L’identitovigilance un enjeu majeur pour les établissements de santé

1. L’identitovigilanceun enjeu majeur pour les établissements de santé une problématique complexe et transversale Réunion ARH du 25 septembre 2008 Dr Christine Huchet - CH Vannes Caroline Maringue - CHU Brest ARH 25 sept 2008

2. Plan de la présentation • Les erreurs d’identification d’un patient dans un ES • L’identification dans le parcours du patient : • - L’admission • - Les services satellites • - Les services de soins • Quelle politique pour améliorer l’identification du patient dans un ES ? ARH 25 sept 2008

3. L’identito-vigilance • Définition: système de surveillance et de prévention des risques liés à • l’identification des patients. Vigilance non réglementaire. • Objectif : faire en sorte que le lien entre le patient et son identité ne soit pas rompu tout en garantissant une totale confidentialité • - améliorer le processus d’identification des patients et fiabiliser son identité • - prévenir le risque d’erreur de patient dans la prescription et la dispensation de • soins • - faire en sorte de relier toutes les données concernant un malade au sein d’un • même dossier informatisé • En vue d’assurer la qualité, la sécurité et la continuité de la prise en charge des • patients • Champ : transversal + + + ARH 25 sept 2008

4. Les erreurs d’identification de patients dans un ES ARH 25 sept 2008

5. Un risque de fréquence élevée • Les erreurs d’identification de patient sont quasi-quotidiennes à l’hôpital : • 10% de doublons d’identité dans les ES • 13% des erreurs en chirurgie • 68% des erreurs en transfusion : - 1 décès pour 800 000 produits sanguins transfusés (risque VIH : 1/8 millions PSL) - 1 erreur d’attribution / 19 000 produits sanguins transfusés • depuis janvier 2006, dans le cadre du signalement des EI : - au CH de Vannes : 130 erreurs d’identification de patient (5% des EI) - au CHU de Brest : 24 erreurs d’identification de patient (5% des EI) • Générale de Santé : 1.6 % des EI en 2005 (63 ES) ARH 25 sept 2008

6. La détection des erreurs Erreurs détectées et corrigées (concours favorable de circonstances) Erreurs non détectées ARH 25 sept 2008

7. Un risque de gravité importante • Des conséquencesde gravité variable selon les circonstances : • banales : fautes de frappes lors de la saisie à l’admission (Millet  Mallet, Millet Malet...) • graves : - erreur d’attribution de diagnostic  erreur de décision thérapeutique - administration du traitement d’un patient à un autre patient - erreur d’intervention, etc… • catastrophiques : décès d’un patient transfusé avec un produit sanguin prévu pour un autre patient • fâcheuses : non recouvrement des factures comportant des adresses erronées ou adressées à des patients qui n’ont pas été hospitalisés • procédure judiciaire, etc…. Importance des événements sentinelles +++ et du signalement des EI ARH 25 sept 2008

8. Un risque qui concerne tous les professionnels • Tous les secteurs d’activité(administratif, soignant, technique, social, financier) : • - service des admissions • - service des urgences • - unités de soins • - services de consultations • - plateaux techniques : bloc, labos, imagerie,... • - transports de patients • - archives • - facturation • - etc... • Tous les professionnels :IDE, médecins, sage-femmes, AS, ASH, brancardiers, • ambulanciers, agents administratifs, secrétaires médicales, techniciens de labos, • manipulateurs radio, kiné….. • Toutes les étapesde la prise en charge et du parcours du patient L’identification du patient, c’est l’affaire de tous les professionnels ARH 25 sept 2008

9. Un enjeu majeur reconnu par la HAS PEP pratique exigible prioritaire L’identito-vigilance dans le manuel HAS V2010, référence 16, critère 16a N1 : Il existe une organisation et des moyens permettant d’assurer l’identification correcte du patient (ou du nouveau-né), tout au long de sa prise en charge. N2 : Les personnels de l’accueil administratif et les professionnels de santé sont sensibilisés au risque d’erreur d’identification du patient et à sa prévention. N3 : Avant toute intervention (geste invasif inclus), une procédure de vérification ultime de l’identité du patient, de l’exactitude de l’acte et du site d’intervention est mise en œuvre par l’opérateur (et son équipe). N4 : Les erreurs avérées ou potentielles d’identification du patient sont signalées et analysées et le retour d’expériences aux professionnels et aux instances est réalisé en vue d’actions d’amélioration. ARH 25 sept 2008

10. L’identification dans le parcours du patient ARH 25 sept 2008

11. L’identification à l’admission Objectif : - recueillir avec exactitude l’identité du patient - lui attribuer un identifiant qui lui est propre Problématique de recherche d’antériorité et de recueil ARH 25 sept 2008

12. L’identification à l’admission (cas ordinaire) L’identité du patient est recherchée dans le SIH(recherche par DDN+++) Patient non connu Patient connu L’identité est reprise et vérifiée avec le patient carte d’identité +++ Article L162-21 du CSS Le profil du patient est recueilli et saisi Traits stricts nom de naissance nom marital prénom date de naissance sexe carte d’identité +++ Article L162-21 du CSS Traits étendus lieu de naissance (code postal et ville) noms des parents (mineurs) Traits complémentaires adresse n° téléphone médecin traitant personne à prévenir adresse de vacances n° de SS situation familiale médecin qui adresse... SIH Un n° identifiant est créé : n° IPP (identifiant patient permanent) un n° IEP (identifiant externe patient) est attribué pour chaque séjour De plus en plus d’ES solidarisent le patient et son identité : bracelet d’identification, système de biométrie. Tout patient peut, à un moment de son parcours de soins, se trouver dans l’impossibilité de décliner son identité : anesthésie, inconscience, enfant, patient confus, malentendant, etc… ARH 25 sept 2008

13. L’alimentation des applications satellites L’identification de l’admission alimente alors un réseau d’applications informatiques partageant la même identification ou ”rapprochant ” les identités Services de soins Dossier médical informatisé Consultations Urgences Imagerie Admissions Laboratoires Serveur d’identité hospitalier (SIH) Lien = IPP Facturation Transport patients Archives Pharmacie Prestataires externes : EFS ... Hémovigilance DIM ARH 25 sept 2008

14. Les facteurs de risques d’erreurs à l’admission • Liés au patient : - peu conscient de ce risque - obnubilé par la problématique médicale - noms et prénoms usuels, divorce, remariage... - personne ressource : famille, pompiers... - usurpation volontaire d’identité - résistance à fournir des papiers d’identité ou ne les a pas sur lui - inconscient sans papiers - étranger… • Liés aux professionnels : - prise de conscience du risque insuffisante - erreur de recherche d’antériorité à l’admission du patient  rechercher par date de naissance +++ - erreur de saisie, nom respect des conventions d’écriture, identité non consolidée - homonymie partielle ou complète (50% des français se partagent 6.4% des patronymes) - identification erronée sur carte vitale demander la carte d’identité +++ - pression de l’urgence, flux des patients… ARH 25 sept 2008

15. Les conséquences des erreurs à l’admission • Erreurs de saisie d’identité :erreurs corrigées dans le SIH à distance de l’admission mais pas toujours mises à jour automatiquement dans les applications des services satellites (labos, archives…) ni au niveau des étiquettes dans services des soins  rupture du lien d’historique • Doublons d’identité :mauvaise recherche d’antériorité  identité du patient non retrouvée dans le SIH  création d’une nouvelle identité  plusieurs dossiers médicaux créés pour un même patient (mais un seul utilisé à la fois)  vision partielle du parcours et des données médicales  conséquences potentiellement dramatiques • - Au CH de Vannes : tous les mois, environ 330 doublons d’identité sont détectés, signalés et fusionnés • = 1.6 % des admissions. En réalité, il en existe au moins 5 ou 6 fois plus. • - Au CHU de Brest : une moyenne de 84 doublons sont détectés et corrigés tous les mois • Collisions d’identité :mauvaise recherche d’antériorité  une identité existante (qui n’est pas celle du patient) est choisie dans le SIH  un seul identifiant pour un ou plusieurs patients  le patient est pris en charge avec le dossier d’un autre patient  conséquences potentiellement dramatiques pour les deux patients Au CHU de Brest : en 2 ans, 18 cas signalés en EI. Au CH de Vannes : en 2 ans, 14 cas signalés en EI. ARH 25 sept 2008

16. L’identification dans les services de soins L’identification dans les services de soins Objectif :s’assurer que le patient est pris en charge avec le dossier médical et les documents qui lui correspondent et non pas ceux d’un autre patient Problématique d’authentification du patient Le bon soin au bon patient !!! ARH 25 sept 2008

17. Quand vérifier l’identité du patient ? • Doit être systématique à toutes les étapes de la prise en charge +++ • En interrogeant directement le patient • Par la personne qui réalise l’acte • Même si le professionnel ”connaît ” le patient • Même si ce n’est pas le 1er contrôle de la journée • lors de la première prise charge • après transmissions d’un (nouveau) patient • lors d’une consultation, • lors de la prise de RV • avant un soin ou l’administration d’un traitement • lors d’un prélèvement sanguin ou autre • lors du contrôle ultime d’une transfusion • avant de transporter un patient à un examen • à l’arrivée au bloc opératoire • avant l’anesthésie d’un patient • avant de réaliser un examen ou un acte invasif • etc… • En confrontant les identités des documents utilisés • (nom de naissance, nom marital, prénom, • date de naissance, sexe) à la lettre et au chiffre près • lors de l’identification des demandes d’examens, de transports… • lors des prescriptions médicales • lors de l ’utilisation du dossier médical et de ses documents (carte de groupe sanguin, résultats d’examen…) • lors du rangement des résultats d’examen dans les dossiers médicaux • lors de la réception de produits sanguins • etc… L’identification est un acte de soins + + + ARH 25 sept 2008

18. Comment vérifier l’identité auprès du patient ? • Ne jamais faire confirmer l’identité par le patient ! • Poser question ouverte :« comment vous appelez vous ? » ou « rappelez moi votre nom … » ne jamais demander : « vous êtes bien Mr Dupont ? » Patient incapable de décliner son identité Patient capable de décliner son identité Faire décliner et épeler : • Nom de naissance • Nom marital • Prénom • Date de naissance • (sexe) • Intérêt du bracelet d’identification • Vigilance accrue • Plusieurs éléments d’identification concordants Vérifier chaque trait de l’identité (à la lettre et au chiffre près) avec le document de soins utilisé :dossier médical, étiquette à coller sur un tube de prélèvement ou une demande d’examen, résultat d’examen, carte de groupe sanguin, listing de transport, programme opératoire, etc… ARH 25 sept 2008

19. Les facteurs de risques d’erreurs dans les services de soins • Liés au patient - résistance à décliner son identité (se sent fliqué) - ne comprend pas qu’on lui pose ces questions plusieurs fois dans la même journée - peu conscient du risque - obnubilé par la problématique médicale - inconscient - confus - malentendant - enfant, nouveau né (changements des trois 1ers jours) - étranger - change de lit… • Liés aux professionnels - non respect des procédures, question fermée - prise de conscience du risque insuffisante - impression de fliquer le patient - banalisation - confiance dans le collègue - ne voit pas l’intérêt car ”connaît ” son patient - glissement de tâches - pression de l’urgence, flux des patients… ARH 25 sept 2008

20. Les conséquences des erreurs dans les services de soins • On prend un patient pour un autre on lui dispense un soin prévu pour l’autre patient Erreur de soins, d’administration de traitement, d’interventions chirurgicale, d’acte invasif, d’examens, de transport … • On utilise pour un patient les documents médicaux appartenant à un autre - On réalise un prélèvement sanguin ou un autre examen en l’identifiant avec les étiquettes d’un autre patient  les résultats sont attribués à l’autre patient et des décisions thérapeutiques erronées prises en conséquence pour ce patient - On pose un diagnostic erroné ou on prend des décisions thérapeutiques erronées sur un résultats d’examen ou un compte rendu qui n’est pas celui du patient mais est rangé dans son dossier - On commande des produits sanguins avec la carte de groupe sanguin d’un autre patient - etc... ARH 25 sept 2008

21. Quelle politique pour améliorer l’identification du patient dans un ES ? ARH 25 sept 2008

22. GMSIH : guide pour l’élaboration d’une politique d’identification du patient La politique d’identification du patient = canevas pour la mise en œuvre opérationnelle des principes d’identification dans l ’ES Charte d’identification +++ •  L’information et la formation des acteurs • La définition du périmètre de la politique d’identification • Les instances du domaine d’identification • L’identité du patient • Les procédures d’identification • Les services d’identification • Les états, les liens et les identités particulières • La distribution des services • La sécurité • Les critères qualité • Les moyens techniques utilisés • Le respect des droits du patient, la protection de la vie privée et le respect de la confidentialité des informations médicales ARH 25 sept 2008

23. La formation du personnel - Communication +++ • Pour tous les professionnels - Règles de gestion des identités, - Carte d’identité à l’entrée - Règles de recherche d’antériorité (recherche par DDN), validation et modification d’identité - Vérification d’identité : question ouverte à toutes les étapes - Identification = acte de soins - Utilisation des supports d’identification : bracelets et fiches de liaison - Signalement des dysfonctionnements • Pour les patients - Sensibilisation à l’importance de leur identification - Fournir pièce d’identité - Participation à la vérification - Livret d’accueil ARH 25 sept 2008

24. Le périmètre de la politique d’identification • Les organisations : • - Domaines d’identification et de rapprochement (si existe) • - Périmètre organisationnel • Les modes de prise en charge concernés : hospitalisation, consultations... • Les acteurs et secteurs d’activité concernés : • - Patient • - Personnel administratif • - Personnel médical et soignant • - Administrateur de l’identité • Le système d’information : • - Périmètre technique du domaine d’identification • - Déclaration de l’ensemble des applications utilisant cet identifiant • - Etat des lieux du système d’information ARH 25 sept 2008

25. Les instances du domaine d’identification +++ • 1 - Niveau décisionnel : l’Autorité de Gestion de l’Identification (AGI) • Missions: • - Détermine la politique d’identification au sein du domaine • - Définit et alloue les moyens à mettre en œuvre • - Adapte l’organisation • - Contrôle la conformité de la mise en œuvre de la politique par la cellule d’identito-vigilance • - Décide des évolutions à apporter à la politique d’identification • - Représente le domaine d’identification au sein du domaine de rapprochement lorsqu’il existe • Composé de représentants de : • - Direction de l’établissement • - Médecin du DIM • - Collège du DIM • - Commission mixte d’établissement • - Direction des systèmes d’information • - Représentants de la cellule d’identito-vigilance • - Toute autre personne qualifiée • Fonctionnement : • - Réunion trimestrielle • - Tableaux de bord de suivi de la qualité de l’identification ARH 25 sept 2008

26. Les instances du domaine d’identification +++ • 2 - Niveau opérationnel : la Cellule d’Identito-Vigilance (CIV) • Missions = administrateur de l’identité du domaine • - Met œuvre la politique d’identification définie par l’AGI • - Gère au quotidien les problèmes liés aux actions d’identification du patient • - Valide les actions de rapprochement réalisées • - Fournit les informations nécessaires aux autres domaines d’identification pour réaliser des rapprochements • - Alerte l’AGI sur les éventuels dysfonctionnements dans la mise en œuvre de la politique d’identification • - Elabore les indicateurs qualités pour l’AGI • - Elabore les règles de gestion concernant les services • - Rédige les manuels de procédure • - Traite les doublons et les collisions • - Seule compétente pour établir avec certitude l’identité d’une personne physique • - Valide les rapprochements • Composé de représentants de : • - Médecin du DIM • - Direction des systèmes d’information • - Représentant du bureau des entrées • - Représentant de chaque service concerné par l’identification • - Toute autre personne qualifiée • Fonctionnement : • - Réunion hebdomadaire • - Système de permanence par un ou deux membres ARH 25 sept 2008

27. L’identité du patient • L’identifiant = n° IPP = identifiant permanent patient • attention ! Différent de l’IEP = n° de séjour • Le profil : • - Traits stricts:Nom de famille,Nom marital, Prénoms, Date de Naissance et Sexe. Permettent l’identification. • - Traits complémentaires:alias, code postal du lieu de naissance… Permettent la vérification. • - Traits étendus:informations plus confidentielles fournies par les applications connectées au système • d’identification (dossier médical, dossier de soins, etc...). Accès limité aux professionnels habilités. • Définis par la chartre • Conventions d’écriture dans l’application un IPP = une identité un IEP = un séjour ARH 25 sept 2008

28. Les procédures d’identification +++ • Etat des lieux • Chaque domaine doit déterminer les processus d’identification existants en son sein et les modifications liées à la politique d’identification qui doivent être envisagées. Ex : hospitalisation, consultations externes, transports patients… • Chaque processus d’identification est décomposé en activités élémentaires. Ex : admission administrative, prise en charge médicale et soignante (dans l’unité de soins), demande et réponse de prestations (relations avec les plateaux techniques) Un manuel de procéduresdoit être élaboré = guide opérationnel pour les professionnels ARH 25 sept 2008

29. Exemple : procédure de gestion des identités (CH de Vannes) • Gestion des identités par les personnels administratifs • - Interrogatoire d’un patient du recueil de son identité • - Recherche d’antériorité d’une identité - Création d’une identité - Identités particulières - Identité “inconnue“ - Identité “protégée“ - Séjour “confidentiel“ - Accouchement sous X • - Validation d’une identité • - Correction d’une identité “provisoire“ • - Correction d’une erreur sur une identité “validée” - Gestion des étiquettes • Gestion des identités par les personnels des services de soins et prestataires - Interrogatoire d’un patient lors de la vérification de son identité - Pose du bracelet d’identification (services de chirurgie) - Conduite à tenir en cas de constat d’erreur sur une identité - Conduite à tenir après correction d’une identité • Gestion des anomalies par le service des admissions - Modification d’une identité “validée“ - Gestion des doublons • Conventions d’écriture ARH 25 sept 2008

30. Exemple : procédures spécifiques (CHU de Brest) • Procédure spécifique du bloc opératoire - Procédure écrite (demandée par l’assureur…) - Identification par bracelet - Contrôle à l’entrée - Contrôle ultime avant l’anesthésie (chek list) • Procédure spécifique en radiothérapie - Procédure écrite (demandée par l’ASN et l’assureur…) - Identification par photographie insérée dans le dossier informatique du patient - Contrôle à l’entrée - Contrôle ultime avant les rayons ARH 25 sept 2008

31. Les services d’identification • Chaque domaine doit disposer de trois séries de service : • Recherche et consultation d’identité :recherche d’identité multicritères, consultation d’identité • Gestion de l’identité : · • - Création d’une identité • - Modification d’une identité • - Suppression logique d’une identité • - Création d’un lien entre identités • - Suppression d’un lien entre identités • Administration de l’identité : s’assure qu’à une personne physique ne correspond qu’un seul • enregistrement d’identité dans le SIH. Services utilisés pour les besoins de la cellule d ’identité : • - Recherche de doublons • - Fusion d’identités • - Défusion d’identités • - Suppression physique d’identité ARH 25 sept 2008

32. Les identités particulières, états de l’identité et liens dans le SIH • Identités particulières : • Patient sans identification connue :l’identifier sans équivoque selon une procédure à définir (ex : Nom = XAAAAMMJJHHMM, prénom : X, ddn : 01/01/….) et conserver un lien avec l’identité véritable une fois celle ci connue. Bracelet d ’identification + + + • Identités cachées : le patient doit pouvoir demander à conserver le secret sur son identité • - Séjour confidentiel (ex : IVG...) • - Identité confidentielle • - Accouchement sous X • Usurpation d’identité ARH 25 sept 2008

33. Les identités particulières, états de l’identité et liens dans le SIH • Etats de l’identitéen fonction de son cycle de vie • Etats activés : • - vide :enregistrement d’un patient sur la base de quelques traits seulement non validés • - provisoire :identité créée avec un ensemble de trais suffisants sans que les traits aient été • validés • - validé :identité dont tous les traits ont été vérifiés et validés • Etats désactivés :accessibles uniquement pour des besoins d’administration de l’identité. Nécessitent une habilitation particulière : • - état ‘doublon’ou esclave:identité qui a été fusionnée avec une autre identité, dite identité • maître, dont l’état est resté actif • - état ‘désactivé’ :identité qui a été supprimée logiquement et qui n’est plus accessible par • défaut à l’ensemble des utilisateurs. • Liens entre identités : doublon potentiel , doublon avéré , homonyme potentiel, homonyme validé, collision potentielle, collision validée, filiation ARH 25 sept 2008

34. La distribution des services • Profils utilisateursavec droits d’accès différents aux informations : • - Administratif • - Médical et Soignant • - Administrateur de l’identité • Sécurité Authentifier les utilisateurs et les applications Assurer la confidentialité des communications et des données ARH 25 sept 2008

35. Les critères qualité • Traçabilité • -des actions sur le système :nombre de versions différentes de l’identité à conserver • - des données • Auditabilité, indicateurs, tableaux de bord • - qualité des données : • . taux de doublons • . taux de modifications d’identité • - utilisation des services : • . taux de fusion • . informations les plus fréquemment accédées • - organisation de l’identification : • . les acteurs faisant le plus appel aux services (qui fait quoi) ARH 25 sept 2008

36. Les moyens techniques utilisés • architecture technique du système d ’identification • outils utilisés • normes et standards • règles de maintenance • type d’architecture • types de procédures d’accès aux données • langage de requêtes • postes de travail • outils de développement ARH 25 sept 2008

37. Le respect des droits des patients La protection de la vie privée Le respect de la confidentialité des données médicales • Livret d ’accueil • Chartre du patient hospitalisé ARH 25 sept 2008

38. La politique de rapprochement • La continuité des soins exige de pouvoir identifier un patient dans toutes les structures impliquées (hôpitaux, cliniques, laboratoires, médecins de ville…) • Rapprochement = partage d’informations entre plusieurs domaines d’identification (ville-hôpital, hôpital-EFS...) • L’ensemble de ces domaines doit adhérer à une même politique de rapprochement • Afin de fiabiliser les échanges d’informations médicales et l’alimentation des dossiers partagés • Rapprochement intra-établissement : chartre d’identification • Rapprochement inter-établissement : chartre de rapprochement (nécessite accords entre ES) ARH 25 sept 2008

39. Conclusion • Problématique : - transversale : intéresse l’ensemble des professionnels d’un ES - complexe = canevas fait d’organisations, de bonnes pratiques professionnelles, d’applications informatiques… • Enjeu majeur pour la sécurité des soins : l’HAS l’a retenu comme Pratique Exigible Prioritaire (PEP) • Nécessite une prise de conscience de l’ES et une politique forte engageant la direction • Sensibilisation + + + des professionnels… et du patient ARH 25 sept 2008

40. A titre provisoire, les niveaux sont qualifiés de la manière suivante : _ N1 : Réponse minimale ou formalisation incomplète des pratiques ou de l’organisation _ N2 : Organisation en place ou formalisation de l’organisation et des pratiques _ N3 : Fonctionnement maîtrisé avec implication des professionnels et communication organisée _ N4 : Démarche évaluée ou amélioration continue. - La définition de pratiques exigibles prioritaires Afin de renforcer l’effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des pratiques exigibles prioritaires sont introduites dans le manuel de certification. Ces pratiques exigibles prioritaires sont des références, critères ou éléments d’appréciation pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. La vérification de l’atteinte de ces exigences par l’équipe d’expert-visiteur sera systématique et bénéficiera d’une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l’identification d’exigences jugées fondamentales pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur le sujet retenu. La non atteinte de ces exigences conduira systématiquement à une décision de certification péjorative, voire à une non certification. ARH 25 sept 2008