Syndrom diabetické nohy: možnosti prevence, diagnostiky a léčby

1. Syndrom diabetické nohy:možnosti prevence, diagnostiky a léčby as. MUDr. Pavlína Piťhová

2. Syndrom diabetické nohy postižení nohy distálně od kotníku > 25% diabetiků závažnými následky jsou gangrény (4-10%, tj.20x více než nediabetici) nutnost amputace 0,5-1% (30x více než nediabetici) diabetická neuropatie diabetická angiopatie (ischémie tkání) porucha pohyblivosti kloubů (limited joint mobility) na obtížném hojení ran se podílí infekce

3. Z kolika kostí se skládá chodidlo? funkce kloubů spojujících 26 kostí, 33 kloubů, 107 šlach, 33 svalů, síť nervů a cév chodidlo – 3 části – pata, střední a přední část chůze = výsledek harmonického vztahu mezi nervy a svaly v návaznosti na funkci skeletu

4. Ulcerace fokální ztráta kožní bariéry, někdy i s erozí podkožní tkáně v těžších případech poškození hlubších struktur, především šlach, svalů a kostí za normálních okolností se poměrně snadno hojí situace se mění v okamžiku porušeného prokrvení, průniku infekce nebo opakovaného či kontinuálního zraňování tkání při sníženém vnímání bolesti

5. Co je u diabetiků jinak: změna metabolismu kůže (↑glu) snížení činnosti potních a mazových žláz! (ovlivňuje změnu hydratace kůže a antimikrobiální působení lipidové vrstvy na povrchu) – vede k pomnožení kožní mikroflóry a možnosti uplatnění fakultativních patogenů + fragilita kůže glykace vazivových struktur - ↑ tuhost vaziva snížení buněčné imunity (↓ funkce bílých krvinek) změny biomechaniky nohy (neuropatie!), větší obvod v oblasti MTP kloubů atrofie tukových polštářků v MTP oblastech

6. Syndrom diabetické nohy Etiopathogeneze populace značně heterogenní periferní neuropatie (senzorická…autonomní…motorická) snížení dotykového, vibračního, tepelného čití porucha biomechaniky chůze změny regulace kapilárního průtoku „pseudohypoxie“ změny činnosti potních a mazových žláz angiopatie – ischemická choroba tepen dolních končetin – cca u 50% případů, významně zhoršuje hojení infekce – významně zhoršuje hojení

7. Syndrom diabetické nohy – vyvolávající příčiny ulcerací Nesprávná obuvs následnými otlaky – až v 80% Popáleniny Drobné úrazy a dekubity (při chůzi naboso, při pádech, při nesprávně provedené pedikúře a při dekubitech vznikajících při chůzi s cizím předmětem uvnitř obuvi) Ragády Plísňové infekce, panaricia

8. Klinické vyšetření – určení, zda je pacient v riziku…a jak velkém nebo co k ulceraci vedlo Inspekce – pohled Palpace – pohmat Neurologické vyšetření Základní vyšetření prokrvení Vyšetření obuvi, v které pacient přišel Všeobecné další vyšetření – metabolická kompenzace, nutrice, lipidogram…

9. 1/ Pohled – inspekce: Systematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme je • Kůže – barva, kvalita, známky poškození, ragády, oděrky, změny barvy – pigmentace, stav kožních adnex – ochlupení, nehty

10. Pohled – inspekce: Systematicky prohlížíme obě nohy a porovnáváme je Pátráme po přítomnosti deformit: • Kladívkové prstce • Vbočené palce • Propadnutí příčné klenby – atrofie tukových polštářků v MTP oblasti! • Charcotovaosteoartropatie

11. 2/ Pohmat – palpace: Systematicky palpujeme obě nohy a porovnáváme je • Teplota kůže – zvýšená teplota značí možnost přítomnosti • Infekce • Zlomeniny • Charcotovy osteoartropatie… • …ale také může znamenat erysipel(růže), zánět žil, dnu… Periferní pulzace – ATP, ADP nepřítomnost pulzací může znamenat ischémii…

12. 3/ Neurologické vyšetření anamnéza neuropatických bolestí anamnéza snížené citlivosti nohou ladička/neurothesiometr monofilamenta štětička teplo/chlad

13. 4/ Základní vyšetření prokrvení: pohmat – pulzace periferní tlaky fotopletysmografie „kapesní“ Doppler

14. Přítomná ulcerace Neuropatická noha Ischemická noha

15. Léčba neuropatických ulcerací optimální kompenzace diabetu odlehčení nohy, tj. odstranění tlaku na ulceraci léčba infekce- širokospektrá antibiotika - lokální léčba- systematické čištění rány volba vhodného krytí- podporačištění rány, granulace a epitelizace, zásada „vlhkého hojení“, bráníme vysýchání rány

16. Léčba ischemických/neuroischemických ulcerací zlepšit krevní zásobení – revaskularizace – PTA nebo by-pass - lze zachránit končetinu až v 90% zakazujeme kouření, léčíme hypertenzi a dyslipidémii co nejlepší kompenzace DM Lokální léčba, oddělovat prsty – gáza, prstové ponožky Velmi pečlivé a trpělivé čištění a ošetřování rány

17. Ulcerace: co teď? Ulcerace je „zlomovou“ příhodou, mezníkem u pacienta se syndromem diabetické nohy – rozvojem ulcerace vstupuje do st.3 Cesta k amputaci = neuroischemické s těžkou ischémií; diabetická noha u pacientů se selháním ledvin; neuropatická, pokud je podceněna Cesta k vyhojení – vyžaduje velmi rychlý a aktivní přístup, minimalizace infekce a architektury nohy

18. Noha ve vysokém riziku vzniku ulcerace Vyžaduje multidisciplinární přístup • „mechanická“ kontrola – obuv, ponožky, ovlivnění přítomných deformit, hyperkeratóz, suché lomivé kůže a ragád • vaskulární (cévní) kontrola – rozhodování o případné revaskularizaci • metabolická kontrola – cukr, krevní tlak, krevní tuky a cholesterol, nekouření… • edukace

19. Výběr obuvi • tuhá podrážka mezi patou a metatarzofalangeálními klouby, umožňující souhyb s flexí nohy, „rocker sole“, odval • pružná vložka, tlumící nárazy a přizpůsobí se deformitám • podpatek maximálně 2 cm • rovný mediální okraj k zabránění vzniku vbočených palců a stlačení prstů • dostatek prostoru ve špičce • dostatečně dlouhé a široké, prodyšné • optimálně i s protiplísňovou úpravou, neměly by mít vnitřní švy

20. Stupeň 2: výběr obuvi Požadavky splňuje i sportovní obuv – především pro mladé pacienty Tuhá podrážka – prevence propíchnutí! Adjustabilní zapínání v případě otoku Střídat obuv, nenosit 2dny po sobě stejnou Pantofle nevhodné i pro domácí obutí Pravidelné kontroly obuvi!!

21. Edukace: prevence vzniku defektu: Riziko vzniku defektu při fitness aktivitách!! (Moderní léčba diabetes mellitus“ – pohyb, pohyb, pohyb a dieta!) Nutno doporučovat vhodné obutí a aktivity bez zatížení planty (spinning, veslařské trenažéry, plavání…)