提高证据意识 加强医疗纠纷的防范与处理能力 -- 应当掌握的基本法律法规

1. 提高证据意识加强医疗纠纷的防范与处理能力--应当掌握的基本法律法规提高证据意识加强医疗纠纷的防范与处理能力--应当掌握的基本法律法规 广西壮族自治区人民医院医务部 谢小龙

2. 一、案例分析

3. 二、医疗损害责任的 举证责任

4. 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》 （法释〔２００１〕３３号）： • 第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”、“ 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。（举证不能）

5. 第四条第八项： • “因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 • 举证责任倒置

6. 三、医疗损害责任纠纷的证据及其规则

7. 根据《民事诉讼法》（2013.1.1）第63条，证据包括以下八种：根据《民事诉讼法》（2013.1.1）第63条，证据包括以下八种： • 当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录。 • 证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。 • 民事诉讼的基本原则 （《民事诉讼法》第7、2条）： • 以事实为根据，以法律为准绳。 • 查明事实，分清是非。

8. 客观事实：指原本发生的真实存在过的事实， 即在人的意识之外，不依赖于人的主观性而存在的客观事件。 • 法律事实：是指法律规定的、能够引起法律关系产生、变更和消灭的现象。即以法律调整范围为基础，用立法加以设定，通过执法、司法程序所认定的事实。即证据显示出来的事实。 • 客观事实≠法律事实

9. ㈠、当事人的陈述： • 即当事人就有关案件的事实情况所作的陈述，包括口头和书面两种形式。如投诉状、纠纷自查报告、答辩状、代理词。 • 人民法院对当事人的陈述，应当结合案件的其他证据，审查确定能否作为认定案件事实的根据。 • 当事人拒绝陈述的，不影响人民法院根据证据认定案件事实。　

10. 证据规则：最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第8、74、76条。证据规则：最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第8、74、76条。 • ①诉讼过程中，一方当事人对另一方当事人陈述的案件事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证。但涉及身分关系的案件除外。 • 对一方当事人陈述的事实，另一方当事人既未表示承认也未否认，经审判人员充分说明并询问后，其仍不明确表示肯定或者否定的，视为对该项事实的承认。

11. ②诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外。 • ③当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持。但对方当事人认可的除外。

12. 常见问题： • 发生医疗纠纷时，许多医院不要求患者或其家属把口头投诉的内容写成书面投诉状，甚至忽视书面投诉状的证据作用； • 纠纷调查时，临床科室自查报告对患者的损害后果与医疗行为的因果关系及医疗行为有无过错的论述马虎简单，草率应付，缺乏事实根据和医学科学依据。

13. ㈡、书证 • 概念与特征： • 书证指以文字、符号、图画所记载或表现的内容、含义来证明案件真实情况的书面材料和其他材料。 • 医疗损害责任纠纷中，书证是运用最广泛的一种证据，可以直接证明争议的案件事实。

14. 1、执业证书：《医疗机构执业许可证》、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书等。1、执业证书：《医疗机构执业许可证》、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书等。 • 证据规则及相关规定： • 《医疗机构管理条例》第15、20、24、27、28条； • 《医疗机构管理条例实施细则》； • 《医疗机构临床实验室管理办法》； • 《中医医疗机构管理办法》（试行）； • 《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》； • 《乡镇卫生院管理办法（试行）》。

15. 《执业医师法》第14、17、30条； • 《医师执业注册暂行办法》； • 《乡村医生从业管理条例》； • 《关于对执业助理医师行医有关问题的批复》卫政法发〔2005〕135号； • 《医师外出会诊管理暂行规定》； • 《香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定》； • 《台湾地区医师在大陆短期行医管理规定》； • 《外国医师来华短期行医暂行管理办法》。

16. 《护士管理办法》第12、19条； • 《护士条例》； • 《护士执业注册管理办法》； • 《执业药师注册管理暂行办法》； • 《执业药师注册管理暂行办法补充意见》。

17. ⑴、医疗机构执业规定： • ①医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》； • ②医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记； • ③任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动；

18. ④医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；④医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动； • ⑤医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

19. ⑵、医师执业规定： • ①医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动； • ②医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门办理变更注册手续。

20. ③执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。③执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。 • ④在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。

21. C、护士执业规定： • ①获得《中华人民共和国护士执业证书》者，方可申请护士执业注册； • ②未经护士执业注册者不得从事护士工作。 • D、其他 • 持有《执业药师资格证书》的人员，经向注册机构申请注册并取得《执业药师注册证》后，方可以执业药师身份执业。 • 医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格

22. 医师的基本义务： • 遵守法律、法规，遵守技术操作规范； • 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置； • 树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； • 关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； • 努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； • 宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

23. 常见问题： • ①许多基层医院合格的医务人员短缺，医学院校毕业的学生分配到基层医疗机构后即独立开展一些诊疗活动；或专业不对口或超范围行医。 • ②相当一部分医务人员屡试不中，长期无证执业。

24. ③许多医疗机构聘用尚未取得执业证书的医师、护士从事诊疗护理工作。③许多医疗机构聘用尚未取得执业证书的医师、护士从事诊疗护理工作。 • ④部分离退休医师没有办理变更手续就到注册的执业地点以外的医院会诊、手术或兼职。 • ⑤未取得执业许可证或执业证书开办私人诊所，超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

25. 2、病历： • 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 • 病历是证明患者的损害结果与医疗行为有无因果关系及医疗行为有无过错最重要的直接证据，是处理医疗纠纷最重要的证据之一。

26. 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

27. 病历资料的种类： • ①客观病历：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 • ②主观病历：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。

28. 证据规则： • ①、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。（医疗事故处理条例第9条） ②、患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错。（侵权责任法第58条） • 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； • 伪造、篡改或者销毁病历资料。

29. ③医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。③医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 •     医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（侵权责任法第55条）

30. ④病历书写：（病历书写基本规范） • 应当客观、真实、准确、及时、规范； • 应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 • 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

31. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 • 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

32. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 • 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

33. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 • 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

34. 日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

35. ⑤病历的证据保全（医疗事故处理条例第10、16条）。⑤病历的证据保全（医疗事故处理条例第10、16条）。 • 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

36. 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

37. 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

38. 常见问题： • ①病历资料不完整： • 许多基层医院对门诊病人只做门诊登记和开处方,没有建立门诊病历。 • 住院病历：体格检查不系统、不全面；辅助检查不开申请单,不发报告单；手术记录、麻醉记录、护理记录不及时、不能如实书写；病程记录不完整、上级医师查房记录不完整、缺阶段小结；

39. 各种检验检查单缺如； • 特殊检查（治疗）及手术同意书填写不全或缺如，对诊疗措施的并发症风险告知不充分不到位，施行器官切除的没有告知手术切除该器官的直接损害后果，术中改变手术方式没有重新进行风险告知不另签手术同意书，不告知替代医疗方案，对死亡患者没有书面告知尸检的必要性、没有申请尸检等等。

40. ②书写不规范、不及时： • 基层医院住院病历书写不规范、不及时的问题极为普遍，包括上级医师查房记录不规范、字迹潦草、危重病人抢救记录不及时、医学术语用词不当等；处方及治疗方案不合格、不合理的现象较普遍，突出表现在违反配伍禁忌、配伍不当、用法不当、用量不当、重复用药等方面。

41. ③病历书写内容不准确，甚至互相矛盾： • 主诉不能准确描述病人的主要症状、体征及其部位、性质、持续时间； • 现病史记录简单，不能准确反映疾病的发生发展及伴随症状、诊治经过、不记录重要的阴性症状、体征等；

42. 病程记录记成流水帐，不能反映病情变化的特点及治疗后的转归情况，三级查房内容空洞不能反映真实上级医师的诊疗水平；病程记录记成流水帐，不能反映病情变化的特点及治疗后的转归情况，三级查房内容空洞不能反映真实上级医师的诊疗水平； • 治疗用药甚至手术指征不明确，过度检查，过度用药，甚至滥施手术等。 • 手术记录过于简单，对手术过程和周围组织探查记录不详细；对手术器械清点单的填写马虎草率。

43. ④个别医务人员为掩盖医疗过失，任意涂改重抄或篡改、伪造病历导致举证不能。④个别医务人员为掩盖医疗过失，任意涂改重抄或篡改、伪造病历导致举证不能。 • ⑤个别医务人员严重不负责任，提前书写病程记录、术前小结、术前讨论等。 • ⑥部分医院病历保管混乱，造成病历丢失等。

44. 3、医学文献资料 • 医疗纠纷案件中,双方当事人往往引用一些医学文献来论证自己的观点。 • 医学文献能否作为定案证据,在我国现行法律中虽无明确规定，但医学文献对查明医疗纠纷案件事实和分清是非方面的证据价值已经受到了法律界和医学界的重视。

45. 常见问题 • 许多医务人员对医学科学发展的局限性和学术观点的多样化认识不足。 • 多数基层医院限于条件或认识不足等方面的原因，在发生医疗纠纷后，不注意收集有利的医学文献资料作为辅助证据。

46. 4、医疗纠纷处理协议书 • 《医疗事故处理条例》第46条、47条： • 发生医疗事故赔偿等民事责任争议时，医患双方可以协商解决，协商解决的，应当制作协议书。

47. 协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

48. 常见问题： • ①《条例》规定的和解协议书，要求医患双方对医疗事故自行定性、定级，但未明确要求双方商定责任程度，也未对协议书的效力如何认定作具体规定，为医疗纠纷的处理留下了隐患。

49. ②许多基层医院对医疗纠纷处理协议书的签订时机、内容、方法、技巧缺乏足够的了解，致使协议书不仅不能有效地了结纠纷，反而成为不利的证据和纠纷久拖不结的导火索。②许多基层医院对医疗纠纷处理协议书的签订时机、内容、方法、技巧缺乏足够的了解，致使协议书不仅不能有效地了结纠纷，反而成为不利的证据和纠纷久拖不结的导火索。

50. ㈢、物证 • 物证：指以物的外部特征和物质属性,如存在的外形、质量、损坏程度等来证明案件事实的物品及其痕迹。 • 物证的特征：具有较强的客观性、真实性、稳定性、和不可替代性，具有相对独立的证据效力。