Kohtausoireinen potilas päivystyksessä

Kohtausoireinen potilas päivystyksessä Minna-Riitta Pekki Neurologi 5.5.2011 M-R Pekki

Potilas saanut kohtauksen • Mikä kohtaus? • Sydänperäinen • Neurologinen • Vasovagaalinen • Psyykkinen • Mekanismi? • Verenkierron häiriö / sähköinen häiriö M-R Pekki

Kohtausoire • Potilas tai omainen kertoo sinulle diagnoosin kunhan kuuntelet ja kyselet riittävästi • Yleensä status kohtauksen jälkeen normaali, tutkimustulokset normaalit, joten dg perustuu lähes 100% anamneesiin • Kaiva tiedot ambulanssikaavakkeelta, omaiselta, potilaalta, silminnäkijältä M-R Pekki

Kohtausoireisen potilaan anamneesi • Ennakko-oireet ennen kohtausta • Kohtauksenaikaiset oireet • Kohtauksen jälkeiset oireet • Altistavat tekijät • Muut sairaudet • Lääkitys • Alkoholi, huumeet M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet ennen kohtausta • Oliko nykinää ennen tajunnanhäiriötä? • Tätä kysyttävä erikseen, useinkaan ei tule spontaanisti esille! • Toispuoleinen nykinä / kaikkien raajojen nykinä • Jäykistäminen • epilepsia • basilaaritromboosi M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet ennen kohtausta • Oliko muuta ennakoivaa oiretta, joka antaa vihiä • Rytmihäiriö / tykytys (Sydänperäinen) • Huimaus (AVH / migreeni / epilepsia) • Päänsärky (SAV) • Humaus / outo olo päässä (epilepsia / AVH) • Ylävatsatuntemukset (epilepsia) • Déjà vu (epilepsia) M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet kohtauksen aikana • Tajunnanhäiriö? Kollapsi ilman tajuttomuutta? • Menikö taju, vai menikö tajuttomaksi= ei tajunnut mitään / ei osannut puhua mitään (selvennä moninainen terminologia, että puhutaan samasta asiasta) • Tietääkö menneensä tajuttomaksi • Usein epilepsiapotilas väittää, ettei mennyt tajuttomaksi, vaikka todistettavasti meni • Vanhukset usein selittelevät kaatumisia kompastumisilla, vaikka olisi tajunnanmenetys tai halvaus • Muistikatko tapahtumista viittaa tajunnanmenetykseen • Näkikö joku, että meni tajuttomaksi M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet kohtauksen aikana • Oliko kouristamista / nykinää / jäykistämistä • nykinän kesto? 10sec / 2 min • Silmät: katseen deviaatio/ nystagmus • Hengitys: Hengitystauko / Puuskuttava • Kasvojen väri: punainen / valkoinen • Tonus: Jäykistävä / veltto kollapsi • Inkontinenssia? • Kieleen pureminen? Vaahtoa / verta suusta? • Tajuttomuuden kesto: Sekuntteja / minuutteja / kauemmin • Jälkiuni / tajuttomuus M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet kohtauksen jälkeen • Päänsärky? Toispuoleinen / koko pää / niskapainotteinen • Sekavuus, aggressiivisuus • Muistamattomuus, muistikatko • Normaali vointi • Pahoinvointi ja oksentaminen • Huimaus • Toispuoleinen halvaus / neliraajahalvaus • Puhehäiriö? Dysartria / afasia • Sydänoireet: flimmeri, iskemia M-R Pekki

YLEISANAMNEESI • Muut sairaudet • Aiempi aivohalvaus Onko nyt halvaus samalla puolella kuin aiemmin? Mieti muuta etiologiaa kuin uutta aivoinfarktia, oliko nykinää ensin? • Sydäntauti / rytmihäiriöitä • Onko Marevan? Embolian mahdollisuus • AVH riskitekijät • Alkoholinkäyttö, kysy aina! • Lääkkeiden käyttö/ väärinkäyttö • Migreeni (basilaarimigreeni) • Raskaus, synnytys M-R Pekki

Tajunnanhäiriökohtaukset • Vasovagaalinen = pyörtyminen (YLEISIN, >60%) • Sydänperäinen (>20%) • Neurologinen • Huimaus • Ortostaattinen hypotensio • Hypovolemia / Hypoglykemia • Lääkkeet • Karotispoukaman liikaherkkyys • Psykogeeninen M-R Pekki

Pyörtyminen= vasovagaalinen syncope • Altistava tilanne • ennakko-oireet: kalpeus, hikoilu, huonovointisuus, silmissä pimenee, tunne että pyörtyy • lyhyt kesto < 1 min • herättyä nopea toipuminen • Lyhyt muistikatko ja sekavuus mahdollisia • voi liittyä 10-15 sec nykinä raajoissa = konvulsiivinen kollapsi M-R Pekki

Hypoglykeeminen kohtaus • sydämen tykytys • hikoilu • nälän tunne • vapina • päänsärky • sekavuus • näköhäiröitä • ärtyneisyys • hypoglykemian korjaus helpottaa olon M-R Pekki

Sydänperäinen kohtaus • Aiempi sydänsairaus: iskemia, läppävika, johtoratasairaus, pitkä QT-aika, WPW, SVT, kammiotakykardia • Rytmihäiriötuntemus ennen tajunnanmenetystä • Usein ilmenee rasituksen aikana • rintakipu, puristus • tajunta yleensä palaa nopeasti • ei jälkisekavuutta • raajoissa voi näkyä muutama nykäys (joskus kouristuskohtaus) M-R Pekki

Sydänperäinen kohtaus • Sydänperäisyyden riskiä lisää: • Yli 50–v ikä • Suvussa esiintyvät äkkikuolemat • Sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti • Rasitusrintakipu • Palpitaatio ennen tajuttomuutta (sensitiivisyys 75%, spesifisyys 87%) • Poikkeava EKG M-R Pekki

Syncopeelle altistavat lääkkeet • Verenpainetta alentavat • Nitro • Verenpainelääkkeet • Eturauhasen liikakasvulääkkeet (alfasalpaajat) • Erektiohäiriölääkkeet • Bradykardiaa aiheuttavat • Beetasalpaajat, kalsiumsalpaajat, digoksiini, rytmihäiriölääkkeet M-R Pekki

Syncopeelle altistavat lääkkeet • Kammioperäistä proarytmiaa aiheuttavat lääkkeet • Ryhmien IA, IC, ja III rytmihäiriölääkkeet • Psyykenlääkkeet • Antihistamiinit • Antibiooteista mm.erytromysiini, klaritromysiini • Diabeteslääkkeet, parkinsonlääkkeet, vasodilataattorit M-R Pekki

Epilepsia • Ylidiagnosoitu tajuttomuuskohtausten syynä (jopa 30%:lla väärä dg) • 8-10% väestöstä saa elämänsä aikana epileptisen kohtauksen • 4-5% sairastaa epilepsiaa • Epilepsiakohtauksen kesto tyypillisesti n.1-2 min • Ensimmäisen kohtauksen jälkeen syytä tutkia, vaikka altistavien tekijöiden aiheuttama ns vieroitusoirekouristus M-R Pekki

Epileptinen kohtaus • Yksinkertainen paikallisalkuinen kohtaus • ilman tajunnanhämärtymistä • Raajakouristelu / nykinä, katseen, pään tai vartalon kääntyminen tms, ääntely, puhehäiriö • näkö-, kuulo-, haju- tai makuaistimus, huimaus • tykytys, vatsatuntemus, hikoilu, punastuminen / kalpeneminen, syljen eritys, pupillan laajeneminen M-R Pekki

Epileptinen kohtaus • Psyykkisiä / kognitiivisia oireita • puheen tuoton häiriö • Muistikatko • déjà vu-tuntemus (ennen koettu) • ymmärryksen häiriö • pelkotila, ahdistus • hyvänolon tunne • aistiharhat M-R Pekki

Epileptinen kohtaus • Monimuotoinen paikallisalkuinen kohtaus • samanlaisia oireita kuin yllä • tajunnanhämärtyminen • automatismeja: suun maiskuttelua, nieleskelyä, touhuamista, kuljeskelua, hypistelyä, riisuutumista M-R Pekki

Epileptinen kohtaus • Paikallisalkuinen sekundaarisesti yleistyvä kohtaus • yksinkertainen tai monimuotoinen paikallinen kohtaus voi yleistyä tajuttomuuskouristuskohtaukseksi • Yleistynyt kohtaus • oireet alkavat heti tajunnanmenetyksellä • poissaolokohtaus • toonis-klooninen tajuttomuuskouristuskohtaus M-R Pekki

Epileptinen kohtaus • Muita oireita ja löydöksiä kohtauksen liittyen • virtsa-tai ulosteinkontinenssi • yleistyneen kohtauksen jälkeen yleensä sekavuus ja muistikatko • toispuoleinen halvaus eli Toddin pareesi (postinfarktiepilepsia / muu paikallinen syy) • mustuaiset eivät reagoi valolle kohtauksen aikana M-R Pekki

Epileptinen kohtaus • RR ja P kohtauksen aikana ja heti kohtauksen jälkeen • Babinski voi olla positiivinen • CK nousu, yleensä vasta seuraavana pv • leukosytoosi • Hyponatremia, hypoglykemia, infektio altistavana tekijänä • kohtausmainen nykinä on aina epilepsiaa kunnes toisin todistetaan • nykinä + halvaus on yleensä epilepsiaa M-R Pekki

Pitkittynyt epileptinen kohtaus • Toistuvat tai pitkittyneet kohtaukset voivat johtaa status epileptikukseen (loppuunpalanut kouristus) • Pot tajuton, reagoimaton • Katse devioi / nystagmus / pupillat laajat • Veltto / jäykkä / pientä nykinää esim kasvoissa, suupielessä, silmissä • Voi olla raajapareesi • Babinski usein positiivinen • Hoidettava pikaisesti ennen kuvausta M-R Pekki

Aivoverenkiertohäiriöt: TIA • TIA = transient ischemic attack • tyypillinen kesto n.15 min • Ei koskaan nykinää • yleensä riskitekijäsairauksia taustalla • pot osaa itse kertoa mitä tapahtui, muistaa kaiken • voi liittyä sydäntuntemuksia M-R Pekki

Aivoverenkiertohäiriöt: TIA • Vertebro-basilaarialueen TIA • Drop attack = tipahdus • voi näyttää tajuttomuuskohtaukselta, vaikka taju ei mene, potilas vain putoaa jaloilta, hetkellinen heikkous molemmissa / kaikissa raajoissa, ei pääse ylös M-R Pekki

Aivoverenkiertohäiriöt: TIA • yleensä myös kiertohuimaus ja oksentelu • dysartria • nystagmus / kaksoiskuvat / näönpimentyminen kokonaan • RR koholla yleensä kohtauksen jälkeen M-R Pekki

Aivoverenkiertohäiiöriöt Karotisalueen TIA • voi liittyä äkillinen kaatuminen varsinkin sydänperäisessä emboliassa, mutta ei tajunnanmenetystä • toipuoleinen puutuminen tai raajaheikkous • puheen katkeaminen, afasia • ohimennyt näön hämärrys toisessa silmässä/ näkökenttäpuutos M-R Pekki

TGA • Transient global amnesia • n. 6 tunnin muistikatko • pot toimii normaalisti, mutta ei muista, asiat eivät palaudu myöhemminkään mieleen • kyselee samoja asioita • hätääntynyt • RR koholla • ei halvausoireita • usein päänsärky M-R Pekki

Basilaaritromboosi • A.basilariksen tukos = aivorunkoiskemia • 90% kuolleisuus ilman hoitoa • alkaa toispuoleisilla / molemminpuoleisilla halvausoireilla, usein drop attack aluksi • aivohermo-oireita • pahoinvointi, oksentelu, huimaus • tajunnantasonlasku • jäykistely, katsedeviaatio / dyskonjugaatio • Babinski +/+ M-R Pekki

Migreeni • Aurallinen migreeni: • näköaura: sahalaitavaloilmiö, näkökenttäpuutos • puhehäiriö (afasia) • toisen puolen puutuminen, kömpelyys n 30 min ajan • oireet väistyvät ja tilalle toispuoleinen päänsärky M-R Pekki

Migreeni • Basilaarimigreeni = aivorunko-oireet ja päänsärky • drop attack • kova huimaus • pahoinvointi, oksentaminen • toisen puolen puutuminen • lopuksi päänsärky ja neurologiset oireet väistyvät M-R Pekki

Pitkittynyt tajuttomuus • Epilepsia: pitkittynyt kohtaus / jälkiuni • Basilaaritromboosi • SAV • Hypoglykemia • Septinen infektio M-R Pekki

Tajunnanhäiriöpotilaan tutkimukset anamneesin lisäksi • Neurologinen status • Puremajälkiä kielessä • Pareesia • Merkkejä hankaumista vaatteissa / raajoissa • Kardiologinen status • EKG, monitori, Holterointi tarv • Psykososiaalinen status M-R Pekki

Tajunnanhäiriöpotilaan tutkimukset anamneesin lisäksi • Pään TT / MK • Tavallisessa vasovagaalisessa syncopeessa ei pään kuvantaminen ole tarpeen • Kouristuskohtauksessa pään kuvaus kertaalleen tarpeen, ppkl:lla riittää useimmin TT natiivina • Jatkotutkimuksena kiireettömänä tarv pään MK • Samanlaisina toistuvien tajunnanmenetysten jälkeen ei tarvita pään kuvausta joka kerta • Nykinä + Toddin pareesi, ei tarvita pään kuvausta, jos anamneesi on selvä M-R Pekki

Tajunnanhäiriöpotilaan tutkimukset anamneesin lisäksi • EEG, uni-EEG • Diagnostisin tuoreeltaan • Labrat: leuk koholla kouristaneella, CK (nousee usein vasta seuraavana pv), s-etanoli, CRP (alkava tulehdus altistaa epilepsiakohtaukselle ja TIA:lle), Na (Hyponatremia usein altistamassa epilepsialle) • Epilepsialääkepitoisuudet M-R Pekki

Epilepsia ja ajokyky • Moottoriajoneuvon kuljettaminen yksityisesti: luokat T,A1,A,B,BE • 1.kohtaus, ei epilepsiadiagnoosia, eikä aivosairautta: 3 kk kielto • 1. kohtaus, epilepsiadiagnoosi, tai muu stabiili aivosairaus: 12 kk kielto • 1.kohtaus, etenevä aivosairaus: vähintään12 kk ajokielto M-R Pekki

Epilepsia ja ajokyky • 2 tai useampia kohtauksia: 12 kk kielto • Satunnainen kohtaus yli 3v tauon jälkeen epilepsiapotilaalla + lääketehostus: 6 kk kielto • Kohtauksen uusiminen lääkelopetuksen jälkeen + lääketehostus: 1 kk kielto M-R Pekki

Epilepsia ja ajokyky • Raskas liikenne ja ammattimainen henkilöliikenne: luokat C,CE,D, DE, ammattiajolupa • Yksikin kohtaus ( vaikka johtuisi alkoholista tai valvomisesta) : pysyvä ajokielto • Ilmoitusvelvollisuus R1: kun > 2v ajokielto, R2 > 3 kohtausta • Huom! Päihderiippuvuuden ja ajokelpoisuus arviointi lisäksi M-R Pekki

Kollapsi ja ajokyky • Tavallinen pyörtyminen • Ajokielto kaikissa ajoneuvoluokissa, kunnes tutkimukset tehty • Toistuvissa syncopeissa lääkärin ilmoitusvelvollisuus täyttyy • Ryhmä 1: saa ajaa tutkimusten jälkeen, jos todetaan pyörtymiseksi • Ryhmä 2: kardiologin/sisätautilääkärin/neurologin tutkimus välttämätön. Voi ajaa, jos estettä ei todeta tutkimuksissa ja ollut oireeton 3 kk ajan M-R Pekki

Kollapsi ja ajokyky • Tapauskohtaisesti arvioitava uusimisriskiä ja asetettava tarvittaessa ajokielto • Ilmoitusvelvollisuus poliisille täyttyy kun toistuvat syncope-oireet M-R Pekki

Kohtausoireinen potilas päivystyksessä