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VAGINOSE BACTERIENNE

Jean-Marc BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS. VAGINOSE BACTERIENNE. L’ECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS. Dr Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier - PARIS. La flore vaginale est sous la dépendance d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique. ECOSYSTEME VAGINAL.

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VAGINOSE BACTERIENNE

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Presentation Transcript

  1. Jean-Marc BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS VAGINOSE BACTERIENNE

  2. L’ECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS Dr Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier - PARIS

  3. La flore vaginale est sous la dépendance d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique

  4. ECOSYSTEME VAGINAL • Chez le fœtus, la flore vaginale est nulle • Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro-organismes (fèces, entourage direct : mains de la mère, du personnel soignant...) • Sauf lors des 6 premières semaines…car le vagin est imprégné des oestrogènes maternels

  5. ECOSYSTEME VAGINAL • Pendant l’enfance, l’imprégnation œstrogénique est insignifiante ou nulle. • La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...).

  6. ECOSYSTEME VAGINAL Au moment de la puberté et pendant l’adolescence, l’imprégnation œstrogénique croissante s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...)

  7. ECOSYSTEME VAGINAL Femme adulte On dénombre 108 à 109 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles

  8. ECOSYSTEME VAGINAL • Plusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils sont soit isolés, soit associés. • Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une femme à l’autre. • Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons • Lactobacillus crispatus • Lactobacillus jansenii • Lactobacillus gasseri

  9. ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE • Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale • Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique

  10. ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE • Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH…

  11. ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE • Compétition spatiale pour l'attachement cellulaire (fixation élective sur la fibronectine, site d’attachement du Candida albicans…) • Certains lactobacilles stimulent les monocytes qui sécrètent des substances pro-inflammatoires (IL6 et 10, TNFa...) • D’autres produisent des substances toxiques pour d’autres bactéries : bactériocines…

  12. Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne présentent pas les propriétés précédentes. • Deux sortes d’anomalies peuvent déséquilibrer la flore vaginale normale : • la diminution quantitative des lactobacilles • la prédominance de lactobacilles dépourvus d’action efficace (non producteurs de H2O2 ou/et faible pouvoir d’adhérence aux surfaces cellulaires vaginales)

  13. Ainsi, une femme ayant un taux normal de lactobacilles pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire qualitative.

  14. ECOSYSTEME VAGINAL Le reste de l’écosystème : 2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum. Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella...

  15. ECOSYSTEME VAGINAL VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES • Pas de variations après 1 seul rapport sexuel non protégé (mais après plusieurs ?) • Au cours du cycle menstruel : • Augmentation des lactobacilles • Diminution des autres germes sauf au moment des règles+++

  16. ECOSYSTEME VAGINAL • Contraception orale: pas de modifications mais attention aux faibles dosages en oestrogènes • Stérilet: peut favoriser les vaginoses bactériennes • Diaphragme et spermicides: augmentent la charge en E. coli

  17. ECOSYSTEME VAGINAL Chez la femme ménopausée • En l’absence de THS, la carence œstrogénique : • Diminue le nombre de lactobacilles • Appauvrit le reste de la flore • Légère prédominance de germes d’origine entérique et cutanée • Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage

  18. REGULATION DE L’ACIDITE VAGINALE oestrogènes + Cellule vaginale glycogène lactobacilles - Acide lactique => acidification milieu vaginal - Mucus

  19. ECOSYSTEME VAGINAL • Pendant la grossesse, l’inondation œstrogénique favorise la multiplication des levures commensales • Des modifications immunitaires locales, mal connues, peuvent favoriser certaines infections (vaginose…)

  20. On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses2. 1.FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report. 2001. 2001. Available at: http://www.pubmedcentral.gov/redirect3.cgi?&&reftype=extlink&artid=1140735&iid=119074&jid=239&&http://www.fao.org/es/ESN/Probio/probio.htm. 2.Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract

  21. La plus fréquente des infections génitales est la Vaginose bactérienne

  22. DEFINITION profonde modification de la flore commensale du vagin • avec la quasi disparition des Lactobacilles, • ainsi qu’un développement anormal de différents types d’anaérobies et de trois types de micro-organismes: Gardnerellavaginalis, Bacteroïdes et Atopobiumvaginae

  23. CLINIQUEMENT La vaginose se définit par 3 des 4 critères du score de Amsel : • Leucorrhées adhérentes, fluides • Malodeur vaginale • pH vaginal > 5 • Présence de clue-cells à l’examen direct

  24. Score de Amsel • Sensibilité estimée selon les études de 70 %1 à 92 % 2 • Spécificité de 94 % 1 à 99 % 2 • Sensibilité très inférieure chez la femme immuno-déprimée • SCHWEBKE JR and al Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of Bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996; 88 : 573-6 • LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J Obstet & Gynecol 2004 Apr; 190(4):1005-10

  25. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • Généralement inutile, la clinique suffit. • L’examen direct fait le diagnostic, grâce au score de Nugent • En cas de vaginose ce score est compris entre 7 et 10

  26. Score de Nugent

  27. Limites du score de Nugent • La modification de la flore lactobacillaire est soit quantitative soit qualitative • Dans ce cas il persiste un nombre important de lactobacilles mais ceux-ci sont inefficaces. • Le score de Nugent peut donc être < 7 (score intermédiaire) avec une vaginose réelle. • La clinique prime alors

  28. Vaginose bactérienne • Facteurs de risque connus : • DIU : risque x 7 • Homosexualité : risque x 2.51 • Tabac : en raison de la diminution du taux d’oestradiol2 • Hypo-oestrogénie • Douches vaginales… EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting.Sex Transm Infect. 2007 Oct;83(6):470-5 WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS. 2007 May;18(5):308-11.

  29. Vaginose bactérienne • En revanche, la contraception hormonale a un effet protecteur vis-à-vis de la vaginose bactérienne1 : • Implant > contraception orale RIGGS M and al Longitudinal Association Between Hormonal Contraceptives and Bacterial Vaginosis in Women of Reproductive Age Sex Transm Dis. 2007 Jul 19;

  30. traiter • Secnidazole : 1 sachet en une prise • Métronidazole per os : 1 g par jour pendant 7 jours • En 2ème intention : ß-lactamines pendant 7 jours • Traitement local anti-infectieux décevant

  31. Vaginose bactérienne • 30 % de récidives à 4 semaines • Taux de récidives au-delà de 3 mois(1): 82 % • Traitement imidazolé suppressif (2 fois/ semaine pendant 16 semaines) : 70 % de guérison mais 3 mois plus tard : 66 % de récidives(1) • SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9

  32. Le traitement antibiotique est nécessaire mais insuffisant Parce que Gardnerella vaginalis et Atopobium vaginae sont capables de produire des biofilms qui rendent l’action des antibiotiques insuffisante

  33. G. vaginalis – A. vaginae Biofilmrévélé par sondesfluorescentes Cavité vaginale Biofilm Epithélium vaginal

  34. Biofilm de Gardnerellavaginalis • Après traitement antibiotique adapté, malgré la disparition des symptômes, il persiste un biofilm de Gardnerella vaginalis détectable par biopsies vaginales et source de récidives1 SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov 14

  35. probiotiques • Une étude in vitro montre que des Lactobacilles iners ainsi que les L. reuteri RC-14 sont susceptibles de rompre le biofilm de Gardnerella vaginalis1 • Saunders S and al Effect of Lactobacillus challenge on Gardnerella vaginalis biofilms. Colloids Surf B Biointerfaces. 2007 Apr 1;55(2):138-42. Epub 2006 Dec 9

  36. Rééquilibrer la flore Prébiotiques Probiotiques Oestrogènes locaux

  37. Recolonisation du vagin • en acidifiant le vagin (prébiotiques) : les lactobacilles sont acido-résistants • en réensemençant directement • en favorisant la multiplication des lactobacilles endogènes : oestrogènes locaux

  38. Fréquence (%) des lactobacillesidentifiésdans levagin : floresaine et déséquilibrée(culture + identificationpartDNA-PCR) Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. 2005. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.

  39. Oestrogénothérapie locale

  40. Oestrogénothérapie locale • oestriol par exemple : 1 application tous les soirs pendant 14 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 mois Ou • oestrogènes + lactobacilles

  41. prébiotiques • Produits acidifiants favorisant le développement des lactobacilles : • Géliofil*, Saugella Intilac* : acide lactique • Prévégyne* : acide ascorbique • Soit en traitement isolé • Soit en complément d’un traitement par probiotiques

  42. probiotiques • Lactobacilles de substitution • Mais pas n’importe lesquels : • Lactobacille rhamnosus : Florgynal gél*, Gynophilus*, Bactigyn gél*… • Lactobacille gasseri : Florgynal tampons* • Lactobacille crispatus : Mycoress gél* • Voie orale : • Lactobacille rhamnosus + Lactobacille reuterii : Bion flore intime*

  43. Cahier des charges pour probiotiques Temps nécessaire pour l’établissement d’un biofilm efficace : 109 bactéries 2 fois par semaine1 per os ou 3 jours de suite localement1 Posologies recommandées : • localement traitement de 7 jours (ou 3 à 5 jours pendant les règles) • per os : durée plus floue • Reid G, et al. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001;32:37–41. Abstract

  44. Schéma préventif • Probiotiques pendant les règles • Prébiotique juste après les règles • Oestrogènes en cas de signes cliniques ou biologiques d’hypo-oestrogénie

  45. Vaginose et grossesse

  46. FAUT-IL DEPISTER ? • femmes asymptomatiques sans ATCD Le dépistage systématique n’a pas d’intérêt 1 • Le dépistage doit se concentrer sur les patientes ayant des ATCD de prématurité 2 • GUISE JM Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med. 2001 Apr;20(3 Suppl):62-72. • Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD000262. Review.

  47. INFECTION PRECOCE = GRAVITE ? • VB précoce serait prédictive de prématurité (étude sud-africaine)1 • VB précoce (20 SA) serait associée à petit poids de naissance, à prématurité avec PPN et chorioamniotite (étude danoise)2 • SCHOESMAN J. et al Bacterial vaginosis diagnosed at the first antenatal visit better predicts preterm labour than diagnosis later in pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2005 Nov;25(8):751-3. • SVARE J et al Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections BJOG. 2006 Sep 27

  48. FAUT-IL TRAITER ? •  femmes « tout-venant »: le traitement de la VB réduit faiblement le risque de RMN et de prématurité 1 • femmes ayant des ATCD de prématurité : le traitement de la VB réduit le risque de prématurité, de RMN et de PPN 1 • Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD000262. Review.

  49. HAS 2005 : « Le dépistage de la bactériose vaginale peut être proposé en début de 2ème trimestre dans la mesure où le traitement diminue le risque de prématurité (grade A). Le dépistage en routine chez les femmes à bas risque obstétrical n’est pas démontré »

  50. TRAITEMENT LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE EST INDISPENSABLE 1 Le traitement précoce < 20 SA réduit le risque de prématurité. McDONALD HM and al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000262.

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