Pathologie de la synoviale Anne Gomez-Brouchet 25 mars 2008 PCM2

1. Pathologie de la synovialeAnne Gomez-Brouchet25 mars 2008PCM2

2. - Tapisse les surfaces non cartilagineuses des articulations synoviales (gaines tendineuses, bourses séreuses) - Fournit les nutriments au cartilage - Elabore le liquide synovial - Fonctions mécaniques et de défense contre les infections et l’inflammation Etude du liquide articulaire Très utile  Analyse rapide bactériologie, présence de cristaux • Biopsie synoviale • - Aide diagnostique quand liquide synovial non analysable • ou étude est non contributive. • Reste l’exploration de choix devant: •  une monoarthrite inexpliquée •  un processus tumoral Microscopie synoviale Couche discontinue de synoviocytes (1 à 4 C)

3. I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

4. I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

5. Le liquide articulaire (LA) Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Lubrifier l’articulation (rôle mécanique) et assurer la nutrition du cartilage articulaire (rôle métabolique) - = dialysat de plasma - Conditions physiologiques LA présent en faible quantité dans l’articulation et ne peut être ponctionné - Face à une agression  de la quantité de liquide articulaire  Epanchement articulaire - Ponction articulaire  But diagnostique et thérapeutique - Examen du LA  Orientation de façon assez précise vers le type de pathologie en cause « inflammatoire » ou « mécanique » - Dans les pathologies inflammatoires +++ dans les arthropathies métaboliques  Apport diagnostique fondamental car mev des microcristaux

6. Le liquide articulaire (LA) Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) Modalités de sa prise en charge technique • Liquide obtenu par ponction (parfois radioguidée) d’une grosse articulation (le genou) • Nécessité de plusieurs ml pour une étude complète • Une goutte de LA suffit pour un examen à l’état frais • Le liquide ponctionné est recueilli dans des conditions strictes d’asepsie • Dans un ou plusieurs tubes contenant un anticoagulant non cristallin comme l’héparinate de sodium • Acheminement au laboratoire d’anatomie et cytologie pathologique le plus rapide possible •  Examen à l’état frais • Conservation possible sans dommage plusieurs heures au réfrigérateur (+ 4°C)

7. MACROSCOPIE Couleur, Aspect, Viscosité LA normal Clair Incolore ou jaune pâle Très visqueux Ne coagule pas Liquides inflammatoires Troubles ou opaques parfois purulents viscosité  ou = 0 Peuvent coaguler ( fibrinogène) Le liquide articulaire (LA) Examen du liquide synovial MICROSCOPIE Examen à l’état frais May-Grünwald-Giemsa (MGG) Rouge d’Alizarine

8. MGG Rouge d’Alizarine Examen à l’état frais Orientation rapide vers un diagnostic Analyse et Comptage des cellules Numération des cellules (Cellule de Malassez) Après centrigugation  Coloration par le MGG Meilleure analyse des cellules Formule numération LA normal 100 à 150 éléments/mm3 PNN, Ly macrophages et synoviocytes En présence de calcium  Laque rouge biréfringente en lumière polarisée  Microcristaux d’hydroxyapatite = rhumatisme à apatite Goutte de liquide frais sur une lame recouverte d’une lamelle Evaluation La cellularité (Polynucléaires) Hématies Microcristaux (lumière polarisée) Urate = Goutte Pyrophosphate calcium = chondrocalcinose MICROSCOPIE

9. Le liquide articulaire (LA) Corrélations cyto-pathologiques entre les types de LA et les catégories d’arthropathies • Arthropathies non inflammatoires •  0 à 1.103 éléments /mm3 (prédominance d’éléments mononucléés) • 2. Arthropathies inflammatoires non infectieuses •  2 à 50 103 éléments /mm3 (> 50 % de PNN) • 3. Arthrites inflammatoires infectieuses septiques, à LA purulent  •  50-300.103 éléments /mm3 (> 90 % de PNN) • 4. Arthropathies hémorragiques (LA sanglant) - 103 éléments /mm3 = seuil frontière entre liquides inflammatoires et liquides mécaniques - Degré d’activité inflammatoire de la maladie donné par le % de PNN - > 90 %  Premier diagnostic à envisager = arthrite septique

10. Le liquide articulaire (LA) Corrélations cyto-pathologiques entre les types de LA et les catégories d’arthropathies

11. I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

12. Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale • Macroscopie • Aspect crayeux  Incrustation tissulaire microcristalline • Couleur  Brun rouille (hémarthrose, SVN), gris noir (métallose) • Hyperplasie des franges  +++ pathologie inflammatoire • Fixation • Dans du formol neutre ou tamponné • Pas de fixateur acide  dépôts calciques dissous  Interprétation???? • Inclusion en paraffine et mêmes techniques histopathologiques • que pour les autres tissus

13. I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

14. Infections articulaires LA trouble ou puriforme 50.103 à 105 éléments /mm3 +++ PNN Si > 90 % PNNN  Diagnostic d’arthrite à pyogènes quasi certain Toujours faire la corrélation avec l’ensemble du tableau clinique Arthrite aiguë à pyogènes Tuberculose Arthrite à piquants (épine végétale, épine d’oursin)

15. Infections articulaires Arthrite aiguë à pyogènes

16. Infections articulaires Arthrite aiguë à pyogènes

17. Exsudats fibrineux PNN Infections articulaires Arthrite aiguë à pyogènes

18. Infections articulaires Tuberculose articulaire Nécrose caséeuse Synovite granulomateuse giganto-épithélioïde

19. Cellule géante plurinucléée Infections articulaires Tuberculose articulaire

20. Végétal Réaction granulomateuse au contact du piquant Infections articulaires Arthrites à piquants

21. Infections articulaires Arthrites à piquants

22. Végétal Infections articulaires Arthrites à piquants Cellules géantes plurinucléées

23. Goutte  Urate de sodium Chondrocalcinose  Pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) biréfringents en lumière polarisée. Arthropathies microcristallines ou métaboliques LA  Cellularité variable Goutte Accès crise de goutte  300.103 , en moyenneà 15.103 éléments /mm3 Entre les accès  103 éléments /mm3 Chondrocalcinose 5.103 éléments /mm3 Recherche de microcristaux à l’état frais sur une goutte de LA entre lame et lamelle, en lumière polarisée

24. Arthropathies microcristallines ou métaboliques GOUTTE Microcristaux d’urate de sodium très fins, 2 à 20 µM de long Forme d’aiguille avec des extrémités effilées En LP, biréfringents intracellulaires

25. Arthropathies microcristallines ou métaboliques GOUTTE Examen histologique de la synoviale Tophus Goutteux • = dépôts pâles, à bords hérissés • - Microcristaux dissous • - Ont laissé leur empreinte • Aspect finement peigné caractéristique • Réaction macrophagique

26. Arthropathies microcristallines ou métaboliques Chondrocalcinose Microcristaux de Pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) 2 à 10 µM de long Forme rectangulaire ou losangique (parallélépipédique) En LP, biréfringents intracellulaires et extracellulaires

27. Arthropathies microcristallines ou métaboliques Chondrocalcinose

28. PPCD Arthropathies microcristallines ou métaboliques Chondrocalcinose

29. Arthropathies microcristallines ou métaboliques Chondrocalcinose

30. Arthropathies microcristallines ou métaboliques Arthropathies à hydroxyapatite Dépôts d’apatite Calcifications tendineuses multiples Invisible en MO Très petite taille 0.1 à 0.2 µM Mise en évidence par la coloration au rouge d’Alizarine

31. Arthropathies microcristallines ou métaboliques Arthropathies à hydroxyapatite Microcristaux de pyrophosphate de calcium

32. Caractéristiques des microcristaux du LA dans les arthropathies métaboliques

33. Rhumatismes inflammatoires chroniques • Polyarthrite rhumatoïde +++ • Spondylarthropathies • Spondylarthrite ankylosante • Rhumatisme psoriasique • Arthrites réactionnelles LA  > 2.103 éléments /mm3 Nombre d’éléments/ mm3  50.103 en poussée aiguë 5.103 à distance des poussées PNN = population cellulaire prédominante Aucune spécificité du LA dans les différents Rhumatismes inflammatoires Indications biopsie synoviale  Présentation clinique et évolution non typique MONOARTHRITE ≠ Infection ou rhumatisme inflammatoire

34. Rhumatismes inflammatoires chroniques • - Hyperplasie des franges synoviales • et du revêtement synoviocytaire • - Hyperplasie des vaisseaux synoviaux • Infiltrat inflammatoire Ly/plasmocytaire • superficiel • Dépôts fibrineux ou fibrinoïdes • avec parfois une infiltration de PNN • Parfois ulcération • du revêtement synoviocytaire

35. Rhumatismes inflammatoires chroniques

36. Rhumatismes inflammatoires chroniques Nodule rhumatoïde

37. I. Aspects cytologiques et histologiques des arthropathies inflammatoires I.a Le liquide articulaire - Caractéristiques et rôles du liquide articulaire - Méthodes de recueil du liquide synovial (conditions de prélèvement et conservation) modalités de sa prise en charge technique - Examen du liquide synovial - Corrélations cyto-pathologiques I.b Analyse macroscopique et modalité de prise en charge de la synoviale I.c Diagnostic étiologique - Infections articulaires - Arthropathies microcristallines ou métaboliques - Les rhumatismes inflammatoires chroniques II. Synoviale et prothèses III. Les tumeurs de la synoviale III.a Synovite villonodulaire III.b Chondromatose de lasynoviale III.c Hémangiome de la synoviale III.d Lipome de la synoviale

38. Prothèses Durée de vie limitée Après 10 ans, moins de 10 % des prothèses  Remplacement Cause la plus fréquente de descellement de la prothèse  Aseptique - Réaction inflammatoire aux débris d’usure prothétique - Mauvaise fixation initiale Infection  Devenue rare du fait de la meilleure gestion du risque septique Principaux biomatériaux utilisés en orthopédie - Alliages métalliques - Polymères - Céramiques

39. Les métaux Inconvénients Corrosion  Métallose Hypersensibilité Tumeurs malignes Indications Implants temporaires Implants définitifs Tiges de PTG, PTH Aciers inoxydables Chromes-Cobalt Alliage en Titane

40. Métallose

41. Implant en Titane

42. Les polymères Inconvénients Dégradation+  Débris d’usure  Réaction inflammatoire à corps étrangers Indications Polyesters (dacron) Prothèses ligamentaires Polyéthylène (goretex) Polyamides (nomex) Carbone Ciments PMMA Matériau d’ancrage et de comblement, scellement Polyéthylène Matériau de frottement

45. PMMA

46. Polyéthylène et carbone

47. OS OS OS OS Ostéolyse Tissu d’interposition fibreux Ostéogenèse Mise en place prothèse non cimentée

48. Ciment OS OS Ostéolyse Ostéointégration Mise en place prothèse cimentée OS Tissu d’interposition fibreux

49. Nécrose osseuse

50. Membrane d’interposition