, клиническим проявлением которых является лихорадка и пятнисто-папулезная сыпь, обследовать только первые два-три случая. 5. Обследование больных осуществлять в сроки, предусмотренные приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 117 «О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году»: взятие крови у больных корью и подозрительных на это заболевание проводится не ранее 4-5 дня с момента появления сыпи, организуется лечебно-профилактическим учреждением, где выявлен больной. При госпитализации больного забор крови осуществляется в стационаре. При изоляции больного на дому забор крови осуществляется в домашних условиях.
Лечение. • Больных лечат на дому. Во время лихора-дочного периода соблюдается постельный режим. Проводится симптоматическая тера-пия, уход за полостью рта и глазами. • Рибавирин в сут. дозе 1,0-1,2 гр. показан ослабленным больным. • Противокоревой иммуноглобулин не обладает лечебным действием. • Госпитализация по клиническим (осложнен-ная корь) и эпидемиологическим показаниям (из закрытых коллективов, гостиниц).
Профилактика. • Больного изолируют с 7 дня от начала кли-нических проявлений. • Контактные подлежат разобщению на 17 дней (21 день, если они получили профилактику иммуноглобулином). • В помещении, где находится больной, про-водят влажную уборку и проветривание. Текущая и заключительная дезинфекция не проводятся. • При контакте с больным корью восприим-чивым детям и взрослым в/м вводят нор-мальный человеческий (противокоревой) иммуноглобулин из расчета 0, 25 мл/кг, но не более 15 мл.
Профилактические прививки. • В 12 месяцев – вакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита. • В 6 лет – ревакцинация против кори, крас-нухи и эпидемического паротита. • В 13 лет – вакцинация против краснухи (только девочки). • Вакцинацию проводят не ранее 6-12 мес. после введения противокоревого иммуно-глобулина. • Применяется тривакцина «Приорикс». • Вакцину можно применнять и контактным в первые 72 часа после контакта.
Краснуха- острая контагиозная вирусная экзантема вызываемая Rubivirus, который содержит односпиральную РНК. • Заболевание относится к «детским» инфек-циям, но у взрослых протекает тяжелее. • Путь передачи – воздушно-капельный. • Восприимчивость женщин старше 18 лет достигает 6%. Краснухой заболевает 0,1-0,2% беременных. • Человек болеет краснухой однократно. Эффективность вакцинации составляет около 90%. • Инкубационный период составляет 14-21 день. Виремия развивается уже с середины инкубационного периода.
Краснуха • Инкубационный период – от 11 до 24 дней. • Продромальный – 1 – 3 дня или отсутствует. Умеренный катаральный синдром. Умеренная интоксикация. Повышение t˚ до субфебрильных или фебрильных цифр. • Период высыпаний. Сыпь на 1 - 3 день, бледно-розовая, круглая, не склонная к слиянию, размером до 4 мм; через 1 -–3 дня исчезает бесследно, не оставляет пигментации и шелушения. Генерализованный лимфаденит, особенно задне-шейный и затылочный, сохраняется до 3 недель и дольше.
Краснуха у взрослых • Протекает тяжелее и длительнее, более выражены симптомы интоксикации, чаще миалгии и артралгии, боли в правом подреберье, гепатоспленомегалия. • Сыпь у взрослых может быть пятнисто-папулезной с отдельными петехиальными и сливными элементами. • Параллельно с экзантемой можно обнаружить энантему Форсгеймера (мелкие бледно-розовые пятна на мягком небе и др. слизистых полости рта). • У взрослых сильнее выражены гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (до 20 %), высокое содержание плазматических клеток (до 10–20), повышение СОЭ. • В виде осложнений у взрослых развиваются артропатии и артриты, которые через 1–3 недели заканчиваются выздоровлением. • У мужчин чаще (30 %) и тяжелее протекают серозные ме-нингиты и энцефалит (до 3–4 недель с летальностью до 30 %).
