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Dr. Javier de Castro Carpeño S. Oncología Médica jcastro.hulp@salud.madrid

Efectividad del Tratamiento con AEE en la Anemia Secundaria a QT. Dr. Javier de Castro Carpeño S. Oncología Médica jcastro.hulp@salud.madrid.org. 23 de Octubre de 2008. Incremento Hb Reducción transfusiones Mejora Calidad de vida. Morbilidad Mortalidad.

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  1. Efectividad del Tratamiento con AEE en la Anemia Secundaria a QT Dr. Javier de Castro Carpeño S. Oncología Médica jcastro.hulp@salud.madrid.org 23 de Octubre de 2008

  2. Incremento Hb • Reducción transfusiones • Mejora Calidad de vida • Morbilidad • Mortalidad Efectividad del Tratamiento con AEE • Eficacia • Seguridad

  3. Seguridad Eficacia ASCO/ASH 2002 EORTC 2004 J Clin Oncol. 2002;20:4083 Eur J Cancer 2004;40:2201

  4. Eficacia Seguridad ODAC FDA 5/2007 EORTC 2007 ASCO 2008 EMEA 7/2008

  5. Controversias de empleo de los AEEs • Cuestiones de seguridad / Efectividad • Los AEEs han demostrado aumento de Hb reducen la incidencia transfusional mejora la calidad de vida • ¿Realmente es eficaz el uso de AEEs? • Niveles de Hb para el inicio de tratamiento • Niveles de HB objetivo • Perfil del paciente • Administración de hierro

  6. Objetivo del tratamiento de los AEEs - Bokemeyer et al. EJC 2007. Actualización disponible en http://services.choruscall.eu/links/eso070921.html - American Society of Clinical Oncology (ASCO) & American Society of Hematology (ASH) Rizzo JD, et al. JCO 2007

  7. AEEs aumentan la Hemoglobina Health Technology Assessment 2007

  8. Cambios en los niveles de HB Health Technology Assessment 2007

  9. AEEs reducen el requerimiento transfusional The difference in transfusion rates (darbepoetin alfa – placebo) showed a significant treatment effect when measured by either K-M or crude rates. Overall, darbepoetin alfa treatment, compared with placebo, led to lower rates (23% vs 43%, respectively) and decreased risk of transfusions: HR (95%CI) = 0.46 (0.39, 0.55). Ludwig, ECCO 2007.

  10. AEEs y Calidad de vida

  11. AEEs mejoran calidad de vida Initiation of epoetin alfa SC 40 000 IU once weekly 60 * Improving QoL (LASA, mm) Hb ≥10 to ≤12 g/dl (Early) 50 Hb <9 g/dl (Late) * 7.5 * Baseline 40 Final visit 7.0 Treatment-related improvement (%) 30 6.5 20 6.0 10 0 Days spent in bed Restricted activity days 5.5 Hb responders Hb non-responders De Castro et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006 Straus et al, Cancer 2006;107:1909–17

  12. Metaanálisis sobre la astenia Minton, J Natl Cancer Inst 2008;100: 1155

  13. Niveles de Hb para el inicio de los AEEs

  14. Hb objetivo

  15. Una reducción leve de la Hb es un factor de riesgo de anemia 2070 non-anaemic patients from the European Cancer Anaemia Survey (ECAS) 4.0 3.5 3.0 2.5 Adjusted odds ratio for developing anaemia 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Baseline Hb ≤12.9 g/dl females ≤13.4 g/dl males Other vs GI/colorectal Pt-based CT Female vs male Lung/GYNvs GI/colorectal cancer Barrett-Lee et al. Oncology 2006; 70: 3448

  16. Beneficio de la intervención precoz con eritropoyetina en la anemia leve ‡ • Incidencia de transfusion (RR 0.55; 5 estudios; p<0.0001) • Proporción de pacientes con Hb <10 g/dl (RR 0.44; 2 estudios; p<0.0001) ‡ Mild anaemia (Hb 10 g/dl at baseline) Lyman & Glaspy. Cancer 2006; 106: 223–233

  17. Proporción de respuestas a eritropoyetina según la Hb basal Savonije et al. The Oncologist 2006;11:206-216

  18. Evolución de los niveles de HB (Intervención precoz vs soporte) Savonije et al. The Oncologist 2006;11:206-216

  19. Beneficio en la calidad de vida tras una intervención precoz Improving QoL (LASA, mm) 65 Open-label study of epoetin 30 000 IU/week in patients with non-myeloid malignancy undergoing chemotherapy (n = 1575) 60 55 6.7 mm 50 3.7 mm 45 11 12 13 14 7 8 9 10 Hb level (g/dl) LASA, Linear Analogue Scale Assessment Crawford et al. Cancer 2002; 95: 888–895

  20. Los mayores aportes teóricos de O2 al tumor se consiguen con niveles Hb 10-12 -Concentraciones elevadas Hb pueden aumentar la hipoxia en lugar de reducirla Fyles, Radiother Oncol 2000;57:13.

  21. AEEs Problemas Cardiovasculares / Tromboembólicos (1) Bohlius, J. y cols. J Natl Cancer Inst 2006. (2) Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer Treatment AHRQ Technology Assessment 2006. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

  22. Riesgo de acontecimientos tromboembólicos en función de los valores diana de Hb Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer Treatment AHRQ Technology Assessment 2006. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

  23. Anemia Anemia Anemia No Anemia Grave Moderada Leve Tto. Transfusión Síntomas asociados ASCO/ASH EPO X EORTC / NCCN EPO X----X No síntomas Considerar EPO Niveles Hb 8 9 10 11 12 13 14 (g/dL)

  24. Anemia Anemia Anemia No Anemia Grave Moderada Leve Intervención precoz EPO X----X Prevención de la Anemia EPO Niveles Hb 8 9 10 11 12 13 14 (g/dL)

  25. Concepto de mantenimiento Estudio NeoPrevent: Respuesta Anaemia prevention 100 response: 91.8%‡ 90 Hb level maintained within ±1 g/dl of baseline 75 patients 80 (29.4%) 70 60 Patients without severe anaemia (%) Hb level increased by >1 g/dl from baseline 50 40 159 patients 30 (62.4%) 20 10 0 ‡n = 255 evaluable patients Hb response defined as Hb increase >1 g/dl De Castro et al. Cancer Chemother Pharmacol 2006;

  26. Práctica clínica Hb 13 12 11 10 9 8 EPO EORTC ASCO EPO

  27. Alta frecuencia de anemia en cáncer de pulmón y ginecológico 100 81.4% 77.0% 80 62.2% 60.8% 60 51.7% Patients with anaemia (%) 40 20 0 GYN Lung Breast GI/colorectal Head/neck Patients ever anaemic (Hb <12 g/dl) during the 6-month European Cancer Anaemia Survey (ECAS) GI, gastrointestinal; GYN, gynaecological Ludwig et al. Eur J Cancer 2004; 40: 2293–2306

  28. Riesgo de desarrollo de anemia 2070 non-anaemic patients from the European Cancer Anaemia Survey (ECAS) 4.0 3.5 3.0 2.5 Adjusted odds ratio for developing anaemia 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Baseline Hb ≤12.9 g/dl females ≤13.4 g/dl males Other vs GI/colorectal Pt-based CT Female vs male Lung/GYNvs GI/colorectal cancer Barrett-Lee et al. Oncology 2006; 70: 3448

  29. Cáncer de Mama Combined Analysis of Death in 7 Breast Cancer Studies (n = 2797 with 1400 ESA and 1397 Control) ESAs neutrally impacted survival (odds ratio = 1.15; 95% CI: 0.96 to 1.38) despite the heavy weighting (40%) of the BEST study Glaspy, ASH 2007. Abstract 3669

  30. Cáncer de Pulmón Combined analysis of death in 7 lung cancer studies (n=1818 with 927ESA & 891 control) ESAs neutrally impacted survival (odds ratio = 0.8; 95% CI: 0.7 to 1.1) despite the EPO-CAN-20 (Wright et al, 2007). In the CIA studies, ESA use appeared not to affect disease progression Glaspy, ASH 2007. Abstract 3669

  31. Administración de hierro

  32. Estudios de hierro

  33. Metabolismo del hierro Fleming, N Engl J Med 2005; 352:1741

  34. Indicaciones del hierro Déficit de Hierro en paciente oncológico Déficit absoluto de Hierro Déficit funcional de Hierro Pérdidas digestivas, ginecológicas Hemorragias Anemia de trastorno crónico del cáncer Requerimiento por producción (EPO) Administración de Hierro (IV / VO) Administración de Hierro IV

  35. Recomendaciones para el uso de AEE Corregir las causas de anemia distintas del cáncer* Niveles normales de Hb Sintomática Hb 9-11 g/dL Asintomática± Hb≤ 11,9 g/dL Hb < 9 g/dL Tratamiento profiláctico no recomendado Iniciar tratamiento con AEEs Considerar tratamiento con AEEs según factores individuales Evaluar la necesidad de transfusiones Tratar para nivel objetivo de Hb alrededor a 12 g/dL Individualizar el tratamiento para mantener el nivel objetivo de Hb con el mínimo tratamiento posible Bokemeyer C et al. Eur J Cancer 2007;43:258-270.

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