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子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis. 邵阳市中心医院 谭学军. 一、目的与要求. 1. 掌握 子宫内膜异位症的 定义、临床表现及处理原则 2. 熟悉子宫内膜异位症的 发病机制 、 病理变化 及 预防措施 3. 熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗. 回 顾. 第一节 子宫内膜异位症. Endometriosis. 　　一、 Definitions ：

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子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis

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Presentation Transcript

  1. 子宫内膜异位症和子宫腺肌病Endometriosis and Adenomyosis 邵阳市中心医院 谭学军

  2. 一、目的与要求 1.掌握子宫内膜异位症的定义、临床表现及处理原则 2.熟悉子宫内膜异位症的发病机制、 病理变化及预防措施 3.熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗

  3. 回 顾

  4. 第一节 子宫内膜异位症 Endometriosis

  5. 　　一、Definitions： Endometriosis may be defined as the presence of functioning endometrial tissue outside of the uters. 当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症（EM/EMT）。

  6. 一、概述: 1、EM是一个令患者困惑、令医生棘手的疾 病。

  7. 2、Incidence: 是妇科常见病、多发病之一，发病率明显增加。占生育年龄妇女3%-10%， 妇科开腹手术5-15%；在因不孕而行腹腔镜检查患者中，有25%-35%合并EM。 3、发病年龄：25-45岁

  8. 4、EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由： • A、多发生于生育龄妇女 • B、初潮前无发病者 • C、绝经后或切除卵巢后异位内膜组织 • 可逐渐萎缩吸收 • D、生理妊娠或人工激素诱发闭经，可使 • EM好转或稳定

  9. 5、与遗传有关，可能是多基因遗传

  10. 图 • 5、发生部位： • 最常见是卵巢，约占80%； • 其次是子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等； • 远处可达肺、脑、手和脚等

  11. ６、EM是一种良性疾病，但具有恶性肿瘤生长方式：６、EM是一种良性疾病，但具有恶性肿瘤生长方式： 即具有向远处转移和种植生长的能力

  12. 二、Pathogenesis 学说甚多，无一定论，研究热点。

  13. 1、Endometrial implanting theory (子宫内膜种植学说) Sampson(1921)提出, supporting point: A、经血（含内膜腺上皮和间 质细胞）逆流、种植、生 长和蔓延 B、经血潴留患者常并发EM C、切口处发生EM D、猕猴实验证实 月经期经血经输卵管倒流至直肠窝

  14. 2、Transport theory by lymph and vein(淋巴及静脉播散学说) 盆腔淋巴管、淋巴结中 盆腔V中发现子宫内膜 远处转移

  15. 3、The coelomic metaplasia theory (体腔上皮化生学说) 体腔上皮 卵巢表面上皮、盆腔腹膜 　于是，Meyer提出由体腔上皮分化而 来的组织 刺激 子宫内膜样组 织 EM

  16. 4 诱导学说 • 5 遗传学说

  17. 6、Immune theory (免疫学说) 1）实验表明，EM患者血IgG、抗EmAb升 高，故认为是自身免疫性疾病； 报道有SLE患者易患EM（>2倍） 2）另有学者认为与免疫力异常有关：

  18. 三、Pathology EM的主要病理变化为： 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。

  19. 1、大体标本： （1）卵巢： EM最多见，约80%病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约50%。紫兰色结节（早期） 卵巢巧克力囊肿（定义、性质、大小、特点）

  20. （2）宫骶韧带、直肠子宫凹、 子宫后壁下段： 子宫后方紫兰色结节；子宫直 肠凹变浅消失；严重者突向直 肠阴道隔 （3）其他少见部位紫兰色结节： 宫颈： 输卵管：　

  21. （4）腹膜早期病变： 无色素的早期子宫内膜异位腹膜 病灶：白色混浊灶 火焰状红色灶 典型色素灶 腺样息肉状 卵巢下粘连

  22. 2、镜下：应见到４种基本结构： 　　　　子宫内膜上皮 　　　　内膜腺体或腺样结构 　　　 　内膜间质 出血 　但实际难以见到，出现临床与病理不符的现象

  23. 病理怎样确诊EM？ 1、镜检时找到少量间质细胞. 2、临床表现和手术肉眼所见十分典型，即使镜检 下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据． 3、无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组 织，但往往仅表现为增生期变化。 （ 注意：异位内膜极少恶变）

  24. 四、Clinical Staging • 1985年AFS分期法(见七版教材P329)。分四期： I期：微型（1-5分） II期：轻型（6-15分） III期：中型（16-40分） IV期：重型（大于40分）

  25. 五、Clinical feature

  26. 病 案 李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2 年，于2004年8月10日入院。 患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前 人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生 巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍 受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，无法 忍受，有时须用“杜冷丁”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺、 腹部检查正常，妇查：外阴阴道正常；宫颈轻糜，大小质地正常； 子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结 节，双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不 活动，轻压痛。 请提出诊断，诊断依据及处理

  27. 1 、 Symptoms ：（25%无症状） （1）dysmenorrhea（痛经）： acquired 、 progressive dysmenorrhea. (继发性、进行性加剧的痛经) （部位、时间、症征不符）

  28. （2）Menstrual disorder(月经失调)： 15%-30%经量增多或经期延长或经前点滴出血。

  29. （3）Infertility(不孕)：可高达40% 原因：A 、解剖 B、黄体功能不足 C、LUFS（卵巢无排卵、卵泡细胞出现 黄素化、BBT双相、宫内膜呈 分泌期改变，但无受孕可能） D、自身免疫反应

  30. （4）Dyspareunia(性交痛) （5）特殊部位的特殊症状： 　　　如肠道、膀胱、输尿管、 　　　切口疤痕、鼻粘膜等。 （6）急腹症

  31. 2、Ｓigns 　腹部：一般检查不到，除非巨大卵巢囊肿腹部扪及或囊肿破裂产生刺激症状。　　 　　 妇查：子宫后倾固定、后方痛性结节或一侧囊性偏实、不活动包块，往往轻压痛。

  32. 六、Diagnosis 依 据： Ａ 育龄妇女 Ｂ　继发性、进行性痛经 　　　　　　 　 Ｃ　或伴有不孕 　　　　　 　　 Ｄ　痛性结节或宫旁不活动囊性包块 　　 辅助检查： 1、B超显示 2、CA125升高不超过200u/ml 3、腹腔镜

  33. 1）B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位 置、大小、和形状。由于囊肿的回声图 像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。 • 2）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因 可直接看到病变，又可得到活体检查的 标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性 发现的不育或腹痛患者唯一手段。 • 3）血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高， 随期别增加而上升。

  34. 六、Differential diagnosis（鉴别诊断） • 1）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅 速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高>200u/ml • 2）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作 史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。 3）原发性痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数 小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线 处，肛诊或妇查时无阳性体征。 4) 盆腔静脉淤血征：症状多于体征,主要通过腹腔镜或 盆腔静脉造影确诊

  35. 子 宫 内 膜 异 位 症 治 疗 治疗原则减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。 为达到这一目的 腹腔镜手术是最好的治疗。 卵巢抑制是最好的药物治疗。 助孕技术和妊娠是最好的治疗。

  36. 七、Treatment 应根据病变与症状的轻重，年龄与生育要求，部 位与范围决定治疗措施。 原则：A、病变或症状轻微者—期待疗法 B、要求生育，轻度—先药物；重度—保守手术 C、无生育要求、年轻，重度—半根治+激素 D、无生育要求、症状与体征严重—根治手术

  37. 方法： 期待疗法 1）非手术治疗 性激素治疗 保守手术 2）手术治疗 半根治手术 根治手术

  38. 1、Expectant management (期待疗法) ( Observation and analgesia) 适应症：病变轻微、无症状或 症状轻微患者

  39. 2、Hormonal therapy(激素治疗) • 原理：子宫内膜随卵巢周期性变化而发生周期性出血，所以用性激素→ 闭经，是治疗EM的常用方法。

  40. 性激素包括： （1）短效避孕药（孕激素为主） 原理： 使在位、异位內膜萎缩 适用：痛经明显、暂无生育 要求、轻度EM

  41. （2）假孕疗法（Pseudo pregnancy therapy） 原理：长期口服大量高效孕激素+小量E 类似妊娠的人工闭经。

  42. （3）假绝经疗法（pesudo menopause therapy ） 如丹那唑（danazol) 原理：轻度雄H （—）下丘脑 （—）卵巢 E、P 使子宫内膜萎缩 适应：轻/中度EM、痛经明显或要求生育者 用法：200mg Bid× 6个月 注意：

  43. （4）孕三烯酮 (Gestrinone)或内美通 是19-去甲睾酮甾类药物 机理：具抗孕H和抗雌H作用 用法：2.5mg 2次/周 × 6 月

  44. （5）促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-α） ——“药物性卵巢切除” 皮下注射 1支（3.6mg）/月×6个月 副反应、反添加治疗（用药3个月以上）

  45. 3、Surgical treatment(手术治疗) 适应症： A、药物治疗无效 B、合并不孕者 C、囊肿大于5cm或破裂者 D、腹腔镜确诊EM和手术分期

  46. （1）Conservation operation ( 保守手术：即保留生育功能手术) 适应症：年轻、要求生育者 A、 腹腔镜；最好，首选治疗方法 B、剖腹手术； 一般术后妊娠率可达70%以上，但可复发，需用激素。

  47. （2） 保留卵巢功能的手术 （即半根治手术—切除盆腔病灶和子宫） 适用于45岁以下、无生育要求三、四期患者 但术后仍有少数可复发，需用药。

  48. （3）根治手术 A、 即切除子宫、双附件和 盆腔病灶 B、适用于45岁以上、近绝 经、重症患者

  49. 4、 药物与手术联合治疗 • 用药2-3个月——手术——药 物治疗2-3个月

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