Evaluation des DM innovants à l’hôpital : critères appréciant l’intérêt thérapeutique hospitalier

1. Evaluation des DM innovants à l’hôpital : critères appréciant l’intérêt thérapeutique hospitalier Agnès Brouard Département Gestion, Information, Evaluation et Achats Pharmaceutiques (GIEAP) AGEPS AP-HP DU DM 15 mars 2007

2. Introduction : le marché des DM = 18% marché Europe = 5% marché Monde • ● Consommables ou Implantables • ● Equipement lourds • ● Instrumentation biomédicale • ● Appareils et réactifs de biologie,de biochimie, d ’histologie, … 1Million références 8Mrd€ CA 2002 FRANCE AP-HP Hop. Publics 2 à 3 Mrd CA 70.000 références 0.2Mdr€ CA DU DM 15 mars 2007

3. Bases réglementaires sur le DM • La mise sur le marché : une réglementation récente • Le marquage CE ( Directives Européennes DE 90/385 , DE 93/42 , DE 98/97 )  autorisation de mise sur le marché après démonstration préalable d’une évaluation de la sécurité performances - risques minimaux pour le patient (organisme notifié) • Evaluation du service attendu : efficacité /tolérance  prise en charge (Haute Autorité en santé- CEPP) • La matériovigilance : détection des failles de conception et fabrication et anomalies de fonctionnement ou vieillissement (Commission nationale de MV) DU DM 15 mars 2007

4. L’évaluation et l’achat à l’hôpital CHOIX / SELECTION • Limiter les stocks et les références à l’hôpital • Missions des COMEDIMS • Définition de la liste des produits dont l’usage est recommandé, recommandations de prescription et de bon usage, lutte contre la iatrogénie) • Participation à la définition du contrat de bon usage (T2A) : respect des référentiels ( encadrement des spécialités et DMcoûteux hors GHS) • Le Code des marchés publics • Principes fondamentaux : concurrence, transparence, égalité de traitement des fournisseurs (AO est la règle > 210.000€) • Contraintes administratives : marché = contrat = engagement sur un montant minimum (importance de l’évaluation des besoins quantitatifs et qualitatifs), délais. QUALITE / SECURITE DU DM 15 mars 2007

5. Evaluation : de l’animal à l’homme DU DM 15 mars 2007

6. La COMEDIMS (Décret 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur, modifié en 2002, 2004) • Composition • Quota membres : 20, ½ CME, pharmaciens < médecins mais > 1/3 médecins • composée en plus de : • Représentant du CLIN • Correspondant local de matériovigilance • Correspondant centre de pharmacovigilance • Préparateur en pharmacie • Directeurs ou collaborateurs de son choix • Elections des membres pour 4 ans renouvelable • Réunion au moins trois fois par an • Rapport d’activité annuel DU DM 15 mars 2007

7. Ordonnance 2005-406 du 2 mai 2005 • « Art. L. 6144-1. Création d’une CME dans chaque établissement de soins • « II. - La CME comporte au moins une sous-commission spécialisée, en vue de participer par ses avis à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne :« 1° Le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire des produits de santé • « 2° La lutte contre les infections nosocomiales • « 3° La définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l'organisation de la lutte contre les affections iatrogènes • « 4° La prise en charge de la douleur • « Cette sous-commission ou ces sous-commissions spécialisées comportent, outre des membres désignés par la commission médicale d'établissement, les professionnels médicaux ou non médicaux dont l'expertise est nécessaire à l'exercice de ces missions. » DU DM 15 mars 2007

8. L’évaluation par le CODIMS • Objectifs : • Définition de la liste de DMS dont l’utilisation est recommandée (en vue de leur mise en marché) : • Avis favorable achat sans concurrence • Avis pour mise en concurrence (lots et critères de choix) • Avis défavorable • Recommandations de bon usage : Référentiel et niveaux d’indications (T2A) • Indications reconnues , pertinentes ou non reconnues conditionnant le remboursement ou non DU DM 15 mars 2007

9. L’évaluation par le CODIMS • Expertise interne : • « dossier type » de DM innovant • Fiche d’informations techniques (renseignements administratifs, informations techniques sur le dispositif, indication(s) revendiquée(s), rapports et tirés à part d’essais cliniques, stérilisation, conservation, stockage, sécurité technique et microbiologique, conseils d’utilisation, marquage CE • Dossier d’études cliniques, avis CEPP (HAS) sur le service médical attendu et son amélioration, recul d’utilisation, matériovigilance… DU DM 15 mars 2007

10. Evaluation clinique (Exigences essentielles Dir.93/42 CEE 14 juin 1993- Annexe X) • En règle générale, la confirmation du respect des exigences confirmant les caractéristiques et performances visées à l’Annexe I points 1 et 3 dans des conditions normales d’utilisation d’un dispositif ainsi que l’évaluation des effets secondaires indésirables, doivent être fondées sur des données cliniques, en particulier en ce qui concerne les DI et les DM de classe III. L’adéquation des données cliniques se base, en tenant compte le cas échéant des normes harmonisées pertinentes sur : • Soit un recueil de la littérature scientifique pertinente actuellement disponible au sujet de l’utilisation prévue du dispositif et des techniques qu’il met en œuvre, ainsi que le cas échéant, un rapport écrit contenant une évaluation critique de ce recueil • Soit les résultats de toutes les investigations cliniques réalisées y compris celles effectuées conformément au point 2 . DU DM 15 mars 2007

11. Evaluation clinique (Exigences essentielles Dir.93/42 CEE 14 juin 1993- Annexe I) • Point 1 : Conception et fabrication telle que utilisation ne compromette pas état clinique et sécurité des patients • Point 2 : analyse de risque, mesures de protection et information des utilisateurs • Point 3 : performances conformes aux informations DU DM 15 mars 2007

12. Article 15 : « Possibilité pour le fabricant d’entamer des Investigations cliniques … » DM classe III, les DMI et invasifs long terme classe IIa ou IIb : 60jours après info des autorités compétentes Autres : immédtt après notification Annexe X : Evaluation clinique Normes EN ISO 14155-1&2 Annexe I : exigences essent. Documentation / conception –performance-risques Contexte réglementaire européenDirective 93/42/CEE DU DM 15 mars 2007

13. Projet de révision de la directive CE 93/42 • Soumis aux commentaires du public en 2005-2006 • Recours aux investigations cliniques beaucoup plus fréquents, notamment pour le DMI et DMI actifs. • Dossier bibliographique apportant les preuves d’équivalence des produits beaucoup plus précis (sécurité, performances, caractéristiques techniques….). DU DM 15 mars 2007

14. L’évaluation par le CODIMS • Niveau de preuve (adapté Sackett & Al) • Niveau 1 : Essais contrôlés randomisés avec résultats indiscutables (méthodologiquement) • Niveau 2 : Essais contrôlés non randomisés bien conduits • Niveau 3 : Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple) • Niveau 4 : Etude cas témoins (essais contrôlés présentant des biais) • Niveau 5 : Etudes rétrospectives et cas cliniques (série de malades). Toute étude fortement biaisée DU DM 15 mars 2007

15. L’évaluation par le CODIMS • Note d’intérêt thérapeutique hospitalier (informations similaires à celles demandées par la CEPP mais recentrées sur l’intérêt hospitalier ) : • caractérisation des populations, • intérêt thérapeutique hospitalier (performance, gravité de la pathologie ou du handicap), • produits de comparaison, • évaluation médico-économique. DU DM 15 mars 2007

16. L’évaluation par le CODIMS • Expertise externe : • Sollicitation d’experts demandeurs et non demandeurs (AP-HP ou hors AP-HP si besoin) • Réunion du CODIMS • Constitué de membres nommés : médecins, pharmaciens, représentants de l’administration, cadres de soins • Synthèse des avis d’experts • Discussion et conclusion DU DM 15 mars 2007

17. Les grandes lignes de l’expertise • Recherche de synthèse entre expertise interne (études cliniques), NITH, expertise externe (poids des avis respectifs) et avis de CODIMS • Recherche de cohérence entre les avis rendus lorsque situations similaires • Des DM implantables en grande majorité • Quelques exemples. DU DM 15 mars 2007

18. Conclusion DU DM 15 mars 2007

19. Conclusion DU DM 15 mars 2007

20. Conclusion : Missions d’évaluation obligatoires et complexes : spécificité du DM • Données littérature inexistantes ou lacunaires  Etudes cliniques niveau de preuve scientifique souvent faible • Pas exigences marquage CE pour les études cliniques évolutions indispensables de la réglementation (en cours) • Difficulté ECR et rôle des registres • Coût (Evolutivité des DM  application des résultats sur une durée de temps parfois éphémère  peu de rentabilité pour les firmes) • Méthodologie : choix comparateur (technique, DM ?) aveugle, n patients + tous les pré-requis habituels qualité méthodo EC • Même si elles existent, sont elles pertinentes ? • Importance de l’évaluation de l’ASR par la Haute autorité et agrément FDA • Note d’intérêt thérapeutique : place dans la stratégie thérapeutique et population cible • Les experts • rôle très important (mais déclaration des conflits d’intérêts) : Evaluation DM est « opérateur dépendant » • Intérêt du regroupement des problématiques par les collégiales DU DM 15 mars 2007