8. Nemzetközi Egészségügyi Rendszertudományi Konferenci a Genf, 2004. szept ember 1-3.

1. 8. Nemzetközi Egészségügyi Rendszertudományi KonferenciaGenf, 2004. szeptember 1-3. International Society on System Science in Health Care

2. Egészségügyi rendszerek: állami és/vagy magán szerepben? Kihívások: • Lakosság elöregedése • Születéskor várható élettartam OECD országokban évente 1,5 hónappal nő • Reprodukciós ráta csökken • Lakosság • Európa: 455 millióról 2050-re 430 millióra csökken • USA: 295 millióról 420 millióra nő • Technikai, technológiai fejlődés • OECD átlagában átlagos kórházi tartózkodási idő 10 év alatt 9-ről 7 napra csökkent • Gyógyszerkiadások növekedése évi 4,5% (aránya az eü kiadásokban 10 év alatt 13-ról 16%-ra nőtt) Következmény: egészségügyi kiadások növekedése • Növekedés évi 4,3% (GDP növekedés: évi 2,5%) • Arányuk a GDP %-ában az 1997-es 7,8%-ról 2002-re 8,5%-ra nőtt

3. Egészségügyi kiadások

4. Állami és magánfinanszírozás az egészségügyben

5. Egészségügyi reformok • Egészségügyi rendszerek, biztosítási rendszerek nehézségei: • Önkéntes biztosítások esetében a pénzügyi kockázatkiegyenlítés nem működik – alul-fogyasztás • Állami rendszerekben társadalmi optimum feletti fogyasztás • Információs asszimetria – az egészségügyi ellátók keresletet indukálnak • Célok • Az ellátás elérhetőségének biztosítása • Minőség, kimenetek javítása • Megfelelő szintű források biztosítása • Költség-haszon, költség-hatékonyság biztosítása Állami és magán rendszerelemek keveredése, konvergencia Sok elvesztegetett energia - marginális eredmények

6. A fejlesztés evidenciái • A gazdaságpolitika szűk hatóköre, az egészségpolitika növekvő jelentősége • Nincs tiszta evidencia a versenyről a minőség javításában • Co-payment segíthet a kereslet féken tartásában • Szükség van a szolidaritásra • Eredményesek lehetnek a managed care technikák • Állami felelősségek szétválasztása, vásárló és szolgáltató elkülönülése • Szerződéses megállapodások szerepe nő • Adat- és információs rendszerek fejlesztése

7. Ideális rendszer • Segíti a fogyasztót az informált döntések meghozatalában • Növekvő figyelmet fordít a minőségre, az EBM-re, akkreditációs programokat működtet • A finanszírozás átlátható, igazságos, méltányos, hatékony , állami program a magánszférára • Cure helyett care • Terápiás szövetségek • A szereplőknek biztosított nagyobb felelősség

8. Hatékonyság-méltányosság- innováció az állami rendszerekben innovativitás méltányosság (equtiy) hatékonyság

9. Hatékonyság-méltányosság- innováció a magán rendszerekben innovativitás hatékonyság méltányosság (equtiy)

10. Hatékonyság-méltányosság- innováció a vegyes rendszerekben innovativitás méltányosság (equtiy) hatékonyság • A rendszerek fejlesztésében fontos: • komplexitás, szisztematikus, társadalmi-gazdasági megközelítés, • a struktúra-hatékonyság-kimenet együttes kezelése

11. Az egészségügyi ellátás iránti növekvő szükségletek és a szűkösen rendelkezésre álló állami finanszírozási források összhangba hozásának eszközei: • Hatékonyság növelése, szolgáltatási csomag meghatározása, HTA alkalmazása • Magánforrások bevonása a finanszírozásba

12. Szolgáltatások adagolása • Ingyenes ellátás – várólisták – Egyesült Királyság • Szolgáltatások kizárása a támogatotti körből • A lakosok anyagi helyzetétől, választásától függ az ellátás (USA) • Innováció beépülésének kontrollja – támogatott szolgáltatások meghatározása

13. HTA alkalmazása • Németország, Svájc, Anglia példája • Központi intézmény végzi • Növekvő befolyása van a támogatási döntésekre • Németország: közép szinten • Svájc: állami szinten • Anglia: független állami szervezet feladata

14. Németország 2004-ig: • Ambuláns ellátás, gyógyszerek döntései: Orvosok és Betegalapok Szövetségi Bizottsága (tagok a betegalapok, háziorvosok, szakorvosok képviselői) • Kórházi ellátás: Kórházi Bizottság (tagok a szolgáltatók, betegalapok) • Kezdeményező:betegalapok, kórházi ambuláns orvosok • Folyamat: bizottsági döntés az értékelésről - nyilatkozatok a szükségességről, hatásosságról, költséghatékonyságról – bizonyítékok szisztematikus vizsgálata • HTA tanulmány: albizottságokban, egyetemeken, kutatóközpontokban • Döntési folyamat: 18 hónap • A döntés és a HTA tanulmány publikus, a folyamat nem 2004-től a teljes szektorra egy szervezet működik

15. Anglia • 1999-től NICE • Értékelő Bizottság: tagjait– egészségügyi szolgáltatók, gyártók, betegszervezetek, regionális egészségügyi hatóságok, egészségügyi közgazdászok - a NICE nevezi ki • Az értékelésre kerülő szolgáltatásokat a minisztérium határozza meg • Eljárás: értékelő jelentés külső kutatók bevonásával (klinikai, költséghatékonysági elemzés) – konzultánsok véleményalkotása, konzultációs időszak – végső értékelés bizottsági javaslatokkal – fellebbezési időszak: 54-62 hét • Az eljárás standardizált, a folyamat publikus, az értékelés alapján készült útmutató a lakosság és a szakemberek számára külön verzióban jelenik meg • Az útmutató alapján nyújtott szolgáltatás finanszírozása kötelező az NHS-ben • Az útmutatókat 3 évente felülvizsgálják

16. Svájc • Általános Egészségbiztosítási Szolgáltatások Szövetségi Bizottsága – tagok: orvosok, egészségbiztosítók, kórházak, betegszervezetek, kantonok képviselői • Szövetségi Gyógyszerbizottság – tagok: orvosok, gyógyszerészek, kutatók, gyártók, egészségbiztosítók, betegszervezetek képviselői • Svájci Szövetségi Társadalombiztosítási Iroda - döntés • Ambuláns ellátás: gyógyszerek pozitív listán, fekvőbeteg ellátás: törzskönyvezett gyógyszerekre nincs restrikció • Eljárás kezdeményezése: szolgáltatók, biztosítók, betegszervezetek, gyógyszer esetében gyártók • Az eljárás standardizált, a döntés alapjául szolgáló tanulmányt megadott formában kell benyújtani • Gyógyszereknél az eljárás: 6 hó • Fellebbezni csak gyógyszer témában lehet • Csak sajtóhír jelenik meg

17. Döntési kritériumok • Németország: Szociális tv. – kötelező egészségbiztosítás fedezi az orvosilag szükséges, hatásos és költséghatékony eljárásokat • Anglia: kormány ad szempontokat: klinikai prioritások, szükségletek, haszon és költség közötti egyensúly, elérhető források hatékony felhasználása • Svájc: egészségbiztosítási törvény – a támogatotti csomag elemei hatásosak és költséghatékonyak legyenek

18. Értékelés • Transzparencia: jó Angliában, Németországban csak a végső döntés publikus, Svájcban az egész folyamat átláthatatlan • Képviselet: magas szintű Angliában, Svájcban a választott kormány szerepe nagyobb, Németországban kevésbé átfogó • Hatásosabb szolgáltatás alacsonyabb költséggel finanszírozásra kerül, kevésbé hatásos szolgáltatás magasabb költséggel nem finanszírozott • Költséghatékonyság erőteljesebb figyelembe vétele csak Angliában jellemző • Mindenütt jellemzően csak új szolgáltatásokkal foglalkoznak • Kevésbé hatékony vagy hatásos szolgáltatások továbbra is a szolgáltatási csomag részei maradnak

19. Magán egészségbiztosítás a nyugat-európai országokban • A társadalombiztosításon alapuló egészségügyi rendszerekben alternatív és kiegészítő biztosítási funkciót tölt be • Az alternatív biztosítás a kötelező egészségbiztosítással szemben jött létre olyan országokban, ahol a lakosság bizonyos csoportjait nem fedezi a kötelező egészségbiztosítás • A kötelező biztosítást kiegészítő funkció a társadalombiztosítás által nem fedezett szolgáltatásokért nyújt fedezetet • A kiegészítő biztosítás a költségmegosztás pénzügyi kockázatának fedezésére is szolgál

20. Magán egészségbiztosítás a nyugat-európai országokban • Vizsgált országok: Hollandia, Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Izrael, Svájc • Valamennyi egészségügyi rendszerében a magán- és a társadalombiztosítás vegyesen található meg • Alternatív magán egészségbiztosítás csak Hollandiában és Németországban áll rendelkezésre • A kiegészítő magán egészségbiztosítás valamennyi országban jelen van • Az önrészre (co-payment) köthető kiegészítő biztosítás csak Franciaországban és Belgiumban elterjedt • Jelentősek a különbségek az egészségügyi összkiadás részesedésében: Belgiumban 5%, Hollandiában 18%

21. Alternatív magán egészségbiztosítás Hollandia • Legtöbb magas jövedelmű lakos, aki nem jogosult betegpénztári biztosításra a 41 magán biztosítótársaság közül választhat (24 for-profit, 17 non-profit) • Nincsenek jelentős különbségek ezen csoportok között a piaci tevékenységet illetően • Az elmúlt évtizedben egyre inkább együttműködtek a betegpénztárakkal (pl. kollektív biztosítás, munkavállalói juttatási csomagok) • A kormány nagyban szabályozza

22. Alternatív magán egészségbiztosítás Németország • A lakosság kb. 90%-a részesül társadalombiztosításban, kb. 8%-át alternatív magán egészségbiztosítás fedezi • Három fő csoportból áll: vállalkozók, köztisztviselők, bizonyos jövedelemküszöb fölött levő alkalmazottak • Választási lehetőségük van, hogy a társadalombiztosításban maradjanak mint önkéntes tagok, vagy a magán egészségbiztosítás mellett döntsenek • 52 magánbiztosító működik (30 for-profit és 22 non-profit) • Nincs jelentős különbség ezen csoportok marketing stratégiájában, kb. azonos piaci részesedéssel bírnak

23. Biztosítási díjak és a fedezet • Hollandiában a magánbiztosítók eldönthetik, hogy • elfogadjanak vagy visszautasítsanak jelentkezőket, • pénzügyi feltételeket szabhatnak, • meghatározhatják a juttatások terjedelmét, • a biztosított kockázati struktúrájához igazíthatják a díjakat. • Széleskörű biztosítási csomagokat nyújtanak különböző fedezettel, levonható költségekkel és jogosultsági kritériumokkal • A fedezet legalább olyan széleskörű, mint a társadalombiztosításé, tartalmaz orvosi és kórházi ellátást, gyógyszereket, egyéb szolgáltatásokat

24. Biztosítási díjak és a fedezet II. • Németországban a biztosítás díjának kiszámítása tőkefedezeten és kockázaton alapul • A megtakarítási komponens ellenére a biztosítási díjakat időről időre igazítják a növekvő egészségügyi kiadások kiegyenlítésére • 2000-től a magánbiztosítók 10% felárat számolnak • A többletet a biztosított megtakarítja és az emelkedő egészségügyi költségek finanszírozására használja a 65. életév betöltése után • Kormányzati szabályozás korlátozza a kockázati besorolást

25. Költségfékező hatás • Hollandiában az ellátók kifizetését az állam szabályozza • Az ellátók nem szabnak magasabb árakat a magánbiztosítással bíró személyeknek • A magánbiztosítók nem fizethetnek magasabb díjakat biztosítottaikért • Németországban a ellátók többet számolnak fel a magánbiztosítottaknak – előnyben részesítés • A biztosítók kiválogatják a jó kockázatokat, a rosszak megmaradnak a társadalombiztosításban • Mivel többnyire a fiatal, egészséges, magas jövedelmű réteg lép ki az állami rendszerből, jelentős a társadalombiztosító jövedelmi kiesése

26. Kiegészítő magán egészségbiztosítás • Jelen van az összes tárgyalt országban: Hollandia, Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Izrael, Svájc • Az egészségügyi összkiadások részében kifejezve: • Belgiumban, Németországban, Izraelben és Hollandiában kevesebb mint 5% • Franciaországban és Svájcban – 12 és 13%, • Ausztria a két csoport között helyezkedik el 7%-kal • A Svájcban bevezetett egészségbiztosítási törvény kiszélesített társadalombiztosítás alapcsomaghoz vezetett, majd azt követően a kiegészítő magán egészségbiztosítás díjbevételének 15%-os csökkenéséhez

27. Kiegészítő magán egészségbiztosítás Vizsgálat szempontjai: • Piaci struktúra • Piaci viselkedés • Juttatási kör • Ellátáshoz való hozzáférés • Kapcsolat a társadalombiztosítással

28. Piaci struktúra • Belgiumban, Franciaországban, Németországban, Izraelben és Hollandiában for-profit és non-profit biztosítók egyaránt nyújtanak kiegészítő magán egészségbiztosítást • Ausztriában teljesen for-profit biztosítók uralják a piacot • A biztosítás piaci részesedése 25%-tól (Belgium, Franciaország, Izrael) 50%-ig (Németország, Hollandia) terjed • A kiegészítő egészségbiztosítás piaca nagyrészt a társadalombiztosítás alapjuttatási csomagjának mértékétől függ –ha az elég átfogó, jó minőségű és alacsony önrésszel jár, a biztosítás többnyire luxus tételekre korlátozódik

29. Piaci viselkedés • Nem lehet felfedezni általános tendenciát a for-profit és non-profit biztosítók között, országonként különböznek • Franciaországban non-profit társaságok (mutuelles) a társadalombiztosítási rendszer előtt léteztek. A for-profit biztosítók csak a 80-as években léptek színre • Ausztriában és Németországban a törvény csak a szakellátásban ad lehetőséget a kiegészítő magán egészségbiztosításra • A betegpénztárak nem nyújthatnak kiegészítő magán egészségbiztosítást Ausztriában, Németországban és Hollandiában, a többi országban ez lehetséges • Csoport szerződések ritkán fordulnak elő Németországban és Hollandiában, elterjedt Ausztriában, Svájcban (20%) és Izraelben (60%), igen elterjedt Franciaországban (61%) és Belgiumban (74%)

30. Juttatási kör • Igen eltérő a hét országban, s többnyire a társadalombiztosítási fedezet mértékétől függ • A leggyakoribb juttatás a kényelmesebb kórházi elhelyezés • Szintén elterjedt a fogászati ellátás, mely nem szerepel a társadalombiztosítási csomagban (Svájc), vagy az csak részben fedezi (Németország, Franciaország, Izrael, Hollandia) • Franciaország és Belgium kivételével a kiegészítő magán egészségbiztosítás piaca a költséghozzájárulás fedezésére nem számottevő, Svájc ezt tiltja is

31. Ellátáshoz való hozzáférés • Izraelben a kiegészítő magán egészségbiztosítással bíró egyének egészségesebbek, műveltebbek, és magasabb gazdasági státusszal bírnak • Franciaországban gyakoriak a hozzáférési problémák, mivel a hozzáférés a jövedelem és a társadalmi osztály függvényében változik • A francia rendszer szintén diszkriminál a külföldiekkel, a 21-24 éves fiatalokkal és a 70 éven felüliekkel szemben • Belgiumban a kórházi hozzáférést a co-payment fedezetére köthező non-profit kiegészítő biztosítás segíti

32. Kapcsolat a társadalombiztosítással • Mind a hét ország kormánya egyre jobban támaszkodik a kiegészítő magán egészségbiztosításra a közkiadások csökkenése miatt • További jövedelmet jelent az ellátók számára, akik szigorú társadalombiztosítási költségvetéssel állnak szembe • A társadalombiztosítás kiegyenlítő hatásai: • Izraelben a kiegészítő magán egészségbiztosítás nyereségét a betegpénztárak társadalombiztosítási költségvetésében fennálló veszteségek fedezésére használják • Németország a jobb kórházi körülményekért kiszabott magánbiztosítási díjak szabályozásából eredő többletforrást használja a kórházi befektetések finanszírozására

34. Lehetőségek és kockázatok A magán egészségbiztosítás piaci lehetőséget, de kockázatot is jelent az egészségügyi rendszerek teljesítménye számára: • A magán egészségbiztosítási piacok plusz pénzforrásokkal szolgálnak az egészségügy számára. • A magán egészségbiztosítás adaléka a fedezethez való hozzáféréshez annak függvényében változik, hogy milyen mértékű a magán egészségbiztosítás piaca és milyen széles a lefedett lakosság. (Amikor az állami fedezet nem elég kiterjedt vagy nem egyetemes, a magán egészségbiztosítás elősegíti az ellátáshoz való hozzáférést) • A magán egészségbiztosítás több országban elősegítette a nagyobb választási lehetőséget és az egészségügy jobb válaszadó képességét. (Várakozási idő lerövidülése) • Nincs elég bizonyíték arra, hogy a magán egészségbiztosítás javítaná az ellátás minőségét. (A magánbiztosítók nem is nagyon törekedtek az általuk finanszírozott ellátás javítására)

35. Lehetőségek és kockázatok • A magán egészségbiztosítás nem vette le jelentős mértékben a terhet az állami szektor válláról. (A magánbiztosítók gyakran vesznek igénybe közfinanszírozású kórházi szolgáltatásokat az alternatív rendszerekben, főleg a költségesebb ellátások esetén) • A magán egészségbiztosítás növelte az állami kiadásokat, illetve az egészségügy összkiadásait. (Ahol a magánbiztosítás fedezi a társadalombiztosítási rendszerek költségmegosztását, mint Franciaországban és Belgiumban, az igénybevétel növekedése megemeli a közfinanszírozású egészségügyi rendszerek költségeit) • Bár a magán egészségbiztosításra gyakran úgy tekintenek, mint a hatékonyság növelésének eszközére, kevés bizonyíték igazolta a magánbiztosítás ilyen irányú hozzájárulását. (Magas adminisztratív költségek, ösztönzők hiánya)