1 / 130

心血管病人手术的麻醉 Anesthesia for cardiovascular surgery

心血管病人手术的麻醉 Anesthesia for cardiovascular surgery 内蒙古医学院一附院麻醉科 王瑛. 概述 1 、 发病率随年龄的增长而增高，而冠心病 (Coronary artery disease,ischaemic heart disease) 发病率 上升最明显。 2 、 心脏与大血管病分先天性 (congenital) 与后天性 ( acquired) 两大类。 3 、 这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管

danielle-green
Télécharger la présentation

心血管病人手术的麻醉 Anesthesia for cardiovascular surgery

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 心血管病人手术的麻醉 Anesthesia for cardiovascular surgery 内蒙古医学院一附院麻醉科 王瑛

  2. 概述 1、发病率随年龄的增长而增高，而冠心病(Coronary artery disease,ischaemic heart disease)发病率 上升最明显。 2、心脏与大血管病分先天性(congenital)与后天性( acquired)两大类。 3、这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管 手术。 4、心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素： ① 心血管病的性质（房缺或F4等）、严重程度、受 累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特 别是对循环的影响。 ② 手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者 及麻醉者的水平、监测条件。

  3. 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 (一)心功能分级，以运动量耐受程度划分。 对运动量的耐受 屏气试验 对麻醉耐受 Ⅰ级 耐受日常体力活动后无心悸、气 ＞30S 良好 促 Ⅱ级 对日常体力活动有一定不适感， 20—30S 较好(处理正确) 自限运动量 Ⅲ级 活动受限，只能胜任轻微体力活 10—20S 差 动， 活动后心悸气促明显 Ⅳ级 完全不能耐受日常体力活动 ，甚 ＜10S 极差 至静息时有心悸气促或端坐呼吸

  4. 心力衰竭 心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件 • 在心衰病人中， 1/3是左室舒张期心衰

  5. 劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等

  6. 颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。

  7. (二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术 危险性9因素计分法： 1．术前有充血性心衰体征 11分 （如奔马律、颈静脉压↑） 2．6个月内发生过心肌梗死 10分 3．室性早搏＞5次/分 7分 4．非窦性心律或房性早博 7分 5．年龄大于70岁 5分 6．急诊手术 4分 7．主动脉瓣显著狭窄 3分 8．胸腹腔或主动脉手术 3分 9．全身情况差 3分 合计： 53分

  8. Goldman 评分根据计分多少分为4级： Ⅰ级 良好 0—5分 Ⅱ级 较好 6—12分 Ⅲ级 差 13—25分 Ⅳ级 极差＞26分(死亡病人半数在此级)

  9. (三)常规和特殊检查 1、心电图是常用的常规检查. 如室早＞5次/分或多 源性“R on T”→室颤。 完全性房室传导阻滞, HR＜40次/分或因梗死后出现：应装起博器。 2、心胸比值＞0.7属于高危征象。 3、left ventricular ejection fraction（EF）＜0.4 , left ventricular end-diastolic pressure ＞18mmHg(2.4kPa), dyskinetic wall motion and cardiac index＜2.2L/m2 ,indicate the poor function of left ventricular.

  10. 静息时： 约半数病人正常 发作时： ST段 压低>0.1mV T波低平或倒置 ST段 抬高： 见于变异 型心绞痛 心电图或动态心电图

  11. 运动试验检查

  12. 心脏超声检查

  13. X线（透视、胸片）检查

  14. 同位素检查（201TI 或99mTc-MIBI）: “热点”扫描

  15. 正常心肌断层显像

  16. 左心室间隔壁供血障碍

  17. 冠心病--有创诊断方法 • 冠状动脉造影 （Coronary Angiogram） • 是冠心病诊断的 “金标准”

  18. 冠脉造影检查

  19. (四)心脏病的病情特征 1、先天性心脏病（congenital heart diseases) 紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。 左向右分流量(left to right shunts)大小不同。如 分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。 有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后致漏斗 部痉挛→心停。

  20. 2、瓣膜性心脏病（valvular disease) 与性质、严重程度、心肌损害程度、 有无心衰、肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高压, 危险大。重度主动脉 病变可引起猝死。 3、冠心病(coronary artery disease ) 有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有 无并发症、目前心功，一般认为心梗6个月之内 不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。 4、高血压（hypertention) 有无重要器官受损及严重程度, 如心、脑 肾等。

  21. 二、麻醉前准备 (一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备. (二)调整心血管治疗用药( chronic drug therapy of cardiac disease)

  22. 1、洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前 24—48h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地 2、β-受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药(calcium channel blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。 3、抗高血压药(antihypertensive drugs)，一般不主 张在术前停药。 4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3 天或调整，注意补钾。

  23. PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGES Digitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rapid atrial rates -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and hypertention -stimulants Calcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention Atrioventricular conduction block Peripheral vasodilation after CPB Antihypertension Less hypertension Drug interactions drugs Peripheral vasodilation after CPB Diuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemia Antiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytes Aspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding

  24. (三)麻醉前用药 1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。 2、针对心血管病特点的用药。

  25. 第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的 基本原则 一、基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度， 保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑 制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。 二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条 件进行麻醉选择。 1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。 2、非全麻的选用或与浅全麻复合→有利之处。 ①骶麻对循环影响小 ②急性左心衰、用硬外麻↓前后负荷

  26. 3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。 吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼10—20ug·kg-1）为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。

  27. (三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血(三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血 管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟 哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和受体阻 滞药。操作熟练与轻巧。 (四)各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。 (五)维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧 化碳蓄积。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脉收缩与 痉挛。

  28. (六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使 用血管活性药物。 (七)避免和及时处理心律失常。 (八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血 流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心 动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。 (九)加强监测、及时处理。

  29. 血压

  30. 血压 血流作用于血管壁产生的压力  心脏的泵作用产生血流，当血流遇到血管 壁的阻力时，即形成血压

  31. 血管壁的弹性影响血压 健康弹性动脉能够扩张 吸收收缩压的冲击 动脉硬化：硬化的动脉不能 扩张，动脉壁承受较高的压力

  32. 血压的最高值是由血流冲击动脉壁而形成 收缩压 心肌收缩力 SBP心排血量 特性克服脏器临界关闭压 以维持脏器血流 SBP< 12.0 kPa ( 90mmHg ) 低血压 < 9.3 kPa ( 70mmHg ) 脏器血流 < 6.6 kPa ( 50mmHg ) 易停搏

  33. 舒张压影响冠脉血流 DBP 冠状动脉灌注压（CPP）= DBP - PCWP

  34. 平均动脉压 心动周期的平均血压 MAP= DBP + k （SBP – DBP ） K = 0.2 – 0.4 测压部位主动脉0.41 肱动脉0.33 股动脉0.30 足背动脉 0.24 平均动脉压（MAP）= 舒张压＋1/3 脉压

  35. 第三节 高血压病人的麻醉原则 高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高 为主的临床综合征 临床上高血压分为二类： 原发性高血压（essential hypertension), 又称高血压病 继发性高血压（secondary hypertension), 症状性高血压 血压水平的定义和分类见表：

  36. 血压水平的定义和分类（WHO/LSH)

  37. 围术期高血压的危害 • 心脏意外或并发症发生率↑ • 脑卒中发生率↑ • 肾功能异常发病率↑ • 收缩压每增高10mmHg,心肌缺血发生率增加1.3倍,脑卒中发生率增加0.5倍*

  38. 高血压对重要脏器功能的影响 高血压 心 血 管 功 能 脑 功 能 肾 功 能

  39. 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均 值,（range of the BP through the day)，应排除“白大衣综合征”(white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 2.认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHO的降压目标为：中青年 ＜130/85mmHg，老年人 ＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。  对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓  麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人

  40. 4.麻醉管理比麻醉选择更为重要 麻醉期间血压下降不宜超过原来的20% 预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压 避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高 及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影响血压的药物时，应采用滴定（titration)的方法。 5.注意输血输液，维持内环境稳定 6.嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论

  41. 循 环 系 统 模 拟 图

  42. 第四节 非直视心脏及大血管手术(Closed heart operations)的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)手术的麻醉 (一)病理生理 由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩→晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。）

  43. (二)麻醉处理 1、术前应尽可能改善全身情况 2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库 溴胺有利。 静脉给药应警惕循环时间长的特点。 以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血 压和心动过缓。 3、术中注意：①避免心包过份绷紧、心脏移位；②心包 逐步显露和切除；③宜头高位，并预防心包大部分切 除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔V部位缩窄前 15'用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。 4、适当控制输液量，一般不必输血，应根据CVP输液。 5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECG监测。 6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。

  44. 二、急性心包填塞(Acute cardiac tamponade)手术的麻醉 类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。 心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主 要代偿机制为交感神经系统的兴奋。 麻醉处理原则 1、保持或加强原已存在的代偿机制。 2、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。 3、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力 药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌 松药，其他麻醉药减量。 4、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。

  45. 简单先心病—动脉导管未闭

  46. 三、动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus,PDA)手术的麻醉 (一)病理生理 肺动脉水平左向右分流 肺血流量增加 左室代偿性作功 ↓ 左室容量负荷增加 肺动脉高压 ↓ (动力性→器质性) 左室肥厚、扩大 ↓↓ 右室后负荷增加 左心衰 ↓ 右室肥厚、扩大 ↓ 双向或右 右心衰 向左分流

  47. (二)麻醉处理 1、非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。 2、注意在必要时降低血管内压力，控制性降压（采用ATP、硝酸甘油、硝普钠），建立好快速静脉通道避免动脉导管的破裂、出血。 3、PDA病人血容量高于正常人，应注意防治导管结扎后的高血压。 4、对年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并心内畸形者，宜在体外循环下施行手术。

More Related