E N D
1. Palliativ sedering - Karlstad Carl Johan Frst
2. 2012-03-15 Lars-ke, 69 r Lokalt avancerad coloncancer med metastaser i levern
Lng sjukhistoria, med operationer och cytostatika
Nu successivt allt smre
Vrdas inom palliativ vrd, god symtomkontroll
Str p morfin, oxazepam, diklofenac
God kontakt mellan patient, familj och personal
3. 2012-03-15 Lars-ke r dende Orkar inte ta sig ur sngen
Kan inte lngre ta mediciner per os
Dricker endast sm klunkar
r periodvis rejlt frvirrad med motorisk oro som tilltar, ibland smrtgenombrott
4. 2012-03-15 Vad gr du? Ordinerar morfin mot smrta
Ordinerar haloperidol mot frvirring
Ordinerar midazolam mot oro
Kontinuerlig subkutan infusion
5. 2012-03-15 Vad gr du mer? Har en dialog med patient och nrstende om att dden r nra frestende
Tar stllning till att inte ordinera dropp
Dostitrerar morfin, haloperidol och midazolam
Patienten blir symtomfri, efterhand medvetsls och avlider stilla efter ett och ett halvt dygn
6. 2012-03-15 En dotter som vi haft dlig kontakt med pstr att vi har svt ner pappan med morfin och givit honom ddshjlp.
7. 2012-03-15 Hur beskriver du behandlingen?
Palliativ sedering?
Eutanasi?
?
8. 2012-03-15 Lars-ke dog inte Patienten blir alltmer agiterad, svra smrtgenombrott
Misstanke om nytillkommen neuropatisk smrta som svarar enbart delvis p morfin
kande doser morfin och midazolam, tillgg av metadon efter att smrtexpert konsulterats
Outhrdlig situation med smrta och oro
kande doser av opioider samt midazolam tills patienten somnar
Avlider efter ngot dygn
9. 2012-03-15 Hur beskriver du behandlingen?
Palliativ sedering?
Eutanasi?
?
10. 2012-03-15 Birgitta r avmagrad med spridd pancreascancer frsmras snabbt Tilltagande smrtor, tidigare svarat bra p morfin
Efterhand allt svrare att bedma patientens smrtsituation
Tilltagande ngestproblematik, tidvis inte helt klar
Behandlas midazolam och haldol
Begr tta extradoser morfin och midazolam men svrt att avgra effekten
Outhrdlig situation, tta diskussioner i teamet, psykiater konsulteras
Beslut om att sedera patienten intermittent
D patienten vcks r hon frvirrad och agiterad
Sederas igen, blir lugn och avlider inom ngot dygn
11. 2012-03-15 Hur beskriver du behandlingen?
Palliativ sedering?
Eutanasi?
?
12. 2012-03-15 Aktuella rttsfall 2000 Gteborg: Ung lkare gav midazolam, patienter avled
Flera myndigheter lade ner utredning
Baerum, Norge: Erfaren lkare sederade med livsfrkortning som fljd
Omfattande utredning med pfljd
Astrid Lindgren- fallet
Lytisk cocktail
13. 2012-03-15
14. 2012-03-15 Vad r palliativ sedering? Sederingsdjup
Ltt, mttligt, djup
Duration
Intermittent
Kontinuerlig
Tillfllig
Farmakologi
Primrt sederande
Sekundrt sederande (biverkning)
Tid
Snabb
Proportionerlig dostitrering
Akut
Terminal sedering
Palliativ sedering
Lindrande sedering
Lindrande smn
End-of-life sedation
Controlled sedation
Total sedation
Palliative sedation therapy
15. 2012-03-15 Palliativ sedering I samband med ett smrtsamt ingrepp
Nr respirator stngs av
Mycket svra symtom
Akuta situationer
Temporr vila/smn
Existentiellt lidande
16. 2012-03-15 Definition of palliative sedation Palliative sedation therapy (PST) is the use of specific sedative medications to relieve intolerable suffering from refractory symptoms by a reduction in patient consciousness
De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts
17. 2012-03-15 Definition av palliativ sedering Palliativ sedering i livets slutskede innebr att patientens medvetandeniv snks med hjlp av lkemedel fr att lindra ett lidande som inte kan avhjlpas p annat stt.
18. 2012-03-15 What is a refractory symptom Symptoms for which all possible treatments have failed,
or it is estimated that no method are available for palliation
within the time frame and the risk-benefit ratio that the patient can tolerate
Cherny et al, J Pall Care 1994
19. 2012-03-15 What is intolerable suffering It is determined by a patient as a symptom or state that he or she does not wish to endure
If the patient cannot communicate, proxy judgement from family and/or caregivers is sought
De Graeff et al J Pall Med 2007
20. 2012-03-15 Definition of palliative sedation Palliative sedation therapy (PST) is the use of specific sedative medications to relieve intolerable suffering from refractory symptoms by a reduction in patient consciousness
Subjektiva symptom
Subjektiv bedmning
De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts
21. 2012-03-15 Sedering Sedering som biverkan till symptomlindrande lkemedel
Sedering i ett kontinuum av symptomlindring fr symptom som inte gr att behandla p annat stt
Sedering efter ett aktivt beslut som symptomlindring fr symptom som inte gr att behandla p annat stt
Sedering som metod fr att sva en patient i livets slutskede (utan strikt tolking av symptomupplevelse eller svrighet att behandla)
22. 2012-03-15 Lkemedelsbehandling med den huvudsakliga mlsttningen att stadkomma varaktig sedering eller smn i symtomlindrande syfte
Inte insomningstabletter eller sedvanlig ngestdmpande behandling
51 pallitativa enheter
2 021 inskrivna patienter
Forskningsntverket PANIS
Palliativ sedering i Sverige 2006Eckerdal G, Birr A, Lundstrm S, Lkartidningen 2009
23. 2012-03-15 Forts. Palliativ sedering i Sverige Palliativ sedering (antal) 22 (1%)
Vakna 10
Medvetandesnkta 11
Sovande hela dygnet fram till dden 1
Beslut
Patienten delaktig 16/22
Nrstende delaktig 21/22
Etiskt svrt (snabbt frlopp) 1/22
24. 2012-03-15 Forts. Palliativ sedering i Sverige Mediciner:
Midazolam 13 pat, m-dos 20 mg/dygn
Propofol 3 pat
Diazepam 3 pat
Haloperidol 3 pat
Indikationer:
Svr ngest 15 pat
Konfusion/delirium 7 pat
Smrta 6 pat
25. 2012-03-15 Symptom vid palliativ sedering Konfusion/delirium (57%)
Dyspn (27%)
Smrta (18%)
Illamende/krkningar (4%)
Akut: massiv bldning, obstruktion av luftvgar
26. 2012-03-15 Lkemedel vid palliativ sedering Anxiolytica/ sedativa
Midazolam, lorazepam
Sederande neuroleptica
Levomepromazine
Barbiturater
Phenobarbital
Anestetika
Propofol
27. 2012-03-15 Lkemedel vid palliativ sedering Anxiolytica/ sedativa
Midazolam, lorazepam kort
Sederande neuroleptica
Levomepromazine lng
Barbiturater
Phenobarbital lng
Anestetika
Propofol kort
28. 2012-03-15 Vanliga lkemedel vid palliativ sedering Morfin
Smrta och andnd
Doser 2,5 mg/inj 5 000 mg/dygn
Midazolam (Stesolid)
ngest/oro, smn
Doser 2,5 mg/inj 200 mg/dygn
Haldol (Hibernal, Nozinan)
Frvirring/psykos
Doser 0,5mg/inj 5 mg
Propofol
Smn (illamende)
29. 2012-03-15 Svenska Lkaresllskapet. Riktlinjer fr palliativ sedering 2003Beslutsstd:
30. 2012-03-15 Etik: SvLS palliativ sedering 2003 Vid palliativ sedering i livets slutskede frlorar patienten mjligheten att kommunicera och mister sin autonomi men behller sin rtt till integritet.
Detta kan medfra etiska problem fr lkare, vrdpersonal och nrstende.
Tidig och kontinuerlig information, dialog och planering rrande sjukdomssituation och vrd i livets slutskede kan oftast frebygga etiska problem.
Patientens instllning och eventuellt tidigare uttryckta nskeml om vrden skall respekteras s lngt det gr.
31. 2012-03-15
32. 2012-03-15 Vad finns det fr risker med sedering?
33. 2012-03-15 Risker vid palliativ sedering Bristande kompetens i palliativ vrd
Palliativa teamet uttrttat/distanserat
Patienten r inte dende (> 2 veckor)
Existentiellt lidande som indikation
Avgrnsning slow euthanasia
Avgrnsning lkarassisterat sjlvmord
34. 2012-03-15
35. 2012-03-15 Beslut etc. Vid SSH gller att beslutet ska frankras i teamet med ansvarig verlkare nrvarande samt konsultation av palliativt erfaren specialist som ej r direkt ansvarig i patientens vrd.
Patient och nrstende ska om mjligt vara infrstdda med behandlingen.
I princip men inte ndvndigtvis br patienten vara freml fr vrd i enlighet med Liverpool Care Pathway
36. 2012-03-15 Ges adekvata lkemedel? Vid SSH: I frsta hand ska midazolam vljas och ges enl. den Lokala instruktionen fr lkemedelshantering. Midazolam fr endast ordineras av verlkare eller av underlkare efter konsultation med verlkare.
D behandling med midazolam inte visat sig verksam, kan propofol prvas och ges enl. den Lokala instruktionen fr lkemedelshantering. Propofol fr endast ordineras av verlkare eller av underlkare efter konsultation med verlkare.
37. 2012-03-15 Finns planering fr dostitrering?
Vid SSH: Dostitrering ska ske enligt den Lokala instruktionen fr lkemedelshantering
38. 2012-03-15 Hur bedms medvetandegraden? Vid SSH: Skattning av effekt och biverkningar ska ske enligt den Lokala instruktionen fr lkemedelshantering.
39. 2012-03-15 Skall patientens sedering vara intermittent eller kontinuerlig? Vid SSH: Beslut ska ske i samband med ordination av behandlingen. Beslutet ska omvrderas minst en gng per dygn.
40. 2012-03-15 Frs adekvat dokumentation? Vid SSH: Alla beslut och rdslag, samtal/ information till patient och nrstende, lkemedelsordinationer, val av stdjande dokument etc ska journalfras av ordinerande lkare och av ansvarig sjukskterska.
41. 2012-03-15 Sammanfattning Palliativ sedering ingr i den palliativa vrdens behandlingsarsenal
Behovet av palliativ sedering r ovanligt
Viktigt
Att ha tydliga riktlinjer fr beslut
Att ha tydliga riktlinjer fr behandling, uppfljning och dokumentation
Att gra ett klart medicin-etiskt stllningstagande som avgrnsar mot eutanasi
Att vara verens om definitionen
42. 2012-03-15
43. 2012-03-15
44. 2012-03-15 Hur ser kompetensen ut? Attityd/frhllningsstt
Patienten med svrt lidande och kliniska begrnsningar
Grundlggande vrderingar/etik
Kunskap om
Symptombilden vid avancerad sjukdom/livets slutskede
Relevanta behandlingsalternativ
Relevanta riktlinjer
Etiska grundprinciper
Frdighet
Identifiera patienten i det kliniska sammanhanget
Tillmpa kunskapen kliniskt
I ett kontext av vra grundlggande vrderingar och etik
45. 2012-03-15 En annan patient Patienten har tilltagande smrtor som dock svarar bra p morfin
Vgrar dock ta morfin. Blir trtt och knner sig oklar
Allt svrare smrtsituation men patienten vgrar morfin i ngon form. Vgrar diskutera andra behandlingsalternativ n att bli nersvd
46. 2012-03-15 Jocke
47. 2012-03-15 AFTONBLADET 19 oktober 2005
48. 2012-03-15 Fanns det ngon annan utvg? Hade Jocke behvt resa till Schweiz? Totalfrlamad
Beroende av respirator
nskan om att avsluta sitt liv
Outhrdligt lidande?
Valet att avbryta respiratorbehandlingen?
Kognitivt intakt?
Deprimerad?
49. 2012-03-15 Att stnga av Jockes respirator Eutanasi?
Etiskt acceptabelt (sjlvbestmmande)?
Juridiskt acceptabelt?
Hur skulle det frberedas?
Hur skulle det genomfras?
50. 2012-03-15 Etiska riktlinjer vid stllningstagande till att avst frn ochavbryta livsuppehllande behandling, SvLS 2007 Med livsuppehllande behandling avses exempelvis
behandling med respirator, dialys, sondmatning (PEG) och vtsketerapi men ven
behandling med antibiotika, insulin och vtskedrivande medel kan i vissa situationer uppfattas som livsuppehllande behandling.
51. 2012-03-15 Forts SvLS 2007 OM patienten r beslutskapabel, vlinformerad och infrstdd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ
SKA lkaren respektera nskan om att livsuppehllande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas
Gller ven d patienten
inte befinner sig i livets slutskede
dr behandling skulle kunna gagna patienten
Lkare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling.
52. 2012-03-15 Gunnar, hftfrakturer
53. 2012-03-15 Gunnar vgrar ta emot smrtstillande 63 rig tidigare vsentligen frisk man med generaliserad prostatacancer
Bilaterala patologiska frakturer i femur som ger svr smrta, srskilt vid rrelse och belastning
Inlagd frn hemmet d situationen r ohllbar bar, mycket svra problem med basal hygien och omvrdnad
Omfattande samtal med patient och nrstende
54. 2012-03-15 Personalen p avdelningen:
Ohllbar situation, patienten kan inte vara kvar eftersom han vgrar frakturoperation, intratekal, morfin eller annan behandling
Kn r lng med andra som behver och tar emot vr vrd
Han mste skrivas ut
Hur hanterar du situationen?
55. 2012-03-15
56. 2012-03-15
57. 2012-03-15 Patienten r dende (< 1 vecka) Identifiera tillstndet (Liverpool Care Pathway)
Uppmrksamhet / behandling / dokumentation av symtom
Dialog med nrstende
Kontinuum av sjukdomsprogress/symtomlindring
Sedering - sova till slutet/vckas
58. 2012-03-15 Sista dagarna i livet