RUTİN AŞILAMADA YENİLİKLER VE PRATİK YAKLAŞIMLAR

1. RUTİN AŞILAMADA YENİLİKLER VE PRATİK YAKLAŞIMLAR

2. İÇERİK • Aşı takvimimizdeki yenilikler • Aşı takvimimizde bulunan aşılarla ilgili güncel bilgiler • Pratikte sık karşılaşılan sorulara yanıtlar

3. Ülkemizde 2006 Yılından Başlayarak Uygulanan, Sağlık Bakanlığı’nın Önerdiği Aşı Takvimi • Doğumda: Hep B • 2. ayda: BCG, DBT, OPV, Hep B, Hib • 3. ayda: DBT, OPV, Hib • 4. ayda: DBT, OPV, Hib • 9. ayda: Hep B • 12. ayda: MMR • 16-18. ayda: DBT, OPV, Hib • İlköğretim 1.sınıfta: Td, OPV, MMR • İlköğretim 8. sınıfta: Td, kızamıkçık

4. Bağışıklama Danışma Kurulu Kararları (Temmuz 2006) • BCG: ilköğretim 1. sınıfta uygulanmasına gerek olmadığına karar verilmiştir. • Hepatit B: Doğumda ilk doz, 1. ayda ikinci doz, 6. ayda üçüncü doz olmak üzere 0-1-6 şemasının uygulanmasına karar verilmiştir. Bu şema uygulanamamışsa ilk karşılaşmada 1. doz, en az 4 hafta sonra 2. doz, 2. dozdan en az 8 hafta sonra da 3. doz yapılmalıdır. (3. dozla 1. doz arası da en az 16 hafta olmalıdır) • Tüm annelerde HBs Ag bakılamadığı için bebekler riske atılmamış oluyor

5. Bağışıklama Danışma Kurulu Kararları (Temmuz 2006) • Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde Hepatit B uygulaması: • 2000 g üzerindeki bebeklerde diğer bebeklerle aynı uygulama yapılır • 2000 g altındaki bebeklerde: • Anne HBS (+) ise doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde ilk doz aşı yapılır, 1.,2., ve 12. aylarda aşı tekrarlanır (toplam 4 doz uygulanır) Doğumda aşı ile birlikte Hep B immünglobulin de yapılmalıdır. • Anne HBS(-) ise ilk doz aş bebek 2000 g’a ulaşınca veya ilk ayın sonunda yapılır, ilk dozdan 1 ay ve 6 ay sonra aşı tekrarlanır (toplam 3 doz uygulanır)

6. Değişiklikler • BCG: • İlkokul 1. sınıftaki dozu kaldırıldı • dT: • İlkokul 1-5 ve lisede yapılıyordu, ilköğretim 1 ve 8 e alındı • İlköğretimde 8 yıla geçiş nedeniyle • H. İnfluenza Tip B (Hib): • Aşı takvimine yeni eklendi. 2,3,4. aylarda birincil aşılama, 18. ayda pekiştirme dozu şeklinde • Ayrı enjeksiyon şeklinde yapılıyor (kombine aşı değil)

7. Değişiklikler • Kızamık, kızamıkçık, kabakulak (MMR): • 9. ayda yapılan kızamık aşısı kaldırılarak, 12. ayda MMR yapılmaya başlandı. • İlkokul 1. sınıfta yapılan kızamık aşısı da MMR ile değiştirildi • Yeni aşı takvimiyle ilk doz MMR’yi ilkokulda almış olacaklar için 8. sınıfta bir kızamıkçık dozu daha kondu. (12. ayda MMR ile başlanıp, ilkokul 1 de 2. doz yapıldığında bu doza gerek kalmayacak)

8. Aşı Takvimimizdeki Aşılarla İlgili Güncel Bilgiler

9. DBT- DaBT • Difteri ve tetanoz: toksoid • Boğmaca: ölü aşı (tam hücreli) • aB: asellüler boğmaca (tüm hücre değil seçilmiş bazı antijenler kullanılıyor: yan etkisi daha az • İm uygulanıyor • Bebeklerde rektus femoris, 1 yaşından büyüklerde deltoid içine yapılıyor • Sık görülen yan etkileri: ateş (<38 C), yerel reaksiyonlar (hassasiyet, ağrı, ısı artışı), huzursuzluk

10. DBT- DaBT • Zamanında aşılanmaya başlayan çocuklara, 6 yaşına kadar 5 doz öneriliyor (bizde 5. doz ilköğretim 1. sınıfta Td biçiminde yapılıyor) • Gecikmiş aşılamada; 4 hafta arayla 3 doz, 1 yıl sonra rapel, 4. aşı 4 yaşından sonra yapıldıysa 5. doza gerek yok. Aşılanmaya başlandığında çocuk 7 yaşından büyükse boğmaca uygulanmamalı, erişkin doz difteri (dT) ile aşılanmalı: İlk ve ikinci dozlar arasında 4-8 hafta, 3. doz 6-12 ay sonra (toplam 3 doz yeterli) • Td ile aşılama 10 yılda bir tekrarlanmalı

11. DBT- DaBT • Aşı yapılmasında sakınca olan durumlar: • Aşılama sonrasında anafilaksi • Aşılamadan sonra 7 gün içinde ortaya çıkan ensefalopati (Bu durumlarda ne DBT ne de DaBT yapılmamalı, aşılamaya DT ile devam edilmelidir) • Aşı yapılırken dikkatli olunması gereken durumlar • Aşıdan sonraki ilk 48 saat içinde görülen 40.5 C üzerinde ateş, 3 saatten uzun süren tiz sesle ağlama, hiporefleksik-hipotonik (şok benzeri) tablo • Aşıdan sonraki ilk üç gün içinde görülen ateşli ya da ateşsiz konvülsiyon (Bu durumlarda asellüler boğmaca aşısı tercih edilmelidir)

12. DBT- DaBT • Nörolojik bozuklukları olan çocuklarda aşılanma: • İlerleyici nörolojik hastalığı ve gelişimsel geriliği olanlar (örn: infantil spasm): DBT- DaBT yapılmamalıdır • Önceden konvülsiyon geçirmiş olanlar: DaBT yapılmalıdır. Aşı sonrası 24 saat boyunca 4 saatte bir paracetamol verilebilir. • Ailesinde konvülsiyon öyküsü olanlar: DaBT tercih edilmelidir • Prematürite: gelişimsel gecikme ya da serebral palsi gibi bir durumları olsa da aşılama için kontrendikasyon değildir.

13. DBT- DaBT • Kombine aşılar: • DaBT-IPV-Hib: • DBT-IPV-Hib: • DBT-Hib: (Bu aşılar uygulandığında Hib immünitesinin ayrı uygulanmaya göre daha düşük olduğunu bildiren çalışmalar nedeniyle bazı ülkelerde ilk 3 dozun kombine aşı olarak değil ayrı olarak uygulanması önerilmektedir) • DaBT-Hep B-IPV: 2002 de FDA onayı aldı. 2008 de Türkiye’ye gelmesi bekleniyor. • Değiştirilebilirlik: • Tercihen tüm dozlar aynı aşı preparatı ile yapılmalıdır. Ancak önceki dozun hangisiyle yapıldığı bilinmiyorsa herhangi bir preparatla devam edilebilir.

14. Ergen boğmaca aşıları • Son boğmaca aşılaması ülkemizde 18. ayda • Avrupa ve Amerika’da 4-6 yaşta yapılmaktadır • Avrupa ve Amerika’da ergen ve genç erişkinlerde boğmaca olguları artmaktadır • Ergen aşılaması denenmektedir

15. Sık Karşılaşılan Sorular • Çocuğun ilk aşısını yaptırmıştık, sonra elimizde olmayan nedenlerden dolayı zamanında yaptıramadık, üzerinden bir yıl geçti. Şimdi aşılamaya sıfırdan mı başlamalıyız?

16. Çocuğumuzun aşısı 15 gün önce yapılmıştı, randevumuza daha zaman var ama tatil gideceğiz. Acaba biraz erken yaptırmanın sakıncası var mı?

17. Aşı randevumuz bugün ama çocuğum biraz hasta. Aşısını iyileşene kadar erteleyelim mi?

18. Bizim çocuğumuz 2 ay erken doğdu. Aşılarına ne zaman başlamalıyız? Doğduğu tarihi mi doğması gereken tarihi mi dikkate alalım?

19. DBT- DaBT • Yanlış kontrendikasyonlar: (Bu nedenlerle aşının yapılmaması ya da ertelenmesi kaçırılmış aşı fırsatlarına neden olmaktadır) • Çocuğun hafif bir enfeksiyon geçiriyor olması (ÜSYE, AGE, otit, vb) • Antibiyotik kullanıyor olması • Evde bir gebenin olması • Bir başka aşı yapılmış olduğu için arada 4 hafta bırakılması • Evde immün yetmezlikli birinin olması • Prematürite (takvim yaşlarına göre aşılanmalıdırlar)

20. Polio • Ülkemizde son polio olgusu 1998’de görüldü. • 2002 de “polio’dan arındırılmış ülke” sertifikası aldık. • Ulusal aşı günleri • OPV’nin avantaj ve dezavantajları nelerdir? • Uygulanması kolay (ağızdan iki damla),ucuz, dışkı ile atılıp ikincil bağışıklama sağlıyor, mukozal bağışıklama sağlıyor • Aşıya bağlı paralizi riski: ilk dozdan sonra 750000 de 1, sonraki dozlarda 2.4-2.7 milyonda 1. • Ne kadar bağışıklık sağlıyor ve ne kadar sürüyor? • 3 doz OPV’den sonra %72-98 • Bağışıklığın süresi uzun, yaşam boyu?

21. Polio • Neden hala OPV uyguluyoruz? • Importasyon riski devam ediyor • Mukozal immüniteye gereksinim var • IPV pahalı • Dünyada yeterli üretimi yok • Ardışık şemaya (ilk iki doz IPV, sonraki iki doz OPV) geçmeli mi? • Aşıya bağlı paralizi riski, bu şekilde % 95 azalıyor • Enjeksiyon sayısı azalıyor • Maliyet sorunu aşılabilirse olabilir • Aşı ne zaman tamamen kaldırılabilir? • Bütün dünyada (Hindistan, Afrika,vb) virüs yok edilip, bir süre de IPV ile devam edildikten sonra.

22. Kızamık • Tek kaynağı insan olduğu için hastalığın eliminasyonu mümkün. • Hedef: Türkiye’de 2010 yılına kadar kızamık eliminasyonunu sağlamak • 9. ayda yapılan kızamık aşısının koruyuculuğu %85, 12 aydan sonra 2 doz yapılırsa koruyuculuk %99 a çıkıyor. • Korunma hücresel bağışıklık yoluyla oluyor • Kızamık için, Türkiye genelinde aşılama oranları %80, doğu’da %58.2, güneydoğu’da %56.7 (TNSA 2003) • Kızamık aşı kampanyası • 2003 te “okul aşı günleri”: 6-14 yaş grubu aşılandı • 2005 te “okul öncesi aşı günleri”: 9 ay-5 yaş arası çocuklar

23. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak • Tek dozdan sonra %95 koruyucudur • Canlı aşı • Diğer canlı virüs aşılarıyla aynı gün yapılabilir, aynı gün yapılmazsa arada 4 hafta süre olmalıdır • Kızamık aşısı BCG’den sonra yapılabilir ama kızamık aşısı sonrası hücresel bağışıklık azalabileceğinden BCG uygulanmasından önce 4 haftalık süre bırakmak gerekir. • Yüksek doz kortikosteroid (14 günden uzun) almış kişilerde tedavi bitiminden bir ay sonra, immünglobulin ya da kan ürünü almış kişilerde tedaviden en az 3 ay sonra verilmelidir • ppd ile aynı gün verilebilir, aynı gün yapılmazsa kızamık aşısından sonra ppd yapmak için 4-6 hafta beklemek uygundur (kızamık aşısı ppd cevabını baskılayabilir) • Gebelikte yapılmaz, aşıdan sonra da en az 28 gün gebe kalınmaması önerilir (Ancak yanlışlıkla bu dönemde yapılmış olanlarda gebeliğin sonlandırılması gerekmez)

24. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak • Yan etkiler: • Allerjik reaksiyonlar: aşının içindeki neomisin ya da jelatine bağlı olarak gelişebilir. Aşı tavuk embryo hücre kültüründe yapılır, ancak yumurta allerjisine neden olan proteinlerden belirgin miktarda içermez. Hafif yumurta allerjileri (anafilaktik olmayan) aşı için kontrendikasyon değildir. • Aşılananların % 5-15 inde aşıdan 6-12 gün sonra, 1-2 gün süren ateş, %5 inde gecici döküntüler olabilir. • Trombositopeni: 25000-2 milyon aşı dozunda bir görülür. Aşıdan sonraki ilk 2 ay içinde (sıklıkla 2-3 haftada) • Ensefalit-ensefalopati: 1 milyon dozda 1 den az görülür • Artralji, geçici artrit: Küçük çocuklarda % 0.5, puberte sonrası kadınlarda %10-25 sıklığında görülebilir. Aşıdan sonraki 7-21. günlerde en sıktır • Otizm ve inflamatuar barsak hastalığı ile MMR aşısı ilişkisi öne sürülmüşse de bilimsel olarak kanıtlanmamıştır.

25. Hepatit B • Ülkemizde tüm bebeklere rutin olarak yapılıyor. • Üç doz aşıdan sonra korunma % 95 dir • 10 mIU/ml antikor titresi koruyucudur. • İlk ve ikinci dozlar arası süre en az 1 ay, 2 ve 3. dozlar arası süre en az 4 ay olmalıdır. İkinci ve üçüncü dozlar arası süre arttıkça oluşan antikor düzeyi de daha yüksek olur. • HBs Ag (+) anne bebeklerine ilk 12 saatte aşı ve immünglobulin yapılmalı, bu bebekler 9-15. aylarda antikor açısından test edilmelidirler. • Risk grubu olmayan bebek, çocuk ve erişkinlerde aşıdan sonra antikor düzeyine bakmaya gerek yoktur. • Hemodiyaliz hastaları, HIV enfeksiyonu olanlar, immün yetmezlikliler, mesleki açıdan risk altında olanlar ve HBs(+) kişilerin cinsel eşlerine aşılama sonrası antikor düzeyi bakılmalıdır

26. Hepatit B • Prematüre bebeklerin Hepatit B aşısına karşı antikor oluşturma yanıtları azdır. Bu nedenle anneleri HBs(-) ise aşıları ertelenmeli, (+) ise aşılanmalı, ancak daha sonra bu doz dikkate alınmadan 3 doz daha aşı yapılmalıdır. • Aşının koruyuculuğu uzun yıllar devam etmektedir. İmmünolojik bellek olgusu nedeniyle artık sağlıklı çocuk ve erişkinlere pekiştirme dozu önerilmemektedir. (Önceden 5 yılda bir pekiştirme dozu önerilmekteydi)

27. Hepatit B • İstenmeyen etkiler: • Enjeksiyon bölgesinde ağrı: %3-29 • Ateş: %1-6 • Thiomersal sorunu: aşıda bulunan bir koruyucudur. Civa bileşiği olduğundan potansiyel yan etki kaygısı oldu. Bildirilmiş bir yan etki olmamasına karşın, aşılarda azaltılmasına ve zaman içinde çıkarılmasına karar verildi. Şu anda ülkemizde bulunan Engerix-B ve GenHevac-B’de bulunmuyor. • Guillain-Barre sendromu ve multipl skleroz: Çok seyrektir. Daha çok erişkin aşılamalarında bildirilmektedir. • Değiştirilebilirlik:Bir seri sırasında aşılamaya farklı aşıyla devam edilebilir • Gebelik ve süt verme aşılamaya kontrendikasyon değildir

28. Anne HBsAg taşıyıcısı ise ne yaparsınız ?

29. HBsAg taşıyıcısı anne • Bebeğe hemen HB aşısı + HBIG ( ilk 12 saatte,0.5 ml), 1. ve 6. ayda aşı • 9-15 aylarda HBsAg ve Anti HBs bak • Babanın HB göstergelerine bak, sonuca göre davran • Diğer çocukların HB göstergelerine bak, sonuca göre davran

30. Annesinin HBsAg taşıyıcısı olduğu doğumdan bir hafta sonra farkedilmiş bir bebeğe ne yapılır?

31. Gecikmiş HB profilaksisi • HBIG 72 saatten sonra az, 7. günden sonra çok az etkilidir • Bazı kaynaklar geç de olsa yapılmasını önermektedir • Bu çocukların aşıları geciktirilmeden 0-1-6 takvimine göre yapılmalı, 3 ay içinde serokonversiyon kontrol edilmeli

32. 6 ay önce tek doz HB aşısı almış bir çocuğun bundan sonraki aşı programı nedir?

33. Aksamış HB aşısı • İlk dozdan sonra geçen zaman önemli olmaksızın aşı takvimine kalındığı yerden devam edilir • Karşılaşılan gün 2., 2-4 ay sonra 3. doz yapılır

34. Aşı çizelgesi tamamlandıktan 3 ay sonra Anti HBs (-) olan çocuk için öneriniz nedir?

35. Antikor yanıtı yoksa • Bir doz daha HB aşısı yapılıp 1-2 ay sonra anti HBs bakılır • Üçlü aşı çizelgesinin bir kez daha uygulanmasını önerenler de vardır • Antikor yanıtı olmasa bile bellek yanıtı olabilir

36. BCG ile bağışıklık • Hücresel bağışıklık sağlarKoruyuculuk % 0-80 arasıEnfeksiyonu değil, hastalığı önler

37. BCG komplikasyonları nedir?

38. BCG komplikasyonları • PPD (+) lerde hızlandırılmış reaksiyon 1-2 günde endurasyon, ülserasyon, 10-15 günde iyileşme • BCG lenfadeniti %1 birkaç hafta ya da ay içinde görülür, 9-18 ayda iyileşir • BCG itis: yaygın BCG enfeksiyonu, hücresel immünyetmezlikli kişilerde, milyonda 0.1-1

39. BCG aşısından sonra PPD reaksiyonu nasıldır?

40. BCG/PPD ilişkisi • Kuramsal olarak 15 gün içinde PPD (+) olursa da, pratikte 2 ay içinde (+)leşir • Aşılıların %90-95’inde (+) olur • Endurasyon 0-19mm arasındadır (suş, malnutrisyon, bireysel yanıt, aşı dozu) • Aşılıların% 50 sinde 1-1.5 yılda (-) leşir

41. BCG den sonra skar dokusu, ya da PPD bağışıklığı gösterir mi?

42. Hayır • Aşılıların %5-10’unda skar oluşmaz

43. BCG diğer canlı aşılarla aynı gün yapılmamışsa, ne süre sonra yapılabilir?

44. FarketmezBCG diğer aşılarla aynı gün ya da herhangi bir zaman sonra yapılabilir

45. BCG • Etkinliği:en çok tartışılan konudur. AC tbc’una karşı etkinliği çeşitli çalışmalarda çok değişken bulunmuştur. Ancak menenjit ve milier tbc gibi yaşamı tehdit edici formlara karşı koruyucu olduğu bilinmektedir. • Aşıdan sonra koruyuculuğun geliştiğini gösteren herhangi bir serolojik test yoktur. • Bu yüzden etkinlik konusunda ancak klinik çalışmalarla yorum yapılabilmektedir. • Erken doğmuş ya da düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde immün yanıt daha azdır (?)

46. BCG • Diğer etkileri: • Lepraya karşı da koruma sağlıyor • Hücresel bağışıklığı uyardığı için bazı kanserlerin tedavisinde kullanılıyor (Mesane CA) • Hayvan deneyleri insüline bağımlı DM gelişmesini engelleyebileceğini göstermiş, ancak insan deneyleri bunu desteklememiş. • T-helper 1 yanıtını artırarak astım ve diğer allerjik hastalıkların insidansını azaltabileceğini savunanlar var, görüşler çelişkili

47. Hemofilus İnfluenza tip B (Hib) • H. İnfluenza tip b, menenjit, bakteriyemi, epiglottit, pnömoni, septik artrit gibi ağır enfeksiyonlar yapar • Türkiye’deki insidansı? • Etkenin polisakkarit bir kapsülü var, poliribosil fosfat(PRP) polimerlerinden oluşuyor. • İlk geliştirilen aşı PRP polisakkarit aşı, bebekler ve çocuklarda immünojenitesi sınırlı • Günümüzde kullanılan aşılar konjuge. Protein taşıyıcılar PRP polisakkaridine konjuge edilerek immün yanıt arttırılıyor. Konjuge edilen proteinlerin farkına göre farklı aşılar var: • Difteri toksoidine konjuge aşı (PRP-D): ProHİBİT • Hemofilus B oligosakkarid konjuge aşı (HbOC): HibTITER • PRP-Dış membran konjuge aşı (PRP-OMP): Pedvax-HIB • Tetanoz toksoidine konjuge aşı (PRP-T): Act-HIB, Hiberix

48. Hemofilus Influenza tip B (Hib) • Aşı takvimi: • Temel aşı takvimi: 2-4-6. aylarda üç doz, 12-15. ayda pekiştirme dozu (PRP-OMP için 2 ve 4. aylarda verilen 2 doz yeterli) • İlk doz 6-12. aylarda yapılırsa: 2 doz + 12-18.aylarda pekiştirme dozu • İlk doz 12-14.aylarda yapılırsa: 1 doz + 15. ayda pekiştirme dozu • İlk doz 15 ay ve daha sonra yapılırsa: tek doz yeterli • Beş yaşından büyük çocuklara aşının yapılması gereksiz

49. Teşekkür ederim…