GEBELİK VE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

1. GEBELİK VE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ PROF.DR.İ.CÜNEYT EVRÜKE ÇUKUROVA ÜNİV. TIP FAKÜLTESİ KADIN HAST. VE DOĞUM ANABİLİM DALI PERİNATOLOJİ ÜNİTESİ ADANA

2. AMACIMIZ • Gebelikde Demir eksikliği anemisinin • Nedenleri • Klinik bulguları • Tanı yöntemleri • Ayırıcı tanı • Tedavisini tekrar gözden geçirmek.

3. Demir eksikliği anemisi bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünya nüfusunun yaklaşık % 30 kadarı anemiktir ve bunların büyük çoğunluğu demir eksikliği anemisidir. Bu nedenle demir eksikliği anemisi için risk altındaki kişilere (gebelik, bazı infantlar) proflaksi uygulanması gereklidir:

4. DEMİR • Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına sahip olmayan fakat biyolojik önem bakımından bu metalleri gölgede bırakan esansiyel bir elementtir.

5. Demir ne iş yapar? • DNA, RNA ve protein sentezi • Oksijen taşınması • Elektron transportu • Hücre solunumu • Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

6. Demir eksikliği anemisinin Halk sağlığı açısından önemi; • Sık görülmesi, • Önlenebilir bir sorun olması, • Prematür doğum, ana-çocuk hastalık ve ölüm risklerini arttırması • Enfeksiyonlara direnci azaltmasıdır.

7. Demirin Özellikleri İnsan vücudunda toplam 4 gram demir bulunmaktadır. Alınan demirin emilme oranını, • vücut depolarının doygunluk derecesi • kemik iliğinin aktivite hızı belirler. Demirin emilme işlemi iki ile dört saat sürer. İki değerlikli ferröz formu, üç değerlikli ferrik formuna göre daha iyi emilir. C vitamini üç değerlikli demiri, iki değerlikli demire çevirerek emilimin daha iyi olmasını sağlar. Emilen demir transferine bağlanarak karaciğer, kemik iliği ve dalağa taşınır. Vücudumuzdaki demirin %25’i ferritine bağlanarak hemosiderin halinde depolanır.

8. Demirin Görevleri • Hemoglobin yapısında yer alarak, oksijen taşınmasını sağlar, • Çizgili kas ve kalp kası yapısındaki myoglobinde yer alarak oksijen taşınmasını sağlar, • Katalaz ve peroksidaz gibi enzimlerin işlevlerinde ve enerji üretimi, protein metabolizmasında etkilidir, • Lenfosit yapımında gereklidir, • Karnitine olan etkisi ile yağ asitlerinin metabolizmasına etki eder.

9. Günlük demir alımı 1-2 mg Demir Ekonomisi Hamilelikte fetus Duodenum Mide Kalp kası Kemik iliği eritroblastları Dolaşımdaki eritrositler Fe2-TF Diğer kaslar Pankreas Eritrosit lizisi ve hemoglobinden demir salınımı Diğer dokular Karaciğer (Hepatositlerde birikim) Makrofajlar tarafından fagositoz

10. Demirden Zengin Yiyecekler Dalak, karaciğer, kırmızı et, yumurta, balık, yulaf, mercimek, pirinç, buğday kepeği, bira mayası, pekmez, ay çekirdeği, yeşil yapraklı çiğ sebzeler olmakla beraber Hayvansal gıdalardaki demirin (ferröz) emilimi diğerlerine oranla daha iyidir.

11. Barsaktan Demir Emilimini Arttıran Durumlar Büyüme dönemi, gebelik, emzirme, kanama gibi gereksinimin artması, Midedeki asit salgısı, C vitamini varlığı, Vücuttaki demirin azalması, Proteinden zengin gıdalar, Bakır, kobalt, mangan gibi elementlerin besinlerle alınması.

12. Barsaktan Demir Emilimini Azaltan Durumlar • Mide asit salgısının azalması, • Antiasit ilaç kullanımı, • Yiyecek ve içeceklerdeki fosfat, • Kalsiyum, • Hububatlardaki fitat, • Soya proteini, • Çay, kahve, • Barsak hareketlerinin hızlanması.

13. Dengeli Beslenmenin Önemi • Annenin yeterli ve dengeli beslenmesi • Bebeğin doğum ağırlığı, • Bebeğin beyin gelişimi ve sağlığı arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Optimum fetal büyüme, annenin besin öğelerini yeterli düzeylerde sağlaması ile mümkün olabilmektedir

14. Gebe ve Emziklilikte Ek Günlük Enerji ve Besin Öğeleri Gereksinimleri • Enerji; gebelikte 150-300 kal/gün, emziklilikte 600 kal/gün, • Protein; gebelikte 20 g/gün, emziklilikte 15 g/gün, • Kalsiyum; 500 mg/gün, • Demir; gebelikte 6.3 mg/gün, • C vitamini; 30-40 mg/gün, dür. .

15. TANIM • Anemigebeliktekibaşlıca maternal problemlerdenbiridir. • CDC’nintanımınagöreanemi; 1. & 3. trimesterdehemoglobinkonsantrasyonu , < 11 g/dl htc < %33 2.trimesterde hemoglobinkonsantrasyonu , <10.5 g/dl htc < %32 • Gebeliktekanvolümü (%50) htc= RBC % RBC kitlesi (%33) Plazmavolümü SONUÇ; GEBELİĞİN FİZYOLOJİK HEMODİLÜSYONU

16. GEBELİK VE ANEMİ • Gebelikte ortaya çıkan anemi NUTRİSYONEL (demir & folat) • Demir eksikliği % 75’inden sorumlu • Gebelikte anemi insidansı farklı populasyonlardaki çalışmalara bağlı olarak DEĞİŞKEN • Gebelerin yaklaşık olarak % 50’si ANEMİK !!

17. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ • 1.trimester’de günlük demir ihtiyacı yaklaşık 1 mg/d • 1.trimester’de bazal kayıp 1 mg/d SONUÇ 1.timesterde demir ihtiyacında artış YOK • 2.trimesterde RBC KİTLE ARTIŞI VE FETUSUN BÜYÜMESİNE bağlı ihtiyaç artar!!! • Gebelikte demir ihtiyacı yaklaşık 3.5mg/gün’e çıkar.(*) (*)FOOD AND NUTRİTİON BOARD OF THE NATİONAL ACADEMY OF SCİENCES’IN YAYINLADIĞI VERİSİNE GÖRE

18. GEBELİĞİN FİZYOLOJİK ANEMİSİ

19. GEBELİĞİN FİZYOLOJİK ANEMİSİ

20. GEBELİKTE ORTAYA ÇIKAN ANEMİNİN NEDENLERi • % 85’i ;fizyolojikanemivedemireksikliğianemisi • Diğernedenler; folikasiteksikliği hemoglobinopatiler (SCA, β -talasemiminör) bariatrikcerrahi gastrointestinal kanama • Nadir nedenler; hemoglobinopatiler (β –talasemi major veα-talasemi) vitamin B-12 eksikliği kronikhemolizsendromları (hereditersferositoz,PNH) hematolojikmaligniteler GABBE OBSTETRİCS,2007

21. Gebelerde Demir Eksikliği Anemisinin Nedenleri 1-Demir gereksiniminin artması: Gebelikte fetüsün gereksinimleri ve kan hacminin artması nedeniyle demir tüketimi artmaktadır. 2-Demir depolarının yetersiz olması: a.Yetersiz beslenme düzeyi, b.Sık doğumlar ve düşükler, c.Sık enfeksiyonlar ve özellikle parazit hastalıkları nedeniyle demir depoları boşalmış veya düşük düzeydedir, d.Barsaklarda emilim bozukluğu.

22. Türkiye’de Çeşitli araştırmaların sonuçlarına göre bulgular değişmekle birlikte genel olarak • 0-5 yaş grubu çocukların ortalama • % 50’sinde • Okul çağı çocukların %30’unda, • Gebelerin 2/3’ünde, • Emzikli kadınların ise % 50’sinde demir eksikliği anemisi olduğu kabul edilmektedir.

23. KLİNİK ETKİLERİ-1 • İmmun sisteme olumsuz etki • Ağır enfeksiyonlara yatkınlık • Kötü çalışma kapasitesi ve performans eksikliği • Postpartum kognitif ve emosyonel rahatsızlık • Mortalite artımına dair veri yetersiz J Nutr. 2001 Feb;131(2S-2):636S-645S J Nutr. 2005 Dec;135(12):2823-30

24. KLİNİK ETKİLERİ-2 • Plasental demir transport proteinler ile fetus koruması • İnfant dönemde bozulmuş psikomotor ve mental gelişim • Tartışmalı olsada erişkin başlangıçlı hastalıklar ile ilişki • Preterm doğum, DDA , olası plasental abrupsiyon ve artmış peripartum kan kaybı Biochem J. 2001 Jun 15;356(Pt 3):883-9 J Nutr. 2003 Jun;133(6):1974S-1977S J Nutr. 2005 Apr;135(4):850-5 J Nutr. 2008 Dec;138(12):2534-6

25. Demir Eksikliği AnemisininBelirti ve Bulguları • Baş dönmesi, • Yorgunluk, • İştahsızlk, • Sindirim sistemi bozuklukları, • Tırnakların incelmesi, • Kısa nefes alıp verme, • Avuç içi ve konjunktivalarda solukluk.

26. Ciddi Demir Eksikliği Anemisinin Belirti ve Bulguları • İstirahat halinde nefes darlığı, • Dakikada >30 solunum sayısı, • Kalp yetmezliğine bağlı ödem, öksürük, karaciğerde büyüme, boyun venlerinin belirginleşmesi • Dinlemekle akciğerlerde raller.

27. KOİLONİŞİ

30. ANGÜLER STOMATİT

31. GLOSSİT

32. Demir kullanımında yan etkiler • Epigastrik rahatsızlıklar, • Bulantı, kusma, ishal veya kabızlık gibi yüksek doz (120 mg gibi) oral demir alımına bağlı yan etkiler gelişebilir • Ancak düşük dozda bu yan etkilerin görülme sıklığı azalır.

33. Demir kullanımının uygulanmayacağı durumlar • Hemokromatoz • Hemolitik anemiler

34. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ-KOMPLİKASYONLAR • IUGR • LBW • PRETERM EYLEM • SPONTAN ABORTUS • FETAL ÖLÜM • ANGİNA PEKTORİS,KKY (konjestifkalpyetmezliği) • SİDEROPENİK DİSFAJİ (plummer-wilson,peterson-kelly) -özafageal web -atrofikglossit -disfaji

35. KLİNİK ETKİ-3 Lancet. 2006 Dec16;368(9553):2122

36. TANI • Normositik veya mikrositik anemi varlığında ilk tanı testi ORAL DEMİR TERAPİ UYGULAMASI!!!!! (1B) • Hb seviyesinde artış 2 haftada belirgin olmalı • Artış yok ise ileri inceleme gerekliliği • Bilinen Hemoglobinopati varlığında FERRİTİN ölçümü !!!! (1B) • Anemik grupta hemoglobinopati varlığı bilinmiyorsa demir başlanmalı ve hızlıca SCA ve Talasemi açısından tarama programına alınmalı (1A)

37. TANI • Fe eksikliğini değerlendirmede en uygun parametre serum FERRİTİN değeri • < 15 µg/l – tanı için yeterli • Gebelikte < 30 µg/l tedavi edilmeli!!!! ( 2A )

38. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ • Ferritindeğeri,demirdepolarının total statüsünügösterir • Ferritingündengüne % 25 değişkenlikgösterir. • Gebelikesnasındabirmiktardüşer • Demireksikliğinideğerlendirmede en iyiparametredir • Kemikiliğindehemosiderinyokluğudemirdepolarınıntükendiğinigösterir. • DemireksikliğianemisindekesintanıKİ ASPİRASYONU

39. Demir Eksikliği Anemisilaboratuar • 1. Tam Kan • Hb (g/dl) <10.5 Yaşa göre • Hct (%) <31 Yaşa göre • MCV (fl) <70 Yaşa göre • MCH (pg) <26 26-33 • RDW (%) >14.5 11.5-14.5 • WBC (/l) Normal 4-14000 • Plt (103/l) , N,  150-400 • MPV (fl) , N 6-10

40. 2. Retikülosit indeksleri • CHr (pg)  (26-30) • MCV (fl)  (101-119) • CHCMr (g/dl)  (23-29) • 3. Periferik yayma • Hipokromi, anizositoz, poikilositoz

41. 4. Biyokimyasal testler • Serum Demiri (SD)  (50-150 g/dl) • Serum Demir Bağlama  (150-300 g/dl) • Kapasitesi (SDBK) • Transferrin Saturasyonu  (>%16) • Ferritin  10-291 ng/ml) • “Free Erythrocyte  (<1.4 mol/L) • Prothoporphyrin (FEP)” • 5. “Soluble Transferrin  • Receptor (sTfR)” • 6. Kemik iliği sideroblastları  (%30-50)

42. GEBELİK VE ANEMİ Indices of iron turnover during pregnancy in women without overt anemia but who were not given iron supplementation. (From Kaneshige, 1981, with permission.)

43. HİPOKROM NORMOSİTİK

44. YÖNETİM-DİYET • Gebelikte fizyolojik demir gereksinimi 3 kat fazla • 3.trimestr ‘da Fe ihtiyacı günlük 6 mg • Diet demirinin % 95’i non-hem kaynaklar • Tüm gebelere Fe’den zengin besinler, emilimi etkileyen faktörler ve demir depolarının önemi bakımından DANIŞMANLIK VERİLMELİDİR!! (1A) BiomedPharmacother. 2001 Jul;55(6):324-32 Am J ClinNutr. 2000 Jul;72(1 Suppl):257S-264S

45. Gebelere Demir Destek Programı Gebelerde klinik anemi olmasa da günlük demir gereksinimi göz önüne alınarak • Tüm gebelere • İkinci trimestirden başlayarak 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre ile • Günlük 50-60 mg elementer demir verilecektir.

46. Gebelere Demir Destek Programı gebelerin izlem süresi ve sıklığı • Demir desteğinde gebelik döneminde en az üç, doğum sonu en az bir izlem, (reçelendirmek üzere ayda bir izlem) • Orta şiddetli anemide ayda bir izlem, • Ciddi anemide ilk izlem iki hafta sonra, daha sonraki izlemler ayda bir yapılacaktır

47. Gebelere Demir Destek Programı Sevk ölçütleri • Daha önce tanı almış kan hastalığı var ise • Hb 14.6 g/dl’nin üzerindeyse • İlk izlemde beklenen laboratuvar değerine ulaşılamamış ise • Hb <7 g/dl ise Gebe bir üst basamağa sevk edilir.

48. DEMİR ABSORBSİYONU

49. ORAL DEMİR DESTEĞİ (1A) • FERRÖZ DEMİR DESTEĞİ ( absorbsiyon daha iyi ) • DİYET YETERSİZ • GÜNLÜK 100-200 mg elementer demir • Aç karna yemeklerden 1 saat önce Vit C içeren portakal suyu gibi ürünlerle alınmalı • Eş zamanlı anti-asid ve diğer medikasyonlar alınmamalı

50. ORAL DEMİR DESTEĞİ (1A) • Başlangıç ve 28. haftada TAM KAN SAYIMI (1A) • 12.haftadan önce Hb < 11 g/l veya 12.haftadan sonra < 10,5 g/l olanlara MUTLAK ORAL DEMİR DESTEĞİ ( hemoglobinopati yoksa) (1B) • Hemoglobinopati varsa FERRİTİN bakılması < 30 µg/l ise terapotik Fe desteği ( 1B) • Ağır anemi ( Hb < 7 g/l ), major semptomlar ve 34 hafta üzerinde sekonder merkeze sevk (2B) • Non- anemik (FERRİTİN < 30 µg/l ) 65 mg elementer demir başla ( 1B ) • Yüksek riskli gebelik takibi yapılan merkezlerde rutin ferritin bakılması önerilmekte (2B) • Demir preparatlarına çocukların ulaşımı engellenmeli ve kan sonuçları takibi hızlı yapılmalı(1A)