ALLO-IMMUNE CYTOPENIE Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN)

1. ALLO-IMMUNE CYTOPENIE Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) VAKB symposium, 8/2/2012 Dr. Katinka De Vreese GSO klinische biologie, RKVL VAKB 12 februari 2012

2. Inleiding • RBC destructie bij foetus/neonaat door materneleIgG antistoffen gericht tegen paterneel overgeërfde RBC-Ag • (Foetale) anemie en hyperbilirubinemie • Toename erythropoiese in beenmerg/lever/milt • Erythroblastosisfoetalis • Hydropsfoetalis • Hepatosplenomegalie en portale hypertensie  Verminderde albuminesynthese  daling COD • Ernstige anemie en fatale afloop reeds mogelijk vanaf 18 W

3. Types IgG antistoffen • Natuurlijke antistoffen • Anti-A, anti-B • Contact met stoffen uit natuur vb bacteriën • Meestal IgM • Klein deel ‘natuurlijke’ IgG antistoffen (vnl bij O) • Frequentste oorzaak van HDN • Meestal mild • Zeldzaam ernstige HDN • Vooral bij hoge IgGtiters in materneel serum (>1/500)

4. Types IgG antistoffen • Onregelmatige antistoffen • immunisatie door • Transfusie • Zwangerschap/bevalling • Andere: trauma, IU procedure, miskraam/abortus, … • Potentieel ernstige HDFN, vnl latere ZS

5. Types antistoffen • Geen associatie met HDN • P systeem: P1 • Lewis systeem: Lea, Leb • Lutheran systeem: Lua, Lub • MNS systeem: (M), N  Meestal IgM  Meestal zwakke Ag expressie bij geboorte

6. Kliniek

7. Hemolytische ziekte foetus • Kliniek: foetale anemie • Hydropsfoetalis • Ascites • Gegeneraliseerd oedeem • Hepatosplenomegalie – cardiomegalie • Intravasculairecoagulatie • Mors in utero

8. Hemolytische ziekte van de pasgeborene • Kliniek • Icterus • Milde icterus • Uitgesproken icterus met risico op kernicterus • Bilirubine > 18 mg/dl = at risk • Progressieve anemie postnataal door materneelIgG • t1/2 IgG = 25d • Kan enkele maanden aanwezig zijn

9. Diagnose

10. Prenatale diagnostiek • Standaard: • Bepaling bloedgroep ABOD en Rh ondergroepen • Screening onregelmatige antistoffen: 12W ; 28-32W

11. Prenatale diagnostiek • Screening OAS

12. Prenatale diagnostiek • Screening OAS

13. Prenatale diagnostiek • identificatie onregelmatige AS

14. Prenatale diagnostiek • Titratie OAS • Bij aanwezigheid van klinisch significante OAS • Seriële duplo verdunningen van materneel serum • Titer > 16 kan geassocieerd zijn met HDFN • Uitzondering: anti-K: reeds bij lage titer onderdrukking foetale erythropoiese • Anti-D: > 4 IU/ml • Maandelijkse/tweewekelijkse FU • Ifv type AS/ernst HDFN • 2-4x titerstijging kan geassocieerd zijn met HDFN

15. Prenatale diagnostiek • Bepaling paterneel Ag en zygositeit • Weinig gedaan – paterniteitskwestie • Homozygote vader: kind zeker Ag positief • Heterozygote vader: • 50% kans dat kind Ag positief is • Evtgenotypering bij foetus • Invasief: amniosvocht, chorion villus biopsie, navelstrengbloed • PCR • Niet invasief: foetale genotypering op materneel plasma: vanaf 2e semester • PCR • Maldi-TOF MS

16. Prenatale diagnostiek • Antenatale evaluatie van ernst • Niet-invasief: • Echografie • Hydrops • Wijst meestal op ernstige anemie (Hgb < 4 g/dl) • Echo-doppler: piek-systolische snelheid a. cerebri media • Detectie van foetale anemie • Predictief voor ernst van anemie en noodzaak voor invasieve procedure/IUT • Invasief: • Cordocentese voor bepaling foetaal Hgb, foetale typering en DAT • Risico’s (miskraam 1-2%)!

17. Postnatale diagnostiek • Bepaling en opvolging hemoglobine en bilirubine • Bloedgroepbepaling neonaat • Typering voor betreffende Ag • Cave vals negatieve typering na voorafgaande IUT • Directe antiglobulinetest: fixatie van IgG

18. Laboratoriumtesten postnataal • Zure elutie • As losmaken van RBC • Identificatie dmv getypeerde O-cellen, A-cellen, B-cellen • DAT: opmerkingen • Niet elke positieve DAT is geassocieerd met hemolyse • caveRhogam prenataal • Niet elke positieve DAT vereist therapie • Geen verband tussen sterkte van positiviteit en ernst van HDN • Vals negatieve DAT /positief eluaat

19. Therapie

20. Therapie • Foetaal: IUT • Mogelijk vanaf 18 W zwangerschap • O RhD neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; Kell neg; CMV neg; neg voor Ag waartegen As; max 5d; HCT 70-80%; bestraald • Kruisproef met plasma van moeder • Intravasculaire transfusie via v. umbilicalis • 2- à 4-wekelijks  90% wordt levend geboren • Cave verwikkelingen • bijkomende allo-immunisatie secundair aan procedure • Foetale RBC in maternaalperitoneum of maternale vaten thv placenta • Risico 10-25% • infectie, bloeding, foetale bradycardie, PPROM • mortaliteitsrisico 1-2%.

21. Therapie • Neonataal: Milde vorm: • Geen therapie • Evt IV Ig • Zou noodzaak tot wisseltransfusie verminderen • Weinig evidentie • Fototherapie • Licht met golflengte 420-480 nm : bilirubine  biliverdine (niet-toxisch) • Volstaat vaak, zeker voor ABO hemolytische ziekte

22. Therapie • Neonataal: Milde vorm: • Top-up transfusie • Pediatrische ECL • O, Kell neg, gedeleukocyteerd • Bestraald zo nodig • Volume 40-60 ml • (Volwassen ECL)

23. Therapie • Milde vorm: • Top-up transfusie • Pediatrische ECL • O, Kell neg, gedeleukocyteerd • Bestraald zo nodig • Volume 40-60 ml • (Volwassen ECL)

24. Therapie • Ernstige vorm: preventie van kernicterus • Wisseltransfusie • Gereconstitueerd bloed • ECL: O neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; K neg; Neg voor Ag waartegen mama As heeft; HCT 50-70%; <5d; bestraald (6u) • Plasma: AB • Tijdig bestellen owvscreening OAS, kruisproef en bereiding • ECL + VPVIM • Kruisproef met plasma van mama (en plasma/eluaat kind) • Verwijdert ongeveer 90% van de foetale RBC en 50% van het bili + compensatie van anemie • Te transfunderen bloedvolume = 2x bloedvolume van de neonaat • Totaal 160-200 ml/kg • ECG monitoring; FU elektrolyten, hemoglobine, bilirubine, bloedplaatjes

25. Preventie • Enkel voor anti-D: Rhogam 300 µg IM • Postnatale toediening: immunisatierisico 1% • Enkel als neonaat D+ • ASAP, max binnen de 72u • Beschermt tot 15 ml transplacentaire bloeding (= beschermt bij 99.8%) • Prenatale toediening (RAADP): immunisatierisico daalt verder tot 0.1% • Transfusie bij vruchtbare vrouw: • RhD compatibel, Kell negatief, bij voorkeur c en E compatibel

26. Casus 1 • Staal doorgestuurd owv positieve DAT • Kindje asymptomatisch • Monospecifieke DAT: IgG zwak positief • Eluaat:

27. Casus 1

28. Casus 1

29. Casus 2 • 3e zwangerschap, negatieve screening IAS • Geboorte: icterus, oplopend bilirubine • Bloedgroep mama: O positief • Bloedgroep kind: O positief • DAT kind: positief voor IgG • Eluaat: negatief

30. Casus 2 • 3e zwangerschap, negatieve screening IAS • Geboorte: icterus, oplopend bilirubine • Bloedgroep mama: O positief • Bloedgroep kind: O positief • DAT kind: positief voor IgG • Eluaat: negatief • Denk aan private antistof • Vader is drager van een laag-frequent antigen, dat doorgegeven is aan het kind • Moeder is geen drager van dit privaat antigen en werd gesensitiseerd na vorige zwangerschap • Diagnose • Kruisproef van RBC van vader met serum van moeder • Kruisproef van RBC van vader met eluaat van kind • Evt identificatie private antistof (referentiecentrum)

31. HDFN