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UNO STRANO CASO DI TORPORE

Dipertimento Pediatria Sistematica, Struttura Complessa di Neurologia AORN Santobono Pausilipon. UNO STRANO CASO DI TORPORE. Pasquale D’Avino, Stefania Graziano. Capri, 30 Aprile 2014. Gaia 9 anni. Anamnesi familiare Madre : Epilessia in terapia Nonno paterno : Artrite reumatoide.

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UNO STRANO CASO DI TORPORE

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Presentation Transcript

  1. Dipertimento Pediatria Sistematica, Struttura Complessa di Neurologia AORN Santobono Pausilipon UNO STRANO CASO DI TORPORE Pasquale D’Avino, Stefania Graziano Capri, 30 Aprile 2014

  2. Gaia 9 anni • Anamnesi familiare Madre: Epilessia in terapia Nonno paterno: Artrite reumatoide

  3. Gaia 9 anni • Anamnesi personale: - Nata a 39 settimane di E.G. da taglio cesareo d’elezione - Peso alla nascita 3,800 Kg. - Fenomeni perinatali e neonatali normoevoluti - Crescita staturo-ponderale adeguata - Vaccinazioni effettuate: • Esavalente • MPR • Anti-meningococco

  4. Gaia: Anamnesi patologica • Benessere clinico fino ad ottobre 2013 • Improvvisa comparsa di: - febbre (TC max 38°C) e letargia Su consiglio del pediatra curante -terapia a domicilio con paracetamolo Peggioramento delle condizioni cliniche generali

  5. Ricovero Ospedale Santobono All’ingresso: • Peso: 29 kg (50° pct) Altezza: 136 cm (75°-90° pct) P/H 25-50° pct • TC 37,8°C • F.R. 28 apm; F.C. 90 b.p.m.; SatO2 in a.a. 97%; P.A. 100/60 mmHg Condizioni cliniche mediocri. Facies sofferente Pallore cutaneo. Idratazione nei limiti. Refill time<2’’. Auscultazione del torace nella norma Addome trattabile non dolente. Fegato nei limiti. Milza a circa 1-2 cm. Cavo orale: iperemia del palato SLE: Linfonodi laterocervicali palpabili bilateralmente, mobili, non dolenti.

  6. Pronto Soccorso Ospedale Santobono Esame neurologico Sensorio obnubilato. Rallentamento ideomotorio. Tendenza all’addormentamento. Nervi cranici indenni. Disturbo della deambulazione ( andatura instabile) ROT normoelicitabili. Non segni d’irritazione meningea

  7. IPOTESI DIAGNOSTICHE • INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE D’ABUSO • TRAUMA • ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE • NEOPLASIA CEREBRALE • MENINGITE/MENINGOENCEFALITE INFETTIVA • INSUFFICIENZA RENALE ACUTA • CHETOACIDOSI DIABETICA • DISTURBO NPI • MALATTIA METABOLICA

  8. GAIA 9 anni All’ingresso:

  9. In corso di ricovero • Consulenza oculistica con studio del fondo oculare: Nella norma • TC cerebrale (senza contrasto): nella norma • EEG: nella norma ‘

  10. EEG “A.E.C. DIFFUSAMENTE IPOVOLTATA, MA PRIVA DI ELEMENTI PATOLOGICI SOVRAPPOSTI…”

  11. Ulteriori indagini • Sierologia per TORCH, EBV: in corso • Tampone faringeo: negativo • QPE nella norma • Ig totali: nella norma • Sierologia per celiachia: tTgIgA negativo • Screening tossicologico: negativo per metadone, cocaina, amfetamine, barbiturico. • Screening coagulativo PT 88%, APTT 27,75 secondi, ATIII 111,10%, Fibrinogeno 302,21 mg/dl, D-dimero 872,53 ng/ml (0-270).

  12. IPOTESI DIAGNOSTICHE • INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE D’ABUSO • TRAUMA • ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE • NEOPLASIA CEREBRALE • MENINGITE/MENINGOENCEFALITE • INSUFFCIENZA RENALE ACUTA • CHETOACIDOSI DIABETICA • DISTURBO NPI • MALATTIA METABOLICA

  13. Durante la degenza Torpore ingravescente Risposta congrua ad ordini sia semplici che complessi Bradipsichismo Non deficit focali all’E.O. neurologico

  14. Durante la degenza • Defervescenza • Aumento dimensioni dei linfonodi laterocervicali • Linfoadenomegalia inguinale • Cavo orale: essudato peritonsillare con iperemia faringea. • Splenomegalia: milza a 4 cm. • ALT 110 U/L; AST 67 U/L

  15. IPOTESI DIAGNOSTICHE • INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE D’ABUSO • TRAUMA • ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE • NEOPLASIA CEREBRALE • MENINGITE/MENINGOENCEFALITE INFETTIVA • INSUFFCIENZA RENALE • CHETOACIDOSI DIABETICA • DISTURBO NPI • MALATTIA METABOLICA MALATTIA LINFOPROLIFERATIVA

  16. Ulteriori indagini • Ecografia linfonodi del collo: ‘’ linfonodi variamente aumentati di volume... Tutti i linfonodi conservano, sostanzialmente, una configurazione tipica pur presentando, … Tutti i linfonodi non mostrano tendenza alla confluenza.…’’ • Ecografia addome: ‘’Fegato di dimensioni regolari ad ecostrutturaconservata.Vie biliari intraepatiche non dilatate. Vena porta di calibro regolare all’ilo. Colecisti a pareti distesa, alitiasica. Pancreas nei limiti. Milza di dimensioni ai limiti massimi (diam. Max 120 mm), ad ecostruttura conservata. Reni in sede di forma e dimensioni nei limiti ad ecostruttura conservata. Vie calicopieliche non dilatate. Vescica distesa a pareti regolari alitiasica. Assenza di versamento libero in addome. • Striscio di sangue periferico: presenza di linfomonociti attivati. • Aspirato midollare: negativo. • Rx torace: negativo

  17. Nel frattempo arrivano i risultati • Sierologia EBV Anti-EBV IgM >160 U/ml (positivo >40) Anti-EB VCA IgG 34,2 U/mL (positivo >20) Anti-EBV EBNA IgG < 3 U/mL Anti EA IgG 25,2 U/ml • Sierologia per TORCH: IgM anti-CMV reattivo (Cross reattività ???) • CMV DNA su urine: negativo

  18. Sierologia per EBV Triade sintomatologica EBV Interessamento encefalico di Mononucleosi Infettiva Compromissione neurologica

  19. Ulteriori indagini • Rachicentesi: Esame chimico-fisico Pressione liquorale normale Liquor limpido, incolore. Glucosio 63 mg/dl (vn 40-80) Proteine 30 mg/dl (vn 20-50) Leucociti 10 (vn 0-5) Lattato 13 mg/dl (vn 10-25) PCR su liquor EBV-DNA 501 gEq/ml

  20. Ulteriori indagini • RMN encefalo con mdc: “…diffusa alterazione di segnale delle regioni capsulari basali, bilaterali, pressocchè simmetrica, con iniziale estensione ascendente al centro semiovale sinistro. Diffusa iperintensità in T2 e FLAIR ed ipointensità in T1 a carico delle suddette regioni…”

  21. Focus on… Epstein-Barr Virus: cenni storici Nel 1961 un chirurgo che lavorava in Uganda, Denis Burkitt, riferì che l’incidenza di un particolare tipo di tumore in bambini africani presentava una distribuzione geografica in rapporto alle piogge e alla temperatura. L’influenza del clima sull’incidenza del tumore suggeriva che un fattore biologico ancora sconosciuto doveva essere coinvolto Tre ricercatori, M.A. Epstein, Y.M. Barr and B.G. Achong, tentarono di individuare i possibili virus oncogeni in campioni di tessuto neoplastico. Nel 1964 riuscirono ad individuare l’agente eziologico utilizzando il microscopio elettronico: si trattava di un nuovo virus appartenente alla famiglia ‘herpesviridae’. Nel 1968 EBV viene riconosciuto come agente eziologico della mononucleosi infettiva.

  22. EPIDEMIOLOGIA EBV Ubiquitaria. Più frequente nella prima infanzia e nell’adolescenza 90-95% della popolazione mondiale è infettata da EBV. Trasmissione interumana mediante secrezioni oro-faringee. Il virus può essere trasmesso anche con le trasfusioni di sangue Il 20-30% dei soggetti con EBV liberano il virus occasionalmente per tutta la loro vita. Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, including infectious mononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill 2005

  23. MORFOLOGIA • NUCLEO • contiene una molecola di DNA • lineare a doppia elica. • CAPSIDE PROTEICO • di forma icosaedrica circonda il core • costituito da 162 capsomeri prismatici • TEGUMENTO • zona amorfa ed asimmetrica di materiale proteico disposta attorno al capside • PERICAPSIDE: • membrana esterna di natura fosfolipidica di origine cellulare arricchita di glicoproteine virus-specifiche che sporgono dalla superficie (spikes)

  24. Manifestazioni cliniche • Incubazione: 4-6 settimane • Asintomatica • Triade sintomatologica • Neoplasie Carcinoma nasofaringeo, Linfoma di Hodgkin, Linfoma primitivo del SNC Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, includinginfectiousmononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill 2005 Faringite essudativa Febbre, malessere, epatomegalia, esantema maculo-paulare, astenia, edema periorbitario Linfoadenopatia Splenomegalia

  25. Complicanze • Complicanze del SNC • Rottura della milza • Ostruzioni delle vie aeree • Sovrainfezioni batteriche • Ematologiche: neutropenia, anemia emolitica, piastrinopenia, anemia aplastica, linfoistocitosi emofagocitica. • Altre: miocardite, pericardite, pleurite, orchite. Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, including infectious mononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill 2005

  26. Diagnosi • 1. Clinica • triade sintomatica caratteristica • 2. Eziologica • Diagnosi sierologica indiretta • - Anticorpi eterofili • - Anticorpi specifici • Diagnosi diretta: identificazione del DNA virale ISOLAMENTO DEL VIRUS EBV infetta e immortalizzare linfociti umani in coltura Esame indaginoso non utilizzato in diagnostica. IDENTIFICAZIONE DEL DNA VIRALE (PCR) in campioni di saliva, sangue intero, tessuto linfoide, liquor.

  27. DIAGNOSI INDIRETTA

  28. TERAPIA • Nessuna nelle forme non complicate. • Encefalite: possibile trattamento con metilprednisolone 0,2-0,4 mg/kg • T. Antivirale (acyclovir, gancyclovir): 30-60 mg/kg/die nelle forme protratte o complicate in soggetti con difese immnunitarie compromesse Petros et al. Journal of clinical virology 2010.Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients

  29. Tornando a Gaia… +1 Febbre letargia +5 Clinica stazionaria +10 miglioramento clinico +3/4 Defervescenza Letargia Linfoadenomegalia splenomegalia PCR VES Consulenza ematologica Sierologia per EBV compatibile con infezione in atto Ceftriaxone ev, 1 g/die Rachicentesi RM encefalo:positiva Acyclovir 30 mg/kg/die Metilprednisolone 1 mg/kg/die

  30. INFEZIONE DA EBV E COMPLICANZE NEUROLOGICHE • Incidenza: 0,5-7%. • Correlazione temporale tra comparsa di sintomatologia neurologica e sintomatologia classica variabile. • Meccanismo patogenetico Danno diretto del virus. Meccanismo immunologico - Linfociti T citotossici. - Cross-reattività Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review. Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.

  31. INFEZIONE DA EBV E COMPLICANZE NEUROLOGICHE Principali manifestazioni • Encefalite • Meningite, meningoencefalite • Cerebellite • Mielite trasversa • Sindrome di Guillain-Barrè • Neuropatia periferica • Neurite ottica • Paralisi dei nervi cranici Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review. Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.

  32. ENCEFALITE DA EBV • Spesso i sintomi clinici tipici sono assenti (circa 80% casi). • Manifestazioni cliniche più frequenti: Epilessia (50%) Alterazioni della coscienza Allucinazioni visive Psicosi Deficit focali Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review. Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.

  33. ENCEFALITE DA EBV • stato confusionale • visione distorta degli oggetti e del proprio corpo (metamorfopsia) ALICE IN WONDERLAND SYNDROME

  34. ENCEFALITE DA EBV Prognosi • Nella maggior parte dei casi, auto-risolventesi • Restitutio ad integrum • Sequele (10%) Comportamento simil-autistico Paresi Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review. Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.

  35. ENCEFALITE DA EBV E NEUROIMAGING • Sensibilità della RMN maggiore rispetto alla TC • RMN positiva in circa l’80% dei casi. • Particolare tropismo di EBV per: Gangli della base (corpo striato) Talamo Sostanza bianca sottocorticale. Corteccia insulare Nervo ottico e chiasma Neuroimaging of herpesvirus infections in children. HJ Baskin and G. Hedlund. Pediatric Radiology 2007

  36. ENCEFALITE DA EBV E NEUROIMAGING Alcuni esempi….

  37. IMPORTANZA DELLA LOCALIZZAZIONE NEUROANATOMICA CORPO STRIATO TALAMO INSULA CORTECCIA PREFRONTALE SISTEMA LIMBICO VIGILANZA ATTENZIONE RISPOSTE COMPORTAMENTALI

  38. LOCALIZZAZIONE NEUROANATOMICA E PROGNOSI Localizzazione focale a carico della sostanza bianca e grigia: PROGNOSI MIGLIORE Localizzazione talamo: MAGGIORE PROBABILITÀ DI SVILUPPARE SEQUELE Coinvolgimento isolato del tronco cerebrale: associato a MAGGIORE MORTALITÀ The neuroanatomic localization of Epstein-Barr virus encephalitis may be a predictive factor for its clinical outcome. Abul-Kasim K et al. J Child Neurol. 2009

  39. TERAPIA • TERAPIA ANTIVIRALE (acyclovir, gancyclovir) • STEROIDI (metilprednisolone, desametasone) • IMMUNOGLOBULINE (0.4 g/kg/die) • ANTIEPILETTICI • ANTIPSICOTICI

  40. Tornando a Gaia… • RMN encefalo con mdc di controllo Conclusioni: “…totale regressione delle alterazioni di segnale a livello dei nuclei basali e delle regioni capsulari…”

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