霍奇金淋巴瘤病理诊断的新观点

霍奇金淋巴瘤病理诊断的新观点 李甘地四川大学华西医院病理科成都610041

目的 • 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL，原称霍奇金病Hodgkin disease，HD）的组织学和临床特点已为病理学家和肿瘤学家熟知。 • 近来研究对于其免疫表型、分子遗传学特点、组织发生和发病机制的研究大大的加深了人们对于HL的理解。 • 这些进展对HL的病理诊断和鉴别诊断提出了新的问题。本文根据国内外资料综述目前在HL诊断和鉴别诊断中的一些新进展和看法，供同道借鉴。

WHO2001年淋巴造血系统肿瘤分类指出 • HL是一种特殊的B细胞淋巴瘤，其特点为少数的肿瘤细胞—Reed-Sternberg细胞和Hodgkin细胞（H/R-S细胞）和多数的非肿瘤性炎细胞以及相关细胞构成复杂的图像； • HL由在发病机理、临床特点、免疫表型、分子遗传学以及于EB病毒的关系等方面均不同的两个大类组成：结节型淋巴细胞为主型和经典型；

WHO2001年淋巴造血系统肿瘤分类指出 • H/R-S细胞存在克隆性的免疫球蛋白基因重排，HL的发病与EB病毒潜伏感染引起的细胞凋亡调控的异常有关； • 现代的治疗手段已经可以将大多数HL病人治愈。

WHO关霍奇金淋巴瘤的分类（2001) • 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 +/- 弥漫性区域 • 经典的霍奇金淋巴瘤结节硬化型（I级和II级）混合细胞型经典霍奇金氏淋巴瘤，富于淋巴细胞淋巴细胞减少型 • 霍奇金淋巴瘤，不能分类

霍奇金淋巴瘤的分类Hodgkin's lymphoma (HL) • HL的组织学分型只能基于发病时的淋巴结活检进行，脾脏、骨髓和结外侵犯不能作为分型材料，治疗后的淋巴结活检或者其他组织材料也不能作为分型依据 • 事实上，化疗和放疗会造成淋巴细胞减少，引起淋巴结组织学改变

HL在我国的发病与存活 • 国内华西医院病理科曾在1999年按照新的WHO分类草案和原有的Rye分类对一组143例HL进行分型和随访。 • 男女之比为2.3：1。79%的病人发病年龄在30岁以下。90%病人的首发部位为颈部淋巴结。 • 按照新的WHO分类组织学分型：NS 55例（38.5%），MC 51例（35.7%），LR-CHL 17例（12.0%）, LD 8例（5.6%），LP 10例（7.0%）。 • 143例中99例有随访（70.7%）。WHO分型中以LR-CHL的五年存活率最高，达到56.6%，其次为NS 55.8%，MC 51.6%，LP 40.0%，LD 0%。

CLASSIC HL • 经典的HL约占所有HL的95% • 发病高峰为双峰，第一个在10-35岁，第二个出现在60岁以上 • 起源于外周B细胞的占98%，起源于外周T细胞的占2%

Clinical findings • CHL 一般表现为一侧颈部淋巴结肿大 • 结外累及极其少见 • 约50%病人为Stage I or II • 纵隔肿块常见于NS-CHL • 系统性症状——发热、夜汗、体重减少——出现于约25%病人

Clinical findings • 近来的研究表明，与先前的认为相反，组织学分型已经不再成为决定预后的主要因素 • 如果放弃治疗，CHL将呈中等程度的侵袭行性发展过程 • 在进行正规治疗的情况下，70–80%的病人可长期存活

Clinical findings-treatment • 在疾病的早期（I期和II期），广野照射（extendedfield irradiation）是采用数十年的标准治疗方法，病人可获得极好的治愈率 • 但是，近年来由于广野照射的长期副作用，尤其是继发第二个实体性肿瘤的几率过高，使得大多数研究组放弃了这一方法 • 现在的标准治疗是受累区域的照射加上轻度化疗以控制复发

Clinical findings-treatment • 中期病人则采用受累部分的照射和中等强度的化疗 • 晚期病人，传统的8个疗程的联合化疗加对于巨大瘤块和受累淋巴结的照射，但是仅有50-60%的病人治愈 • 近来的做法是首次化疗采用强化方案，如BEACOPP，可明显改善预后 • 对于复发的CHL病人，近来报告大剂量化疗可改善无复发存活

Morphological findingsCHL的形态学改变

霍奇金病的病理诊断的困难 • 肿瘤性成分只占所有细胞总数的0.03%-3% • 炎性，肉芽肿性背景，可伴有或不伴有纤维化 • 各种成分的组合形成“万花筒”（kaleidoscope)样 • 霍奇金病各种亚型，不同亚型在各个阶段的形态改变-谱系 • 鉴别诊断的种类繁多，如间变性大细胞淋巴瘤，鼻咽癌，病毒感染，肉芽肿性炎症等

R-S细胞及其变种 • 霍奇金病可以看成是由肿瘤性的细胞成分──R-S细胞和反应性的细胞和间质成分组成的。 • 典型的R-S细胞（诊断性R-S细胞）是一种直径20至50m或更大的大细胞。具有丰富的稍嗜酸性或嗜碱性的，呈均质性或颗粒性胞浆，缺乏高尔基区的浅染区。细胞核呈双叶或多叶以致细胞看起来像双核或多核细胞。对于诊断性的R-S细胞的最低要求是：有双叶核，至少其中一叶核含有明显的嗜酸性的核仁。

单核R-S细胞或者Hodgkin细胞——Hodgkin细胞的出现提示霍奇金病的可能。但只有Hodgkin细胞的存在不能诊断为霍奇金病。单核R-S细胞或者Hodgkin细胞——Hodgkin细胞的出现提示霍奇金病的可能。但只有Hodgkin细胞的存在不能诊断为霍奇金病。多形性R-S细胞——细胞巨大，有明显的多形性和富于染色质的核，类似于间变性癌或多形性肉瘤的改变。 “干尸”细胞——凋亡的R-S细胞或Hodgkin细胞。陷窝细胞——见于结节硬化型和混合细胞型。

Phenotypic findings免疫学标记 • CD30 • CD30单克隆抗体识别分子量为120kDa的糖蛋白，存在于激活后的淋巴样细胞，为细胞内，跨膜和细胞外三个部分构成，为TNF受体超家族成员之一 • 编码CD30的基因定位于染色体1q36 • CD30配体（CD30L）与TNF分子结构相似 • CD30分子的细胞外部分可被金属蛋白酶裂解，因此可以被测量出来 • CD30表面分子测定值看来与肿瘤的大小和扩散有关，可能成为新的独立于年龄、种族、症状等的预后因素

Phenotypic findings-CD30 • CD30阳性表达可分为 • 膜 • 胞浆内Golgi区点状 • 弥漫性 • 前两种阳性模式见于淋巴造血肿瘤，包括HL、ALCL和某些大细胞淋巴瘤，但embryonic carcinoma也可出现 • 弥漫性阳性见于非淋巴肿瘤，如胰腺癌、鼻咽癌、未分化癌、恶性黑色素瘤等 • 因此，对于CD30阳性的病变，应当使用多种标记，如CK、黑色素瘤相关抗体、CEA和胎盘碱性磷酸酶等

Phenotypic findings-CD30 • CHL中98%以上病例中的R-S细胞表达CD30，但强度不一 • 抗原修复技术可以很好地修复福尔马林固定组织中的抗原，CD30染色效果良好

Phenotypic findings-CD15 • CD15 是另一个有用的H&RS细胞标记 • CD15 阳性率在CHL约为80% • CD15阳性也见于粒细胞、极少数B细胞和T细胞淋巴瘤和某些非淋巴肿瘤

Phenotypic findings-others • H&RS cells CD45- EMA- BSPA+ CD20+ 60-70% of CHL(EBV+) CD79a+ much less common T-cell markers+ few cases bcl-6 expression usually + PAX5 & MUM1 usually + BOB.1&Oct2 usually - • Single cell PCR TCR gene rearrangement only 3 cases clonal Ig gene rearrangements mostCHL

免疫表型的预后价值：Prognostic values of phenotypes in CHL • 1751例CHL的回顾性分析材料表明： • 在以下标记的比较中，CD30 expression, CD15positivity, CD20 staining, age, sex, histotype, stage, B cellsymptoms, haemoglobin concentrations, and the erythrocyte sedimentationrate • CD15阴性病人复发率较高(p = 0.0022) , 以及较低的存活率 (p = 0.0035) • CD20 阳性病人也存在同样情况 • Bcl-2, p53, p21和PCNA表达与对于化疗的抵抗性和复发有关 • 一般说来，肿瘤中的H&RS细胞表达的标记多或者过度表达某一种标记提示对于治疗反应不佳和/或较短的存活

NODULAR SCLEROSIS • NS-CHL在欧洲和美国是最常见的CHL亚型，占所有CHL的75–80% • 在亚洲和中国占35%左右 • 三大组织学特点为sclerosis, lacular cells, and nodular pattern（Lukes et al in 1966） • Fischer (1982) • Nodular pattern and sclerosis • Lacular cells • Classic H/R-S cells

NS-CHL: cellular phase • 在所谓的细胞期，可见明显的结节形成倾向，但胶原纤维的沉积不明显，在以小淋巴细胞为主的背景上，可见清楚的陷窝细胞分布于结节内或者残余滤泡周围 • 背景的小淋巴细胞与套细胞表型相似（CD20+,CD79+, CD5+, IgM+, IgD+, CD3-） • 现在认为证实由于瘤细胞分泌的细胞因子进行性地使得T细胞，组织细胞，浆细胞和嗜酸性粒细胞聚集，并形成结节以取代原有的滤泡 • 结节内还可见到CD21+的滤泡树突状细胞（FDC），有报告FDC提示较好的预后

NS-CHL: syncytial • 镜下特点为成片的瘤细胞浸润，其中部分呈陷窝细胞样改变，中心可有坏死。 • 可能被误诊为: • 大细胞NHL（ALCL或DLBCL）、转移性黑色素瘤、转移癌或者肉瘤、胸腺癌或生殖细胞肿瘤。 • 因此在鉴别诊断中，需要正确运用抗体。 • 合体细胞的免疫表型为：CD3-，CD15+，CD20-/+，CD30+，CD45-，CD79a-，CK-，PLAP-，S-100-，HMB 45-，EMA-，ALK-。

Histological grading of NS-HL • 英国淋巴瘤观察组（BNLI）一再提出应当对NS分级：I级和II级。II级占所有NSHL的15%~25%，更为侵袭性。 • 但是这一结果并未得到所有研究报告的证实。 • WHO分类中将BNLI分级体系保留，试图在更大的系列中证实其价值。

Histological grading of NS-HL • BNLI分级系统基于结节中的细胞丰富程度，硬化的程度和瘤细胞的数量和非典型性。II级的病例应当具有以下三种改变之一： • 多于25%的结节内有多型性或网状细胞性的瘤细胞； • 多于80%的结节出现纤维化或者纤维组织细胞性成分； • 多于25%的结节内出现多量的大而怪异或间变性瘤细胞，并且小淋巴样成分不减少。 • 但Harris等指出，是否对于NS进行分级，还需要更多的资料来证实。

Mixed cellularity • MC原本为Lukes等用来描述形态上介于淋巴细胞为主型和淋巴细胞减少型之间组织学亚型，后来Lukes又将所有的不能分类的HL均列入此型中，因而有了“字纸篓”的称号。WHO新分类认为MCHL是真正的一种亚型，并列出单独的“不能分类”，因此现在的MC的范围较以往的小。 • MC约占所有HL的15%~25%。国内报告占35.7%。

Mixed cellularity-histology • 组织学改变的特点为 • 淋巴结的副皮质区弥漫性累及，被膜通常不受累，坏死罕见。 • 累及区域中可见散在的经典的H/R-S细胞分布在弥漫性或模糊的结节性的炎性背景中，无结节性的硬化和纤维化。 • 反应性成分，如浆细胞、上皮样组织细胞、嗜酸性粒细胞等明显可见。 • 背景的小T淋巴细胞（CD3+CD57-）常围绕H/R-S细胞形成“玫瑰花环”。 • H/R-S细胞容易见到，有的视野可达到10个以上。“木乃伊”细胞可见，而无“爆米花”细胞和陷窝细胞。

Lymphocyte rich classic Hodgkin's lymphoma • 此亚型实际上是Lennert早就提出的富于淋巴细胞的混合细胞型。 • 组织学改变为在富于淋巴细胞的背景上出现嗜酸性粒细胞、硬化、典型的H/R-S细胞并且有CD30和CD15的表达。 • 在1994年的REAL分类中将其称为富于淋巴细胞的经典型HL。 • 经过1994和1995年由欧洲血液病理学会和欧洲淋巴瘤组织的两次工作会议，一致接受了富于淋巴细胞的经典型HL的存在，并且将其分为两个变种，即结节型和弥漫型。

Morphology of LR-CHL • 形态学上，绝大多数的LR-CHL病例为 • 结节性生长方式，散布有组织细胞（上皮样细胞），缺乏嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，这些改变在低倍镜下极其类似于LP-HL。 • 部分肿瘤性细胞也可以出现“爆米花”细胞样的改变，但是，仍然有许多肿瘤性细胞表现出典型的H/R-S细胞的特点。而且结节的外围常可见小的生发中心，有时有灶性的硬化。

Phenotypic analysis of LR-CHL • 免疫表型分析显示 • 瘤细胞通常为CD30和CD15阳性。 • CD20和CD79a的阳性率分别为32.5%和8.7%，远远低于LP-HL。 • 瘤细胞缺乏J链， • EMA的表达仅出现在少数病例，为弱阳性。 • 约50%的病例的H/R-S细胞为EBV阳性。 • 反应性成份由多量的表达IgD和IgM套细胞， • 数量不等的CD3+CD57-T细胞组成。后者常围绕H/R-S细胞形成玫瑰花环。 • CD21染色显示的滤泡树突状细胞组成松散的边界不清的网状

Clinical characteristics • LR-CHL约占所有HL的6%左右。国内占12%。 • 根据德国霍奇金淋巴瘤研究组和国际淋巴细胞为主型霍奇金病项目的资料，此种亚型的HL病人与NS-CHL和MC-CHL的病人有所不同： • 年龄通常大于50岁， • 病人中I-II期和膈上受累的较多， • 少有出现巨大包快，体质性症状， • 纵隔或结外受累。复发的可能性也高于其他的CHL亚型。 • 因此，LR-CHL的临床过程更加类似于LP-CHL。

Lymphocyte depletion • 非常罕见，大约只占所有HL的1%。国内占5.6%。 • 中位发病年龄为37岁，75%为男性。 • 常伴有HIV感染，在发展中国家更为多见。 • 累及位置为腹腔器官、腹膜后淋巴结和骨髓，浅淋巴结累及相对少见。 • 发病时70%为IV期，B症状可达80%。 • 临床过程与预后是各型HL中最差的。

Lymphocyte depletion • 正如其命名指出的，镜下特点为淋巴样成分减少，可见绝对或者相对丰富的H/R-S细胞，以及不同程度的纤维化。LD可分为弥漫纤维化型和网状细胞型/肉瘤型两个变种。

Fibrotic variant of LD-CHL • 弥漫纤维化型 • 弥漫纤维化造成淋巴结正常结构的完全破坏，可能剩余部分被膜。特点为： • 细胞密度地，缺乏小淋巴细胞。 • 弥漫的在偏光显微镜下无双折光的网状纤维增多，网状纤维可包绕肿瘤性细胞，在淋巴窦周围有无定型的前胶原沉积。 • H/R-S细胞的数量不一，且形态可变异。在低倍镜下，有时看起来类似于HIV淋巴结病的晚期改变，要注意鉴别。

Reticular or sarcomatous variant • 网状细胞型/肉瘤型 • 特点为大量的H/R-S细胞，其中有“木乃伊”细胞。有时可见多形性H/R-S细胞明显增多，形成类似肉瘤样的图像。 • 与间变性的大细胞淋巴瘤难以区别。 • 淋巴结的受累为弥漫性。小淋巴细胞、组织细胞和粒细胞缺乏。常有灶性坏死。 • 如果有结节形成，则应诊断为结节硬化型II级。

对于淋巴细胞减少型霍奇金病的再评价： 现在国外LD-CHL的诊断越来越少。对于过去诊断为LD-CHL的病例的再评价显示大多数病例被再分类为： • NS-CHLII级 • 大细胞淋巴瘤，通常是大细胞间变性，周围T细胞性和富于T细胞的大B细胞淋巴瘤 • 真正的LD-CHL病例极为少见（小于5%），国内以往诊断的LD-CHL多数是混合细胞型

霍奇金病各组织学亚型在病程中的转变： • 结节硬化型霍奇金病不转变为其他亚型，而是按照细胞期结节形成融合纤维化发展。 • 混合细胞型可以转为所谓的淋巴细胞减少型。在接受放射治疗而未接受化学治疗的在照射区外有复发的病人，复发病灶一般维持原有的组织学分型。 • 另外要注意的是霍奇金病的病人，可自发地或由于治疗发生非霍奇金淋巴瘤和白血病。

霍奇金病各组织学亚型在病程中的转变： • HL的组织学分型应用治疗前的活检材料。放射和化学治疗可以引起灶性坏死、纤维化和显著的核畸形变，治疗后的活检材料无法进行正确的病理学分型。 • 各亚型的命名与相应的镜下改变之间的关系不是平行的。如一例淋巴细胞为主型或混合细胞型的病例，如有纤维组织束出现，可能被诊断为结节硬化型；淋巴细胞减少型中，淋巴细胞的数量越多，就越容易误为混合细胞型。

Lymphocyte predominant(LP-HL)淋巴细胞为主型 • 约占所有HL的4%~5%，国内报告为7%。 • 在欧洲被称为“结节型副肉芽肿”（nodular paragranuloma）。 • 这一型的HL与经典的HL的唯一相同之处在于组织学上均可见散在的少数大细胞位于丰富的淋巴细胞背景中。 • 在其它方面，如细胞形态、免疫表型、分子生物学改变和临床行为上两者均完全不同。 • 这也是为什么在新的WHO分类中将两者分开的理由。

Clinical findings临床表现 • LP-HL的临床表现更加类似于“惰性”的B细胞淋巴瘤而不同于CHL。 • 患者年龄分布为单峰，峰值在31~40岁，而CHL则为双峰，峰值分别在21~30和61~70岁。 • 病变通常累及单个的颈部、腋下或腹股沟淋巴结而不是成组的淋巴结。与CHL不同的是病变长期局限在淋巴结，骨髓和胸腺的累及极其少见。 • 病程极其惰性，对于治疗的反应好，可以长期的无瘤存活，到晚期的复发率高。

Clinical findings • LP-HL可以转化成弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），但即使转化，其预后也较原发性的DLBCL好得多。 • 总之，LP-HL的预后极好，目前已有特殊的治疗方案开始应用。 • 问题在于病变仅仅局限于单个淋巴结的病人是否需要进一步的治疗。 • These clinical findings alone justify a clear cut distinction between LP-HL and CHL, a concept that is supported by morphological and phenotypic data.

Morphological findings 形态学改变 • 绝大多数的LP-HL的生长方式为结节型，或者至少部分为结节型。全部为弥漫型的病例极其少见。 • 在典型病例，模糊的结节内可见到散在的上皮样细胞，其间的单个分布的肿瘤性的细胞称为L&H型R-S细胞或“爆米花”细胞(Popcorn cells) 。 • “爆米花”细胞大小类似免疫母细胞或者更大，常为单核，部分为多叶（核有皱或分叶状）。染色质呈泡状，核膜薄，核仁常为多个，嗜碱性，较典型的R-S细胞的核仁小。环形的胞浆少，嗜碱性。偶尔可见有的瘤细胞呈现R-S细胞或者陷窝细胞样改变和少量的纤维化。

Morphological findings • 免疫组织化学染色对鉴别LP-HL、LR-CHL和NS-CHL，以及富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤极其重要。 • LP-HL的背景成分为小淋巴细胞，个别浆细胞和上皮样细胞，类似于富于组织细胞的弥漫性大B细胞淋巴瘤 • 缺乏嗜酸性粒细胞。偶尔可见在病灶旁有进行性转化的生发中心（PTGC）。

Phenotypic findings of LPHL免疫表型 • “爆米花”细胞与典型的H/R-S细胞具有完全不同的免疫表型： • CD45+，CD19+，CD20+，CD22+，CD79a+，J chain+/-，EMA+/-，CD30-和CD15-。单轻链表达。 • 近年新发现的转录因子Oct 2和其协同因子BOB.1在“爆米花”细胞均为强阳性，CHL的H/R-S细胞均为阴性。 • Oct2是一种转录因子，可激活免疫球蛋白基因的promoter而调节免疫球蛋白的合成。

The derivation of the tumour from germinal centers • 关于“爆米花”细胞的起源，来自生发中心的说法有较为强烈的支持证据： • 瘤细胞表达bcl-6基因产物、CD40和CD86； • 瘤细胞为CD4+/CD57+T细胞形成的花环围绕，与正常的生发中心及PTGC中的现象相似； • 结节内存在着CD21+/CD35+的滤泡树突状细胞网也与正常生发中心相似

The derivation of the tumour from germinal centres • 分子遗传学研究发现： • 单个细胞PCR分析证实“爆米花”细胞来源于生发中心B细胞，存在单克隆性Ig基因重排，即单克隆性增生。 • 发现在半数以上的病例Ig基因的可变区存在高比例的体细胞突变，提示肿瘤细胞和其前体细胞出现功能性的抗原受体基因表达。这一点也不见于CHL病例。

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