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Cáncer Pulmonar

Cáncer Pulmonar. Preparación PUEM 2010 Jorge Torres Sánchez R1MI. Introducción. Es la causa más común de mortalidad por cáncer en el mundo tanto en hombres como en mujeres. 1.2 millones de muertes/año en EUA. Incidencia 220,000 nuevos casos. 118,000 muertes CA colorrectal + mama +

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Cáncer Pulmonar

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  1. Cáncer Pulmonar Preparación PUEM 2010 Jorge Torres Sánchez R1MI

  2. Introducción • Es la causa más común de mortalidad por cáncer en el mundo tanto en hombres como en mujeres. • 1.2 millones de muertes/año en EUA. • Incidencia 220,000 nuevos casos 118,000muertes CA colorrectal + mama + próstata 160,000 Muertes CA PULMON 50% mujeres Parkin, DM, Bray, F, Ferlay, J, Pisani, P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74.

  3. Introducción • Carcinoma Broncogénico: • Se origina en las vías aéreas o parénquima pulmonar • 95% • SCLC (Small cell lung cancer) 15% • NSCLC (Non-small cell lung cancer) 85% • 5% • Otros tipos • ≠ • Estadiaje • Tratamiento • Pronóstico Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  4. Tabaquismo Principal factor de riesgo Asociado a 90% 1 cajetilla/día por 40 años: OR 20 x vs nunca han fumado. Suspendido por 15 años: OR 2 x vs nunca han fumado. En fumadores aumenta el riesgo con: Tiempo de Exposición. Exposición a otros agentes, ej., Asbesto Factores de Riesgo Jemal, A, Thun, MJ, Ries, LA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2005, featuring trends in lung cancer, tobacco use, and tobacco control. J Natl Cancer Inst 2008; 100:1672.

  5. RadioTerapia: ↑ Riesgo de un 2° Ca pulmonar primario En mujeres previamente fumadoras con RT después de mastectomía por Ca mama. Ipsilateral RT para Linfoma de Hodgkin. Toxinas ambientales: Fumador pasivo, asbesto, Radon, metales (arsénico, cromo, níquel), radiación ionizante, hidrocarbonos aromáticos policílclicos. Fibrosis pulmonar: 7x Infección por VIH Genética: 3p, 8p, 9p, 11p, 15p, y 17p FHIT (fragile histidine triad) gen supresor de tumor: 3p14.2 RASSF1A gen supresor de tumor: 3p21.3 Gen de B-catenina Dieta: Alfa-tocoferol, B-carotenos? Protectores: antioxidantes, fito-estrógenos, vegetales crucíferos ???? Factores de Riesgo Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  6. Tamizaje ? • El diagnóstico se basa primordialmente en la evaluación de individuos con síntomas. • El tamizajeNO está recomendado. • TC de baja dosis puede detectar más fácilmente lesiones tempranas, pero NO modifica la mortalidad. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  7. Adenocarcinoma (incluyendo el carcinoma bronquioloalveolar) — 38%↑↑↑ 1960’s Carcinoma epidermoide — 20% Carcinoma de células pequeñas — 13% Carcinoma de células grandes — 5% Tumores neuroendócrinos de células no pequeñas Gránulos neuroendócrinos (densos en el centro) Capacidad de Sx de neuropéptidos Otros carcinomas de células No pequeñas — 18% Carcinoma Sarcomatoide Carcinoma Pleomórfico Carcinoma de células fusiformes Carcinoma de células gigantes (>40 um, mal pronóstico, Mets GI) Carcinosarcoma Blastoma pulmonar (fetal) Otros tipos — 6% Tumor carcinoide Tumores de glándulas salivales Patología: OMS (2004) Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  8. Travis, WD, Brambilla, E, Muller-Hermlink, HK, Harris, CC (eds). World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. IARC Press. Lyon 2004.

  9. Travis, WD, Brambilla, E, Muller-Hermlink, HK, Harris, CC (eds). World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. IARC Press. Lyon 2004.

  10. Non-Small CellLung Carcinoma NSCLC

  11. Carcinoma de Células Escamosas (CCE) • Fue el más frecuente a mediados de los 1980’s. • Sobrevida a 5 años con estadios combinados: 65% • Porciones proximales del árbol traquebronquial: 60-80%. • Producen queratina y/o desmosomas intercelulares. • Necrosis central extensa  Cavitación. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  12. Grupo pequeño: lesiones papilares, endobronquiales, exofíticas  tos persistente, hemoptisis recurrente, infecciones recurrentes. Estadios tempranos al Dx. Sobrevida a 5 años: >60%. CCE células pequeñas CCE células claras: Obliga búsqueda de Renal Primario Carcinoma de Células Escamosas (CCE) Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  13. Carcinoma de Células Escamosas (CCE) Hombre 51 años, masa lóbulo pulmonar derecho que colapsa al mismo Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  14. Adenocarcinoma • Actualmente el más común. • Tipo histológico más común en mujeres y en No fumadores de cualquier sexo. • ↑ incidencia: cigarros con filtros bajos en alquitrán en 1960’s ?? • Sobrevivencia a 5 años con resección: 30-40%. • Localización Periférica. • Formación de glándula neoplásica o mucina intracitoplásmática Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  15. Adenocarcinoma • Adenoescamoso • +10% ambas histologías. • Comportamiento incierto. • Incidencia: 0.4 a 4% • Bronquiloalveolar (BAC): sobrevida media 53 meses • Origen distal de bronquio reconocible • Citología bien diferenciado • Propensión a diseminación aérea y hematógena • Crecimiento a lo largo del septum alveolar intacto (patrón de crecimiento “lepídico”) Proliferaciones epite- liales benignas Enfermedad Policlonal ??? Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  16. Adenocarcinoma • Tumores Quísticos Mucinosos • Deben ser vistos como variantes de bajo grado de adenocarcinomas. • Masas quísticas: asintomático, solitario, periféricas. • Mujeres, edad de 41 a 71 años (media 58 años) Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  17. Adenocarcinoma • A. Papilar • Peor pronóstico • A. Fetal(monofásico del blastoma pulmonar) • Tumor endodérmico que recuerda al pulmón fetal. • Los de mejor pronóstico • Raros, > Mujeres. • < Edad: 12 – 64 años (media 37 a). • Asintomáticos, Periféricos, circunscritos • Diámetro mayor: 2-9 cm • Glucógenocitoplásmico • Sobrevida postresección: 4.2 años Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  18. Carcinoma de Células Grandes (CCG ~ NSCLC) • Diagnóstico de exclusión • Carecen de ≠ glandular, escamoso y no tienen arquitectura de células pequeñas al microscopio de luz. • Una gran masa periférica con necrosis prominente Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  19. Manifestaciones Clínicas • Síntomas: • Efectos locales del tumor • Por su diseminación • Efectos distantes no relacionados a metástasis (síndromes paraneoplásicos) • ¾ tiene uno o más síntomas al momento del diagnóstico. Hyde, L, Hyde, CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299.

  20. Manifestaciones Clínicas: Efectos Intratorácicos • Tos: 50 – 75% • Sospecha cuando inicia en un fumador • Ca Centrales (CCE, SCLC) • BAC: tos c/expectoración hialina fina abundante. • * Neumonías post-obstructivas (SCLN, NSCLC) • Hemoptisis: 25 – 50% •  Broncoscopia (5%+) • Dolor torácico: 20% • Disnea: 25% Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  21. Manifestaciones Clínicas: Por su diseminación • Ronquera • Dx ≠ Ca laríngeo • Nervio laríngeo recurrente Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  22. Manifestaciones Clínicas: Por su diseminación • Invasión Pleural • Pleura visceral = T2 • Pleura parietal = T3 • Líquido pleural con células malignas = T4 • Engrosamiento pleural sin Derrame M1 Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  23. Algo sobre derrames pleurales… • Derrame pleural maligno = • 25% son asintomáticos. • Serosanguinolentos • “No todos los derrames pleurales en pacientes con Ca pulmonar son malignos” • Obstrucción linfangítica • Neumonía postobstructiva • Atelectasias • Paciente con derrame pleural: 1° excluir (2 a 3 citologías negativas) o confirmar malignidad para no evitar la resección curativa. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  24. Manifestaciones Clínicas: Por su diseminación Sx. Vena Cava Superior • Síntomas: • Sensación plenitud de la cabeza. • Disnea • Signos: • Dilatación venosa • Cuello • Tórax • Edema facial • Apariencia pletórica • SCLC > NSCLC Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  25. Manifestaciones Clínicas: Por su diseminación Sx.Pancoast Dolor [hombro > antebrazo > escápula > dedos] SxHorner Osteólisis Atrofia de músculos de la mano NSCLC > SCLC Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  26. Metástasis Extratorácicas • Hígado(50%) • > Asintomáticos • ↑Transaminasas • Hueso (NSCLC 20% - 40% SCLC) • > Sintomáticos (dolor) • ↑ FA • ↑ Ca++ • Rx: osteolítica • Sitio más común: Vértebras Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  27. Metástasis Extratorácicas • Adrenales (40%) • Raramente sintomáticas • Imagen (-) no las excluye • Cerebro (20-30%) • Hasta 50% en 2 años sin RT cerebral profiláctica Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  28. Small CellLungCancer SCLC

  29. Carcinoma de Células Pequeñas (SCLC) • 20 – 25% • Fuerte correlación con Tabaquismo • Deleciones en el cromosoma 3p. • Células azules que recuerdan a los linfocitos. • Presentan extensa necrosis. • Cromatina dispersa homogéneamente en “sal y pimienta” Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  30. Sin importancia pronóstica la distinción histórica de “células en avena”(sin citoplasma)/intermedias. Son heterogéneos. Entre más homogéneos más respondedores a QT. Pueden ser combinados con elementos de células no pequeñas, como carcinoma escamoso o adenocarcinoma y responder al inicio a la terapia dirigida a carcinoma de células pequeñas. Carcinoma de Células Pequeñas (SCLC) Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancerstatistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225.

  31. Tumores Neuroendócrinos Low Grade Intermediate Grade • OMS (2004): Espectro de entidades clínicopatológicas: confinadas a epitelio bronquial o bronquiolar * Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia:

  32. SCLC • Diseminación hematógena  QT ± RT • Enfermedad Limitada (40%): RT • Si ↑ DHL y FA  Bx Médula Ósea • Enfermedad Extensa (60%): QT • Siempre IRM o TC cerebro contrastada.

  33. Fenómenos Paraneoplásicos • ↑ Ca++: 6% • Causas: • Mets • PTHrP • Citocinas (Factor Activador de Osteoclastos) • CCE, Adenocarcinoma, SCLC • Enfermedad avanzada (E. III y IV). • Rx: CaS ≥ 12 mg/dL (3 mmol/L) • Hidratación + Bifosfonato • Sobrevida: pocos meses. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  34. Fenómenos Paraneoplásicos • SIADH • SCLC • ↓ Na+ • Rx: • QT • SS 0.9% • Restricción hídrica • Demeclociclina • Antagonista de receptor de vasopresina • Dermatomiositis y Polimiositis • Debilidad muscular • (Ovario, Páncreas, Vejiga, Estómago) Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  35. Fenómenos Paraneoplásicos • Osteoartropatía Hipertrófica • Dedos en palillo de tambor. • Proliferación perióstica de huesos largos • Resección tumor • AINE’s ó Bifosfonatos Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  36. Fenómenos Paraneoplásicos • Hematológicos • Anemia • 40% en pacientes no tratados (≤12 g/dL) • 80% en pacientes en QT • Leucocitosis • 15% • NSCLC • Sobreproducción de G-CSF. • Asociado a: Mal pronóstico + ↑Ca++ • Trombocitosis • 14% • PredictorIndependiente de acortamiento de vida. • Eosinofilia • CCG Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  37. Fenómenos Paraneoplásicos • Trastornos Hipercoagulables • Síndrome de Trousseau (tromboflebitis superficial migratoria) • TVP y TEP • CID • Microangiopatíatrombótica • Microangiopatía No trombótica Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  38. Fenómenos Paraneoplásicos • Síndrome de Cushing • Producción adrenal ectópica de ACTH. • Debilidad muscular, pérdida de peso, HAS, hirsutismo y osteoporosis. • Alcalosis Hipokaliémica • Hiperglucemia • SCLC y tumores carcinoides de pulmón. • Mal pronóstico. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  39. Fenómenos Paraneoplásicos • Neurológicos • Ca pulmón es la neoplasia que más se asocia. • SCLC (70%) • Mediación Inmunológica [Autoanticuerpos] • No Responden a Tx Inmunosupresor • Lambert-Eaton • Ataxia cerebelar • Neuropatía sensitiva • Encefalitis límbica • Encefalomielitis • Neuropatía autonómica • Retinopatía • Opsomioclonus Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  40. Síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) • Presente en 3% de los pacientes con SCLC. • Precede de meses a años al Dx de SCLC en 80% de los casos. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  41. Fenómenos Paraneoplásicos • “El hallazgo de Ac paraneoplásico en pacientes con síndrome neurológico se debe buscar malignidad”. Midthun DE. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. UpToDate online. Versión 18.1. 2010

  42. Estadiaje Ganglios linfáticos mediastinales (N2) Nivel 1 Nivel 2 Nivel 4 Nivel 7 Ganglios linfáticos hiliares (N1) ≥ Nivel 10

  43. Diagnóstico = BIOPSIA • Citología de expectoración • Aspiración con aguja fina • Toracocentesis • Biopsia con aguja • Broncoscopia • Mediastinoscopia • Toracoscopia • Toracotomía GRADO DE INVASION La Bx de una Met puede sustituir la Bx del Tumor Primario

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