1 / 61

Organ Yetmezliklerinde Tanı Güçlükleri

Organ Yetmezliklerinde Tanı Güçlükleri. Dr. Şerife Savaş Bozbaş Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. ÇIKAR ÇATIŞMAM YOKTUR. Organ Yetmezliklerinde Tanı Güçlükleri. Sunum planı Kalp yetmezliğinde Böbrek yetmezliğinde Karaciğer yetmezliğinde

curt
Télécharger la présentation

Organ Yetmezliklerinde Tanı Güçlükleri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Organ Yetmezliklerinde Tanı Güçlükleri Dr. Şerife Savaş Bozbaş Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. ÇIKAR ÇATIŞMAM YOKTUR

  3. Organ Yetmezliklerinde Tanı Güçlükleri Sunum planı • Kalp yetmezliğinde • Böbrek yetmezliğinde • Karaciğer yetmezliğinde • Kemik iliği hastalıklarında

  4. Kalp yetmezliğinde tanı güçlükleri • Kalp ve akciğer hastalıkları benzer klinik özellikleri nedeniyle biri biri ile sık karıştırılır • Kalp hastalıklarında sıklıkla akciğerler de etkilenir • Prognoz tayininde en önemli faktör mevcut kalp hastalığından akciğerlerin ne oranda etkilendiğidir

  5. Akut-kronik kalp yetmezliği/ KOAH • Kalp yetmezliği-myokardinfarktüsü/ PTE… • Bu nedenle hastalıklar birbirinden ayırt edilerek bir bütün halinde ve kompleks düşünülmeli (Anamnez, risk faktörleri, fizik muayene bulguları, laboratuar tetkikleri, radyografik incelemeler ve tedavi yanıtı)

  6. Mitral yetmezliği (MY) • Akut veya kronik gelişebilir • Tanıda anamnez, fizik muayene bulguları, EKG, akciğer grafisi ve ekokardiyografi(EKO) önemli • Dispne en sık başvuru nedeni • FM’de sol ventrikülapikal vurusu laterale kaymıştır, pansistolik üfürüm tipiktir, S1 şiddeti azalmıştır, pulmoner hipertansiyon(PHT) gelişmişse S2 sertleşme, S3 duyulabilir • EKG’de sol atriumdilatasyonuna bağlı P mitrale izlenir, ileri MY’deatriyalfibrilasyon sıktır

  7. PHT gelişimi kronik MY’de hastalığın ileri evrede olduğunun göstergesi • Akciğer grafisinde bulgular spesifik değildir • Akut MY’deintertisyel ve alveolerpulmoner ödem bulguları • Kardiyomegali • Vakaların %10’unda pulmonerven ve mitral kapak aparatüsünün anatomisi ve yetmezlik akımına bağlı asimetrik pulmoner ödem görülebilir

  8. Asimetrik infiltrat: 33 yaşında hasta, akciğer grafisinde görülen unilateralinfiltrasyon ile aspirasyonpnömonisi ve bronkopnömoni teşhisi konulmuştur. Hasta iki gün sonra ölmüş. Otopside; pnömoni saptanmamış, sol akciğerde konjesyon raporlanmış.

  9. A B Asimetrik pulmoner ödem: A. Hipertansiyon ve MR tanısıyla izlenen,solunum yetersizliği saptanan hastada akut pulmonerödem Akciğere grafisi; alveolarpulmoner ödem ile uyumlu B. Koroner arter hastalığı ve progressifdispne şikayeti olan hasta yama tarzı pulmoner ödem Akciğer grafisinde özellikle sağda alveolar ödemin santral dağılımı görülmekte Ekokardiyografide hastanın sol ventrikülfonksiyonu ileri derecede bozulmuş saptandı

  10. Asimetrik pulmoner ödemin sebebi bilinmemekte • Olası nedenler; • Anormal vasküler dağılım anomalisi ve lokal amfizematöz değişiklikler • Önceden var olan pulmoner hastalıklar • Amfizemde vasküler yatağın harabiyeti nedeniyle pulmoner ödemin radyografik görüntüsü atipik olabilir

  11. MY tanısında Ekokardiyografi • Kapak, anülüs ve subvalvüler yapılar • Kalp odacıklarının büyüklüğü ve işlevi • Doppler inceleme ile yetersizlik akımı özelikleri • Pulmoner arter basıncı hesaplanabilir • MY’de PHT bulguları hastalık ciddiyetini gösterir

  12. Aort yetmezliği (AY) • En sık bulgu nefes darlığı • İleri AY’de sol ventrikül işlev bozukluğu gelişir • FM: Nabız basıncı genişler • “Corrigan nabzı” sıçrayıcı nabız • Diyastolik kan basıncı çok düşebilir • Apikal vuru laterale kayar • S2 yumuşak duyulur • Sol parasternal bölgede diyastolik üfürüm • Akciğer grafisindekardiyomegali, aort kapağı ve arkusaortada kalsifikasyon izlenebilir • EKO tanısaldır

  13. Aort darlığı Evre 4 dispne

  14. Sol kalp yetmezliği • Dispne en önemli başvuru nedeni • Kronik sol kalp yetmezliğinde pulmonervasküler rezistans artışı ve PHT gelişir • PHT gelişimi kötü prognoz göstergesidir • Sağ ventrikül işlev bozukluğu bulguları kalp yetmezliğinin ileri evrede olduğunu gösterir • Anamnez ve muayene bulguları (Pulmoner ödem öncesi anjina) • FM’de boyun venöz dolgunluğu, periferik ödem, S3, S4, bilateralkrepitanraller • EKG’de geçirilmiş myokardinfarktüs bulguları

  15. Akciğer grafisinde: • Kardiyomegali • Kerley çizgileri • Fantom tümör • Bilateralplevralefüzyon • İntertisyel ödem…. • proBNPdispne ayırıcı tanısında yol gösterici • EKO tanısaldır • Sol ve sağ ventrikülsistolik ve diastolik işlevi • Kapak hastalıkları • Perikard hastalıkları • Diyastolik işlevler ayrıntılı değerlendirilmelidir (Kalp yetmezlilerinin %50’si diyastolik yetmezliktir)

  16. 62 yaşındaki hastada öksürük ,efor dispnesi ve paroksismalnokturnaldispne hikayesi Konjestif kalp yetersizliğinin diğer bulguları belirgin olmayan hastada psödotümör görüntüsü diüretik tedavi ile kaybolmuş

  17. MRG: Sol-sağ ventikül işlevleri, volümleri Kapak hastalıkları • KAG ve kalp kateterizasyon • Ventrikülografi ile ventrikül işlevleri, basınç ölçümleri • Kapak hastalıkları • Koroner damarlar • PCWP ve kardiyak basınçlar, PVR hesaplanır • KPET

  18. Pulmoner Ödem Kardiyak Pulmoner Ödem • Sistolik KY • Diyastolik KY • Kapak Hst • Kardiyomiyopatiler • İlaç kullanımı(KT) • Perikard hastalıkları NonkardiyakPulmoner Ödem • Kafa travması • Ani hava yolu tıkanıklığı • Toksik ilaç kullanımı • Kan transfüzyon • Kontrast madde injeksiyonu • Hava embolisi • Septik şok • Pulmoneraspirasyon • Uzun süren epileptik nöbet PCWP ayırıcı tanıda önemli PCWP<18mmHg nonkardiyak PCWP>18mmHg kardiyak hastalık düşünülür proBNPkardiyak pulmoner ödemde yüksektir

  19. Pulmonervenöz hipertansiyonun pulmoner komplikasyonları • Pulmoner fonksiyon anormallikleri:Azalmış akciğer volümü • Özellikle akut pulmoner ödemde havayolu obstrüksiyonu • Hava hapsi (trapping) • Azalmış akciğer kompliyansı • Azalmış diffüzyon kapasitesi • Arteriyelhipoksemi • Solunum bozukluğu • Cheyne-stokes solunumu, santral uyku apnesi • Obstrüktif uyku apnesi • Periferik ve solunum kaslarında miyopati • Olağan olmayan bulgular • Hemoptizi, pulmonerhemoraji, hemosideroz • Ossifik nodüller, mediastinallenfadenopati

  20. Hemosideroz mikrovaskülerhemorajilere bağlı, radyolojik olarak 1-5mm büyüklükte ve genellikle alt loblarda küçük nodüller

  21. Öksürük , nefes darlığı ve hemoptizi. HRCT; diffüzseptalçizgiler, lobular duvar kalınlaşması, hemosideroz ve amiloidoza benzer yabancı madde depolanması EKO: Mitral stenozu Akciğer biyopsi: Kronik alveolarhemoraji ve pulmoner hipertansiyon

  22. Hemoptizi şikayeti olan hasta (Mitral regürjitasyonu) Akciğer grafisi; kardiyomegali ve hafif pulmoner ödem. Sol atriyum genişlemiş ve sağda Kerley-B çizgileri, her iki akciğerin üst zonlardahavalanma artışı

  23. KOAH’ı taklit eden konjestifkalp yetmezliği Amfizem olarak tedavi edilen; giderek kötüleşen dispne, öksürük, wheezingepizodları FM: Bilateralraller, atriyalgallopve uzamış ekspiryum bulguları İki yıldır akciğer grafisinde, amfizeme uyan hiperinflasyon ile bazallerde fibrozis (A): İnterstisyel ödeme uyan diffüzbilateralinfiltrat. Kardiyo-torasik oran: %48 (B): Sağ bazalde gösterilen KerleyB çizgileri

  24. 74 yaşında erkek hasta Sarkoidoz, diffüzinterstisyelpnömonitis veya infeksiyöz hastalık düşünülmüş Başlangıçta düşünülen konjestif KY teşhisi için tipik semptomlarının olmaması ve hikayesinde zayıflama ve akciğer grafisibulguları nedeniyle KKY teşhisi dışlandı Diffüzasimetrik infiltrat, bilateralhiluslar dolgun Hasta taşikardi atakları nedeniyle iki yıldır dijital kullanımı öyküsü var Solunum fonksiyon testleri restriktifpatern KKY tedavi stratejisi ile radyogramdaki infiltratlar gerilemiş ve hasta 8 kaybetmiş

  25. 66 yaşında, hastaneye kabul öncesinde “astım atağı” tedavisi verilen ve buna rağmen wheezing ve efor dispnesi devam eden hasta Oskültasyonundaher iki akciğerde wheezingduyuldu ve kalp hızı (120/dk) Akciğer grafisinde üst-orta zonlardadiffüzinfiltratlardiüretik tedavi ile geriliyor Radyografik olarak KY lehine tanısı olan hastada akciğerlerin 1/3 alt bölümünü az tutulmuş

  26. 64 yaşında hasta, sağ hiler dolgunluk Semptomları; öksürük, kilo kaybı ve egzersiz dispnesi Sağ akciğer hilusundaşüpheli bronkojenikkarsinoma Fizik muayenesi ve bronkoskopisi normal, torakotomi; ödematöz akciğer olarak raporlanmış Sol kalp yetersizliğinin tek bulgusu genişlemiş sağ hilus Kalbin sağ kenarında genişlemiş sol atriyuma (oklar) ait çift kontur, sol kenar düzleşmiş

  27. A B 67 yaşında erkek hasta, 2 ay içinde öksürük, dispne, wheezing ve hemoptizişikayetleri ile bir kaç kez kronik bronşit, bronkopnömoni, sarkoidoz, malignitedüşünülmüş (A): ”Butterfly” (oklar) veya santral dağılım gösteren interstisyelödem ve aort topuzu altında belirginleşmiş pulmonerkök (B): Diüretik tedaviden sonra düzelme (hasta 7 kilo zayıflamış)

  28. Kardiyovokal sendrom (Ortner Sendromu) • Mitral darlık, aort anevrizması, ASD, PDA ve endokardiyal kalp pili implantasyonu gibi kardiyovasküler hastalıklar sonucu • Sol rekürrenlaringeal sinir paralizisi • Ses kısıklığı Olgumuz; • 75 yaşında, hipertansiyon tanısı • Nefes darlığı (Evre 2), kilo kaybı, öksürük ve ses kısıklığı • KBB laringoskopik bakısında sol vokal kord paralizisi

  29. HİPERTANSİYON TİP 1 SOLUNUM YETMEZLİĞİ HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ (Korunmuş sol ventrikül fonksiyonlu kalp yetmezliği) (Diyastolik kalp yetmezliği) Aysel gürel

  30. Böbrek yetmezliğinde tanı güçlükleri • Böbrek hastalıkları seyrinde akciğer komplikasyonlarına sık rastlanır • Ekstrasellüler volüm artışı ve uzun süreli hipertansiyona sekonder gelişen kalp yetmezliğine bağlı bulgular • Akciğer ödemi hipervoleminin en korkulan komplikasyonu

  31. Akciğer ödemi; • Hipervolemi • SIRS’a bağlı akut böbrek yetmezliği (ABY) olgularında kapiller geçirgenlikte artma, hipoalbüminemi, miyokardinfarktüsü öyküsü kolaylaştırıcı faktörler • Glomerüler hastalıklarda böbrek fonksiyonları bozulmadan akciğer ödemi gelişebilir • Tedavi: Renalreplasman tedavisi (Hemodiyaliz ve ultrafiltrasyon)

  32. Hemodiyaliz sonrası akciğer grafisi

  33. Hipervolemi, hipoalbüminemiPlevral sıvı • Sıklıkla bilateral/massif • Plöritik vasıfta ağrı • FM: Frotman ve sıvı bulguları • Seroanjinöz/hemorajik sıvı • Transuda/Eksuda • Spontan/ diyaliz ile regresyon • Fibrotoraks • Tanı: Diğer nedenlerin dışlanması Fibrinözplörit (%20-40)

  34. HD sırasında diyalizat içindeki asetata bağlı astım atakları • Metastatik kalsifikasyonlar (üst lob ağırlıklı) • Nefes darlığı açıklanamayan, akciğer grafisi normal saptanan KBY veya hiperkalsemili hastalarda HRCT ile kalsifikasyonlar gösterilebilir • Yoğun kalsifikasyonlarda ayırıcı tanı; • Bronkopulmonerinfeksiyonlar • Pulmoner ödem

  35. Hemodiyalize bağlı hipoksemi • Hemodiyaliz sırasında PaO2’de düşme (%90) • Hipoksi şiddeti; Diyaliz membranı tipi Diyalizat kimyasal natürü • Mekanizmalar • Hemodiyalizde pH artış, oksihemoglobindisosiasyon eğrisinde kayma • Alkaloza bağlı santral respiratuvar depresyonu • Oksijen diffüzyon bozukluğu • Küçük pulmoner damarlarda lökosit stazı; V/Q dengesizliği • Diyalizat ile atılan CO2’ye bağlı hipoventilasyon

  36. Periton diyalizine (PD) bağlı atelektazi, pnömoni ve plevral sıvı • Plevral sıvı toplanması PD başlangıcından sonra birkaç saat içinde gelişir ve solunum sıkıntısına neden olabilir • Ayırıcı tanı; Glukoz yüksekliği, metilen mavisi, sintigrafi • Nefrotik sendrom tanısı olan hastalarda DVT ve PTE riski artar • Bu hasta grubunda D-Dimer yüksekliliği PTE ekarte edilmesini güçleştirir

  37. ABY ve solunum yetmezliği kliniğinde hasta; • ABY + Hipervolemiye bağlı akciğer ödemi • Akciğer ödemi+kalp yetmezliği/kardiyojenik şok • Ciddi pnömoni (Legionella!) • Vena cava inferior ve renalventrombozuna bağlı pulmoneremboli *Pulmoner ödemde klinik ve radyolojik bulguların diyalizle kısa sürede düzelmesi tanısal

  38. Santral kateter komplikasyonları (DVT…) • ABY’dehipervolemi, pnömoni ve PTE ayırıcı tanısında Toraks BT, BT-A kullanımı riskli • Böbrek yetmezliğinde D-Dimer yüksekliği

  39. Karaciğer yetmezliğinde tanı güçlükleri • Karın ve toraksdiyafragma aracılığı ile komşu • Hepatopulmoner sendrom; • İleri evre karaciğer hastalığı • P(A-a)O2gradiyentinde artma • İntrapulmonervaskülerdilatasyonlar • Hipoksemi • EKO: İntrapulmonerşant varlığı • Ortodeoksi ve platipne

  40. Plevral sıvı (%25) • Transudatif, asitle benzer özellikte, sağda fazla • Transdiafragmatik geçiş • Plöredezis, diafragmatikdefekt tamiri, TIPS • Artan asit akciğer volümlerinde azalma ve restriktifpaterne neden olur

  41. Primerbilier siroz (PBS); Kronik intrahepatikkolestaz ile seyreden granülomatöz hastalık • PBS hastalarının akciğerlerinde sarkoidoza benzer ve ACE düzeyinde yükselme ile seyreden yaygın granülomlar

  42. KC hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar yan etki açısından takip edilmeli Kronik HCV tedavisinde kullanılan interferon tedavisinin indüklediği sarkoidozis Akciğer grafisindedifüzretikülonodüleropasiteler HRCT’debilateralperilenfatik, interlobulerseptal milimetrik nodüller ve peribronkovasküler kalınlaşma

  43. Fulminan hepatit tanısı olan hastada ARDS Akciğer grafisindebilateral yaygın opasiteler HRCT’deBilateral buzlu cam görünümü

  44. Nefes darlığı • Eforla senkop • Hemoptizi • Göğüs ağrısı • Kontrollerde EKO planlanmalı Portopulmoner hipertansiyon

  45. Hematolojik Hastalarda Tanı Güçlüğü Eritrosit hastalıkları Eritrositoz (Polistemi) Anemi • Eritropoetin düzeyi yüksek anemiler • Hematopoetik kök hücre seviyesinde bozukluk Aplastik anemi • Anemi • Lökopeni (infeksiyon riskinde artma) • Trombositopeni (kanama riskinde artma) • Eritropoetin düzeyi düşük anemiler • Kronik hastalık anemisi • Kronik böbrek yetmezliği anemisi Anormal hemoglobinler

  46. Hematolojik Hastalarda Tanı Güçlüğü • Orak hücreli anemi (HbS) • B globülin zincirindeki glutamikasid valin • Ağır hipoksemi altında oraklaşma • Artmış pulmoneremboli riski • Pulmoner komplikasyonlar sık ölüm nedeni • Akut ataklar pnömoni ve akut göğüs sendromu(AGS) • AGS: Akciğer grafisindeinfiltrasyon ± plevral sıvı, ateş, lökositoz, hipoksi ve göğüs ağrısı • Akciğer grafisi normal olabilir

More Related