Obsah prezentace

1. Obsah prezentace : DRG a úhrady Úhrady v roce 2012 – úhradová vyhláška Obavy a očekávání poskytovatelů zdravotní péče Obavy a očekávání zdravotních pojišťoven Otevřené problémy Závěr Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Obsah prezentace Ing. Petr Sláma

2. Zvyšování role DRG v úhradách Rok 2007 Case mix a body -parametry pro globální paušál Rok 2008 – 2010 Balíčkové ceny DRG ALFA Case mix parametr pro globální paušál Rok 2011 Paušál hodnocený parametry DRG Rok 2012 „Plné DRG“ Úhrady akutní lůžkové péče 2012 DRG a úhrady Ing. Petr Sláma

3. Způsoby úhrady definované vyhláškou Úhradou dle případového paušálu (DRG ALFA) – akutní hospitalizační péče vyjmenovaných diagnostických skupin se platí dle DRG, tj. relativní váhy jednotlivých případů dle Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR DRG) jsou násobeny základní sazbou dle úhradové vyhlášky příslušného období. Úhradou vyčleněnou z případového paušálu (DRG BETA) – případy hospitalizací dle DRG jsou oceněny výkonově dle Seznamu výkonů a regulovány na maximální objem úhrad Individuálně smluvně sjednaná složka úhrad (hrazená „balíčkovými cenami“) stanovenou cenou za konkrétní případy hospitalizace (Totální endoprotézy, kardiologické výkony …) Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Úhradová vyhláška pro rok 2012 Ing. Petr Sláma

4. Upravuje vyhláška číslo 425/2011 O stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče pro rok 2012 - tzv. „Úhradová vyhláška“ Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Úhrady v roce 2012 Ing. Petr Sláma

5. Úhrady zařízení akutní lůžkové péče - základní parametry pro rok 2012 Hospitalizační péče Individuálně smluvně sjednaná složka úhrad - ISSSU (hrazená balíčkovými cenami) - stejný rozsah jako v roce 2010 Centrové léky DRG ALFA - případový paušál (úhrada jako DRG) DRG BETA – vyjmuta z případového paušálu (úhrada výkonově) Je zavedena kromě časové i materiálová složka RV a není vyčleněná MNP Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Úhradová vyhláška pro rok 2012 Ing. Petr Sláma

6. Úhrady zařízení akutní lůžkové péče - základní parametry pro rok 2012 Referenčním rokem je rok 2010 Hospitalizační péče DRG ALFA Základní sazba celostátní – 29500 Kč Přibližovací koeficient – 25% Koeficient navýšení - 1,07 Úhrada = CM-redukovaný * Základní-sazba-nemocnice Koeficient redukce CM = 1,05 za předpokladu, že poměr počtu případů nebude menší než 0,2 oproti referenčnímu období Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Úhradová vyhláška pro rok 2012 Ing. Petr Sláma

7. Úhrady zařízení akutní lůžkové péče - základní parametry pro rok 2012 Hospitalizační péče DRG BETA Úhrada = Body * ICB-2010 * 1,07 + ZUM_ZULP + Lékový paušál Do výše limitu plné úhrady , kterým je 107 % úhrady 2010 Při překroční limitu je bodová a korunová složka krácena na 50% - jen do 103% limitu plné úhrady Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Úhradová vyhláška pro rok 2012 Ing. Petr Sláma

8. Regulace případových paušálů (DRG ALFA) Cílené šetření Trojnásobek rozdílu relativních vah Náhodné šetření - pro vybranou DRG bázi Statisticky významné > 5% - nejméně však 30 případů 80% snížení z přepočteného rozdílu úhrad Báze Statisticky méně významné < 5% - nejméně však 10 případů 20% snížení z přepočteného rozdílu úhrad Báze Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Úhradová vyhláška pro rok 2012 Ing. Petr Sláma

9. Podíl DRG ALFA je dominantní a tvoří cca 90% (kromě nemocnic se specializovanou péčí např. onkologickou) Individuální základní sazba je u nemocnic nižšího typu až na výjimky nižší než celostátní referenční – 29500 Kč U většiny zařízení dochází při přepočtu referenčního období 2010 grouperem a číselníkem RV 2012 k poklesu CM a poprvé dochází u některých i ke změně počtu případů (oddělená rehabilitace) Zejména v nemocnicích nižšího typu dochází k poklesu počtu případů oproti referenčnímu roku Z hlediska vykazování jsou nemocnice poměrně dobře vybaveny IS a vyškoleným personálem Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Současný stav v nemocnicích Ing. Petr Sláma

10. Obavy a očekávání Očekávaní navýšení úhrad, které má v DRG ALFA tři složky : 7% navýšení - plošné pro všechna zařízení Navýšení z titulu nižší IZS - platí pro většinu nemocnic (mající nižší IZS než 29500 Kč) Navýšení počtu případů (103%) a CM až na 105% - jen u malého počtu zařízení Očekávání spravedlivějších úhrad za skutečně provedenou péči Obavy ze snížení úhrad z důvodů: Nedosažení počtů případů Regulačních srážek Nižších nabízených ISSSU zdravotními pojišťovnami Nedodržení parametrů vyhlášky některými ZP Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Současný stav v nemocnicích Ing. Petr Sláma

11. Obavy a očekávání ZP Obavy : Navýšení úhrad akutní lůžkové péče nad rámec jejich finančních zdrojů Pravděpodobnost větší četnosti sporů se ZZ Nedostatečné zvládnutí revizní činnosti na bázi DRG Očekávaní : Snížení nadbytečné péče Využití systému DRG nemocnicemi i pro snižování nákladů Omezení účelového chování při vykazování a využití možností regulací Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Ing. Petr Sláma

12. Otevřené problémy Nesoulad mezi výší úhrad a předběžnými úhradami (zálohami) Nejednoznačnost při výpočtu IZS (bonifikace sester) Extramurální péče Rozpory mezi zněním vyhlášky a cenovými dodatky Ocenění ISSSU v případě odmítnutí ZZ Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Ing. Petr Sláma

13. Závěr Současný systém úhrad je komplikovanější zejména pro akutní lůžkovou péči. Je však objektivnější než předchozí způsoby úhrad - globální paušál. Postupně dochází k naplňování zásady stejných úhrad za stejnou péči Mění se i motivace v rámci poskytované zdravotní péče, kdy dochází k snižování nadbytečné péče. Opačný trend se projevoval zejména při výkonových úhradách dle Seznamu výkonů Úhrady akutní lůžkové péče 2012 Ing. Petr Sláma