Generalidades de la ventilación no invasiva Sottile- Santillán

1. Generalidades de la ventilación no invasiva Sottile- Santillán

2. VENTILACION NO INVASIVA Definición • Aplicación de presión positiva en la vía aérea superior, con el propósito de aumentar la ventilación alveolar • ARCF Consensus Conference,Respir. Care, 1997 April. • Se llama ventilacion no invasiva a presión positiva (VNI), a cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de tubo endotraqueal (incluye CPAP, VA/C, PA/CV, PS, mezcla de gases) • Am J Respir Crit Care Med 2001; Vol 163:283-291

3. ¿Por qué el interés en la ventilación mecánica no invasiva ? Para evitar las complicaciones relacionadas con la Ventilación Mecánica Invasiva

4. Ventilación Mecánica Invasiva • Directamente relacionadas con el proceso de intubación • Por pérdida de los mecanismos de defensa de la vía aérea • Relacionadas con la extubación • Duración de la V.M y estadía en UTI

5. VENTAJAS DE LA VNI SOBRE LA VENTILACIÓN INVASIVA

6. Reduce la incidencia de infecciones (NIH) Acorta tiempo de la internación en UCI. Evita sedación profunda y relajación muscular. Conserva el habla. Preserva defensa de la vía aérea. VENTAJAS DE LA VNI SOBRE LA VENTILACIÓN INVASIVA

7. Objetivos de la Ventilación Mecánica • Mejorar el Intercambio Gaseoso: • Ventilación alveolar (hipercapnia) • Oxigenación arterial • Restaura volumen pulmonar R= P/V • CRF • Volumen de final de inspiración • Reducir el WOB • < acción de músculos respiratorios • Mejorar oxigenación tisular • Disponibilidad de O2 arterial • Redistribución de O2 a los órganos

9. Indicaciones de la VNI • Exacerbación de la EPOC. • Edema agudo de pulmón cardiogénico. • Pacientes inmunocomprometidos. • Facilitar el weaning en pacientes EPOC. Evidencia A • Asma. • Fibrosis quística. • Falla postoperatoria. • Evitar la falla de la extubación. • Neumonía. Evidencia B Liesching T., et al. Chest 2003; 124:669-713 • Obstrucción aérea sup. • SDRA. • Trauma • Apnea del sueño obstructiva - Sme. de hipoventilación. Evidencia C

10. RESPUESTA FISIOLÓGICAConsenso • Las intervenciones disponibles con VNI son capaces de mejorar las condiciones fisiopatológicas que llevan a IRA • En la IRA, dependiendo de su causa, existe la racionalidad fisiológica para aplicar asistencia inspiratoria y/o PEEP. • Si la VNI puede proveer una adecuada ventilación y oxigenación, existe la potencial de la morbilidad y probablemente, de la mortalidad. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:283-291

11. El uso de VNI en falla respiratoria hipercápnica está ampliamente apoyada por la literatura existente.(Evidencia Nivel A) El“International Consensus Conference on Non-Invasive Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Failure”recomienda: “La adición de VNI al tratamiento médico standard en pacientes con falla respiratoria hipercápnica puede prevenir la intubación, reducir el grado de complicaciones y la mortalidad”

12. Pero, en pacientescon falla hipoxémicano hipercápnicos, este mismo Consenso establece: “Se requieren estudios controlados y de mayor población para determinar el potencial beneficio de adicionar VNI al tratamiento médico standard con el objetivo de evitar la intubación”

14. Ventilación espontánea

16. Programación: PS + PEEP vs Bilevel Bilevel PS + PEEP Presión PS IPAP EPAP PEEP Tiempo PS= IPAP - EPAP

17. IPAP = PIP EPAP = PEEP Meyer and Hill, Ann Intern Med 1994; 49:271

18. VT se incrementa con PS y no con CPAP El drive neuromuscular y el esfuerzo muscular inspiratorio fueron mas bajos con PS La mejoría de la disnea se presenta con los valores mas altos de PS La oxigenación mejora con valores mas altos de PEEP/CPAP Los mejores efectos se logran con PS/PEEP VENTILACIÓN NO INVASIVA

20. AutoPEEP y Dificultad en el Disparo

21. VMNI EN EPOC: ¿cuales son los fundamentos?

22. Desplazamiento cefálico progresivo del diafragma Posición inicial del diafragma estando erguido Pab CRF Posición y desplazamiento por la cirugía Posición en decúbito dorsal Inducción de la anestesia Parálisis

25. IMPLEMENTACIÓN

26. VNI:Interfaces Paciente - Respirador

27. INTERFACES • Espacio muerto reducido • Transparencia adecuada • Bajo peso • Adaptable • Baja presión • Diferentes tamaños • Costo reducido • Habilidad en la colocación

29. R F2 F1

35. Thys et al. Eur Respir J 2002;19:653-657 O2 distal O2 proximal O2 medial

36. Equipos de flujo continuo y O2

37. Criterio de Selección para VNI Excluir Ptes con Contraindicación para VNI • Paro respiratorio/cardíaco • Inestabilidad Clínica • Incapacidad para proteger la VA • Secreciones excesivas • Paciente no cooperador • Imposibilidad para fijar la máscara • Cirugía reciente VAS o gastrointestinal Ambrosino N, Eur Respir J 2008; 31:874-876

38. Edad. Scores de gravedad menor. Cooperación. Pronóstico neurológico. Interfaces / Fuga aérea. PCO2 > 45 y < 92 mmHg. PH > 7.10 y < 7.35. Mejoría del intercambio gaseoso-FC-FR en 1 ó 2 hs. VNI: SELECCIÓN DE PACIENTES Determinantes de éxito

39. Ventilación No Invasiva:“Instrumentación e Indicadores” • Buen candidato para VNI • Elegir una interface adecuada • Explicar la terapéutica • Silenciar alarmas • Asegurar la máscara no demasiado ajustada • IPAP (No provocar disconfort inicial) • PEEP (gatillo-oxigenación-wash out) • FiO2 adecuada para Sat >90% • Humidificar y Calentar

40. Parámetros Mínimos de Monitoreo Sugerido para Aplicación de VNI durante la IRA Programación Respirador: • Fugas aéreas • Interacción P-V • Parámetros programados • Variables de confort

41. Parámetros Mínimos de Monitoreo Sugerido para Aplicación de VNI durante la IRA Clínicos: • Sensorio (Kelly and Matthay scale, GCS) • Disnea (Borg Scale, EVA) • Frecuencia Respiratoria (clínica, ventilador) • Mecánica Respiratoria (músculos accesorios, paradoja) • Confort de la Máscara • Signos Vitales

42. Parámetros Mínimos de Monitoreo Sugerido para Aplicación de VNI durante la IRA Fisiológicos: • Saturación Arterial de Oxígeno (oxímetro de pulso y gases cada hora máximo) • Tensión Arterial (monitoreo frecuente) • ECG

43. Signos vitales y sensorio. Oximetría de pulso. Frecuencia respiratoria. VT y volumen minuto respiratorio. Gases arteriales (control al final de la primera hora). Patrón respiratorio y detección de asincronías. MEDIDAS DE MONITOREO Y CONTROL

44. COMPLICACIONES Fugas Intolerancia a la máscara Lesiones cutáneas Irritación ocular Congestión sinusal Sequedad de mucosas Asincronía paciente-ventilador Distensión gástrica Compromiso hemodinámico Las complicaciones usualmente son menores

45. Predictores de Éxito para VNI en la Programación Inicial: Respuesta 1-2 horas • Mejora pH • Mejoría Pa/FiO2 • Disminución FR • Disminución PaCO2

46. VNI: CRITERIOS DE FRACASO • Deterioro del sensorio progresivo o exitación psicomotriz. • Ausencia de mejoría clínica o gasométrica a la hora. • Progresión de la insuficiencia respiratoria. • Compromiso hemodinámico o acidosis metabólica.

47. CAUSAS DEL FRACASO DE VNI • Disconfort del Paciente. • Programación inadecuada de los parámetros respiratorios. • Excesivas fugas de aire. • Retención de secreciones. • Reinhalación del aire espirado. • Obstrucción nasal.

48. No se debe retrasar el inicio de la ventilación convencional ante el fracaso de la VNI