Eseménykivizsgálás

1. Eseménykivizsgálás 5. előadás

2. Az eseménykivizsgálás háttere • Egy esemény vizsgálta azzal a céllal, hogy megtaláljuk azt a körülményt vagy ese-ményt, amely eltávolítása megakadályoz-za az esemény ismételt előfordulását. • Oknak olyan eseményt, körülményt lehet tekinteni, amely a szervezet ellenőrzése alatt áll. • Tegyünk különbséget a látszólagos ok és az ok között. 5. előadás

3. Ritkán nevezhető meg egyetlen ok. Ha alkal-mazzák a védelmi korlátokat, a mélységi védelmet, akkor csak több együttes ok vezet-het komoly bajhoz. • Az oknak biztosítania kell az eseményből a maximális tanulság levonását. Ha feltáratlan okok maradnak, az később sokba fog kerülni. • A „majdnem baleset” elemzése legalább olyan tanulságos, mint egy katasztrófáé. 5. előadás

4. az analízis részekre bontást jelent • az eseménykivizsgálás módszeres vizsgálatot jelent • Az analízis módszereinek két funkciója: az adatok, ismeretek struktúrába rendezése és a kivizsgáláshoz kérdések megfogalmazása • Az eseménykivizsgálásnak kb. 100 módszerét szabadalmaztatják • A módszerek vátozatosak komplexitásukat, alkalmasságukat, időigényüket tekintve. 5. előadás

5. Elvi megfontolások • az analízis legyen alapos a történtek kivizsgálásában • az azonosított problémák és okok áttekintése legyen széleskörű • legyen tanúlságos a vezetés számára is. • Mindent vizsgáljon meg figyelmesen, ne ugorjon egyből a következtetésekre • Szolgáljon, ne rendelkezzen 5. előadás

6. A vizsgálat legyen módszeres, gyűjtsünk tényeket, ne ad hoc módon elemezzünk • Gondoljunk arra, hogy több ok valószínű • Végezzünk alapos elemzést • Legyünk rendesek (fairness) és hatékonyak 5. előadás

7. helyezze előtérbe a szervezett tanulást az egyéni hiányosságokkal szemben • legyen hatékony, ossza be az erőforrá-sokat • Emberek, üzem, eljárások • Vegyük számba a lehetséges segítőket a fenti területekről, de ne gondoljuk őket egymástól függetlennek 5. előadás

8. A vizsgálat során az alábbi hierarchiát keressük a vizsgált létesítményben: 1, A tervezésben érvényesült a legkisebb kockázat elve? 2, Alkalmaztak biztonsági berendezéseket? 3, Voltak figyelmeztető jelzések? 4, Léteztek követendő eljárások? 5, Az intézkedésekben fellelhető a képzés, tudatosság? 6, Küldtek infót a vezetésnek kockázatról? 5. előadás

9. A vizsgálat során alkalmazott megfontolások: 1, Eseménybesorolás (3-4 kategória legyen) 2, A vizsgálat részfeladatait kategóriák szerint osszuk ki (csoportos, egyéni) 3, Jelöljük meg a követendő eljárást 4, A résztvevők kiválasztása 5. előadás

10. Kockázat szerinti kategóriák: 1,Katasztrófa: haláleset, jelentős anyagi veszteség, komoly termeléskiesés, közérdeklődés, hatósági beavatkozás. 2,Kritikus: Súlyos sérülés, jelentős kár a berendezésekben, termeléskiesés, több egységet érint, más körülmények között lehetne katasztrófa is. 3, Küszöbeset: Kisebb sérülések, kisebb kár a berendezésben, egy egységet érint. 5. előadás

11. 4, Lényegtelen. A fentieknél enyhébb következmények. Gyakoriság szerinti kategóriák 1, Gyakori: valószínű többszöri előfordulás egy berendezésnél, nagyon gyakori sok hasonló berendezés esetén 2, Valószínű: Valószínű többszöri előfordulás a berendezés élettartama alatt 5. előadás

12. 3, Alkalmi: néha előfordul a berendezés élettartama alatt 4, Ritka: Valószínűtlen, de lehetséges esetek a berendezés élete alatt 5, Valószínűtlen: feltételezhető, hogy nem fog előfordulni a berendezés élete alatt 5. előadás

13. Adatgyűjtés • Ismerd meg a berendezést, a körülményeket! • Hívj szakértőket! • Őrizd meg az információt! • Vizsgáld az összefüggéseket • Elemezd a berendezéseket! 5. előadás

14. Ismerd meg … • Szemtanúk vallomásai írásban! • Az információ elillan, az emberek felejtenek • Egy kép szebben beszél 1000 szónál! • A jelenlétet semmi sem pótolhatja 5. előadás

15. Vizsgáld az összefüggéseket • Ki ismeri az adott berendezést (gyártó, szállító, felhasználó)? • Értsd meg a berendezés történetét! • Vizsgáld a kérdéseket hosszútávon! 5. előadás

16. Elemezd a berendezést • Hibafa analízis, meghibásodási módok, hibák hatása. • Végezz teszteket! 5. előadás

17. INTERJÚ Az interjú két partner közti orális kommu-nikáció, a két partner egyikének előre meghatározott, komoly célja van. A két partner között kérdés-válasz kapcsolat van. Cél, alany, környezet, megközelítés, időrend 5. előadás

18. Elemzési módszerek • Change: gyors, intuitív • Kockázat-korlát-cél: széleskörűen alkalmazható • Hibafa-analízis: hardveren sikeres • Esemény-ok: rugalmas, tényekre összpontosít • MORT: (Management Oversight and Risk Tree) átfogó • TapRooT@: könnyen használható 5. előadás

19. Eseménykivizsgálás típusai • az esemény típusának megállapítása • monitorozás fejlesztése • a balesettel kapcsolatos kockázat elemzése • a baleset lefolyásának elemzése, az okok vizsgálata • Az érintett területek elemzése 5. előadás

20. Baleset elemzési technikák • eseménysor azonosítása • nem biztonságos cselekmények azonosítása • az okok elemzése • Hibafa elemzés • Emberi tényező azonosítása 5. előadás

21. Feladatelemzés • annak elemzése, hogyan végzik feladataikat a munkafeltételek között • Feladatmodell • Hierarchikus feladatmodell • Konkurens feladatfa környezet • Táblázatos feladatanalízis 5. előadás

22. Az analízis elvei • Hardver orientált • Adatgyűjtés • Biztonsági mutatók 5. előadás

23. A balesetre adott válaszok • Szervezeti kérdések • Ellenőrzések • Gyakorlatok és képzés • Karbantartás • Ajánlások és tanulságok 5. előadás