Offen legen oder nicht? Chancen und Risiken der Publikation von Qualitätsinformationen

1. Offen legen oder nicht? Chancen und Risiken der Publikation von Qualitätsinformationen Masterstudiengang "Management von Gesundheits- und Sozialeinrichtungen" Witten 2006 Dr. David Schwappach, MPH Juniorprofessor für Gesundheitsökonomie Universität Witten / Herdecke

2. Quelle: Der Spiegel. 16/01/ 2006. Hintergrund und bisherige Praxis USA: Langjährige Erfahrung mit Publikation vergleichender Qualitätsdaten, insb. "report cards" und Klinik-Rankings • "America's Best Hospitals" • "Five Star Ranking" • Leapfrog Group "Hospital Compare" UK: Vergleichende Leistungsbeurteilung aller NHS-Einrichtungen seit 2001 • "Balanced Score Cards" und Ergebnisse von Nutzerbefragungen • Dr. Foster "Good Hospital Guide" D: Verstärkte Forderung nach Veröffentlichung von Qualitätsdaten (BQS) • "Focus" Ärzte- und Kliniktest • Klinikführer Rhein-Ruhr (seit 2005) • Der große Berliner Klinikvergleich (2006)

3. Beispiel: Leapfrog Krankenhausvergleich (USA) Quelle: Leapfrog Group. Hospital Quality and Safety Survey 2006 .

4. Beispiel: "Hospital Compare" Krankenhausvergleich (USA) Quelle: US Department of Health and Human Services. Hospital Compare 2006.

5. Beispiel: NHS "Performance ratings" (UK) Quelle: NHS Healthcare commission. Mental health trusts performance ratings 2004/2005.

6. Beispiel: NHS "Performance ratings" (UK) Quelle: NHS Healthcare commission. Mental health trusts performance ratings 2004/2005.

7. Beispiel: NHS Patientenbefragungen (UK) Quelle: NHS Healthcare commission. Survey of NHS users of mental health services 2005.

8. Beispiel: Klinikführer Rhein-Ruhr (D) Quelle: Initiativkreis Ruhrgebiet. Klinikführer Rhein Ruhr 2005/6.

9. Beispiel: Krankenhausvergleich Berlin (D)

10. Bilden Qualitätsvergleiche tatsächlich angemessen die Qualität ab? Sind Qualitätsvergleiche zuverlässig und valide? Welche Effekte hat die Veröffentlichung von Qualitätsvergleichen? Werden die positiven Erwartungen erfüllt? Entscheidende Fragen zur Offenlegung von Qualitätsdaten

11. Bezieht sich nur auf "Geringrisikopatienten" Beispiel: Zuverlässigkeit von Qualitätsvergleichen Quelle: Berliner Klinikvergleich. Der Tagesspiegel 2006.

12. Beispiel: Zuverlässigkeit von Qualitätsvergleichen Schwedisches Kniegelenks-Register: 37.642 Eingriffe, 93 Krankenhäuser Qualitätsindikator Risiko der "Revisions-Operation" nach Gelenkersatz Quelle: Robertsson et al. Variation in outcome and ranking of hospitals. Acta Orthopaedica 77, pp 487-493, 2006.

13. Zuverlässigkeit von Qualitätsvergleichen Bilden Qualitätsvergleiche tatsächlich angemessen die Qualität ab? • Methodik von Qualitätsvergleichen oft kritisch (z.B. Fallzahlen) • Relative Rangposition häufig abhängig von Risikoadjustierungsmodell • Unzureichende Risikoadjustierung "verschleiert" auffällige Ergebnisse • Qualitätsindikatoren (z.B. Mortalität und Komplikationen) korrelieren häufig nicht. Relative Gewichtung? • Rankings nach "Ärzte-Empfehlungen" sind häufig systematisch verzerrt (z.B. Belegarzt-Abteilungen) und korrelieren nur wenig mit objektiven Qualitätsindikatoren • Vergleich der Ergebnisse von Patientenbefragungen oft aussagekräftig, aber bilden in der Regel nicht technische Qualitätsaspekte ab

14. WERDEN DIE ERWARTUNGEN ERFÜLLT? Empirisch gut überprüfbar Erwartungen an die Offenlegung von Qualitätsdaten Welche Effekte hat die Veröffentlichung von Qualitätsvergleichen?

15. Effekte von Qualitätsvergleichen: Patienten Qualitätsdaten und -vergleiche müssen existieren und offen gelegt werden Patienten müssen dies wissen und leichten Zugang haben Patienten müssen die Informationen verstehen können und ihnen Vertrauen Patienten können mit Entscheidungen auf die Informationen reagieren

16. Effekte des "Quality Counts" Reports (Wisconsin) Evaluation der Wirkungen des Reports durch Bevölkerungsbefragung vor und nach der Veröffentlichung Quelle: Hibbard et al. It isn't just about choice. Medical Care Research Review 62, pp 358-371, 2005.

17. Effekte des "Quality Counts" Reports (Wisconsin) Evaluation der Wirkungen des Reports durch Bevölkerungsbefragung vor und nach der Veröffentlichung Quelle: Hibbard et al. It isn't just about choice. Medical Care Research Review 62, pp 358-371, 2005.

18. Präoperative Nutzung von Qualitätsvergleichen • Pennsylvania "Consumer Guide to Hospitals to CABG surgery" • Befragung von Patienten nach dem Eingriff Quelle: Schneider et al. Use of Public performance reports. JAMA 279, pp 1638-1642, 1998.

19. Nutzung und Effekte von Qualitätsvergleichen: Patienten • Steigendes, theoretisches Interesse an publizierten Qualitätsdaten • Grosse Probleme im Verständnis und in der Interpretation der Daten • Daten-Aufbereitung erschwert häufig Nutzungspotential • In den USA kaum Einfluss auf Nachfrageentscheidungen • Daten werden allenfalls sporadisch genutzt • Nutzung fast ausschließlich durch "upper class" Patienten • (männlich, jung, weiss, hohe Bildung und Einkommen, Stadtbewohner) Quelle: Robinowitz et al. Public reporting of provider performance. Ann Rev Public Health 27, pp 517-536, 2006. Schneider et al. Publicly disclosed information about the quality of health care. Quality in Health Care 10, pp 96-103, 2001.

20. Effekte von Qualitätsvergleichen: Zuweiser • Pennsylvania "Consumer Guide to Hospitals to CABG surgery" • Befragung von zuweisenden Kardiologen Quelle: Schneider et al. Influence of cardiac-surgery perfomance reports on referral practices and access to care. NEJM 335, pp 251-256, 1996.

21. Effekte von Qualitätsvergleichen: Leistungserbringer Ökonometrische Analyse des Verhaltens von Leistungsanbietern nach der Publikation von Qualitätsvergleichen bei Bypass-OP in Pennsylvania / NY • Massive Selektionsmechanismen nach Offenlegung • Verschiebungen in den Patientenkollektiven außerhalb PA/NY •  Zunahme der Krankheitsschwere in Nachbarstaaten • (out-of-state-transfers) • Verschiebungen in den Kollektiven innerhalb PA/NY •  Zunahme der Krankheitsschwere in Lehr-/ Universitätsspitälern • Verschlechterung der Versorgung innerhalb PA/NY •  Höhere Kosten und schlechtere Ergebnisse durch • Zunahme der Prozeduren bei Gesünderen (Upgrading) • Abnahme der Prozeduren bei Kränkeren (Downgrading) Quelle: Dranove et al. Is more information better? The effects of report cards on health care providers. J Political Economy 111, pp 555-588, 2003.

22. Effekte von Qualitätsvergleichen: Leistungserbringer • Wisconsin "QualityReport" Studie, 115 Krankenhäuser • Experimentelle Studie mit zwei Interventionsgruppen (öffentlicher / privater Report) und Kontrollgruppe (kein Report) Quelle: Hibbard et al. Does publicizing hospital performance stimulate quality imporvement efforts? Health Affairs 22, pp 84-94, 2003.

23. Freiwillige Offenlegung: "Reporter" vs. "Non-reporter" Gibt es bei freiwilliger Offenlegung Qualitätsunterschiede zwischen Reportern und Non-Reportern? Quelle: US National Committee for quality assurance. The state of health care quality 2005.

24. Dysfunktionale Konsequenzen der Veröffentlichung Quelle: US National Committee for quality assurance. The state of health care quality 2005.

25. Zusammenfassung: Wirkungen der Veröffentlichung • Erwartungen an vergleichende Qualitätsberichte werden kaum erfüllt • Informationen werden von Patienten kaum genutzt (USA, 2004: 19%) • Positive Wirkung auf: • Qualitätsverbesserungsaktivitäten in Spitälern • Image von Spitälern • Keine / geringe Wirkung auf: • Patientenwahl / Nachfrage / Marktanteil • Zuweiserverhalten • Offenlegung birgt paradoxerweise Risiko für Qualitätsverschlechterung

26. Opt-out Gaming Ausblick • Veröffentlichung vergleichender Qualitätsinformationen "unaufhaltbar" • Daten müssen verständlich mit möglichst hohem Nutzwert sein • Freiwillige vs. verbindliche Offenlegung umstritten • Gefahren müssen eingegrenzt und beobachtet werden Sinnvolle und gewünschte Indikatoren, Datenbewertung, keine Über-Simplifizierung, Wahlmöglichkeit Patientenselektion, Ungleichheit in der Versorgung, Tunnel-Blick