Corso “Il paziente oncologico anziano”, Cagliari 13 novembre 2004

1. Corso “Il paziente oncologico anziano”, Cagliari 13 novembre 2004 Cancro e paziente anziano. Esigenza e caratteristiche fondanti di una “oncologia geriatrica” Prof. Giovanni Mantovani Cattedra di Oncologia Medica Università degli Studi di Cagliari Associazione per la Promozione Degli Studi in Oncologia ed Immunologia Oncologica Università degli Studi di Cagliari

2. ONCOLOGIA GERIATRICA • PROBLEMA • DEFINIZIONE DI ETA’ SENILE • CAUSE • BIOLOGIA TUMORALE • PREVENZIONE • TRATTAMENTO

3. ONCOLOGIA GERIATRICA • PROBLEMA

4. 350 300 250 200 150 100 50 0 ONCOLOGIA GERIATRICA 65 years >65 years Number of persons (in millions) 1950 1990 2030 US Bureau of Census: Current population report. p23-1990, 1996. US Bureau of Census: Current population report. p25-1130, 1996.

5. 50 Males 40 Females 30 Risk (%) 20 10 0 0-39 40-59 60-79 Lifetime Age (y) ONCOLOGIA GERIATRICA American Cancer Society, 2000.

6. ONCOLOGIA GERIATRICA Miller, et al. National Cancer Institute. 1993.

7. ONCOLOGIA GERIATRICA

8. ONCOLOGIA GERIATRICA

9. ONCOLOGIA GERIATRICA

10. ONCOLOGIA GERIATRICA 70+ INDEPENDENT ( O), STAGE II ( O)FRAIL ( O ). ROCKWOOD, 1998, LANCET

11. DECISIONI: LE DOMANDE • SPETTANZA DI VITA • TOLLERANZA DEL TRATTAMENTO • BIOLOGIA TUMORALE

12. LE DOMANDE TOLLERANZA TRATTAMENTO BIOLOGIA TUMORALE FUNZIONE COMORBIDITA’ SINDROMI GERIATRICHE SUPPORTO SPETTANZA DI VITA

13. LA Valutazione Geriatrica Multidimensionale Cattedra e Divisione di Oncologia Medica Università degli Studi di Cagliari Policlinico Universitario

14. Perché nel paziente anziano è importante fornire un inquadramento clinico globale ed una valutazione multidimensionale?  l’età avanzata da sola non rappresenta una ragione sufficiente per non garantire un trattamento efficace.  la presenza di condizioni specifiche legate all’età (patologie concomitanti, sindromi geriatriche, cattivo stato nutrizionale, particolari condizioni socio-economiche) possono aumentare il rischio di complicazioni legate alla terapia antineoplastica.

15. La valutazione multidimensionale geriatrica, Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) è un procedimento diagnostico multidisciplinare, finalizzato alla valutazione globale dell’anziano, mediante un attento studio delle principali aree funzionali che sono rappresentate da: stato funzionale globale presenza di comorbidità stato emotivo e cognitivo stato nutrizionale condizione di fragilità (frailty) Sindromi geriatriche

16. STATO FUNZIONALE • Lo stato funzionale di un paziente può essere definito come il suo grado di autonomia fisica, intesa • sia in termini puramente fisiologici di mantenimento omeostatico delle funzioni biologiche vitali. • sia in termini di attività semplici relative alla cura della propria persona, o più complesse come quella lavorativa .

17. La valutazione dello stato funzionale basata esclusivamente sulle scale Karnofsky ed ECOG, non può rivestire nel paziente anziano il ruolo di unico marker dello stato funzionale è infatti necessario raccogliere informazioni più approfondite sul grado di indipendenza del paziente nello svolgimento delle normali attività della vita quotidiana(activity of daily living, ADL) o sulla capacità di compiere le attività della vita quotidiana, che richiedono una certa abilità nell’uso di strumenti che sono essenziali per la vita sociale indipendente(instrumental activities of daily living, IADL).

19. Activity of Daily Living ADL • Le attività considerate dal questionario sono 6 e fanno riferimento alle più elementari capacità di cura della propria persona quali: • la nutrizione, • il controllo sfinteriale, • il movimento, • l’uso dei servizi igienici, • vestirsi, • fare il bagno.

22. ADL: determinazione del punteggio • Il paziente viene assegnato ad una di 7 possibili categorie, espresse in lettere dalla A sino alla G, più una classificata come altro. • Tali diverse classi corrispondono, in ordine alfabetico, a gradi di autonomia via via decrescenti, assumendo essere la perdita delle varie funzioni, relativamente ordinata a partire da quelle più complesse, quali fare il bagno o vestirsi, così come il recupero nelle differenti aree è dimostrabile a partire da quelle più semplici e vitali.

24. Instrumental Activity of Daily Living IADL La scala IADL tiene conto di funzioni fisiche più complesse è costituita da un elenco di 8 attività funzionali complesse e per ciascuna di esse sono descritti 3 o più livelli di competenza. Le attività comprendono: 1) usare il telefono 2) fare la spesa 3) cucinare 4) fare le pulizie di casa 5) lavare la biancheria 6) autonomia di trasporto 7) gestione indipendente della terapia farmacologica 8) autonomia nella gestione delle questioni economiche

25. IADL- Instrumental activity of daily living

26. IADL- Instrumental activity of daily living • Ad ogni risposta viene attribuito un punteggio che va da 1-4 (0 per i pazienti che non rispondono). • Quanto più il punteggio è alto tanto più il paziente è compromesso dal punto di vista delle attività funzionali contemplate dalla scala IADL.

27. MMSE: mini mental state examinationper la valutazione dello stato cognitivo • è un test di rapida esecuzione ampiamente standardizzato in cui sono valutate tutte le funzioni mentali che possono essere compromesse nei quadri clinici a carattere confusionale più frequenti nel paziente oncologico. • Il MMSE indaga 7 aree: orientamento nel tempo, orientamento nello spazio, memoria, attenzione, calcolo, linguaggio, capacità prassiche e consta di 30 prove.

31. MMSE

32. MMSE: valutazione dello stato cognitivoDeterminazione del punteggio • La somministrazione del test deve essere fatta da un operatore sanitario (medico o infermiere) e richiede circa 10 minuti. Il punteggio totale ottenuto dalla somma aritmetica dei punteggi per ogni singola prova, è compreso tra un minimo di 0 ed un massimo di 30 punti. • Ai fini della diagnosi di disturbi dell’efficienza intellettiva, si considerano • un punteggio  18 per una compromissione grave delle abilità cognitive, • ed un punteggio compreso tra 18-23 per una compromissione da lieve a moderata.

33. Valutazione delle comorbidità con la SCALA GERIATRICA CUMULATIVA DI VALUTAZIONE DELLE COMORBIDITA’ (CIRS-G). La CIRS-G classifica le comorbidità in base all’apparato od organo coinvolto e valuta ciascuna patologia in base alla gravità (punteggio da 0 a 4)

34. CIRS-G Punteggio Cuore :::::::::::::::::::::::: Apparato vascolare :::::::::::::::::::::::: Sistema ematopoietico :::::::::::::::::::::::: Apparato respiratorio :::::::::::::::::::::::: Occhi, orecchio, naso, gola e laringe :::::::::::::::::::::::: Rene :::::::::::::::::::::::: Fegato :::::::::::::::::::::::: Sistema di valutazione Punteggio: 0- nessuna alterazione 1- Alterazioni lievi o antecedenti 2- alterazioni di grado moderato che richiedono terapia 3- Alterazioni gravi o non controllabili 4- Alterazioni estremamente gravi o insufficienza d’organo

35. Geriatric Depression Scale (GDS) • La scala è stata costruita sulla base di 100 domande selezionate per caratterizzare la depressione nell’anziano da cui ne sono state scelte 30 maggiormente correlate al punteggio totale.E’ di semplice somministrazione: a ogni item le risposte possibili sono SI\NO. Le dimensioni valutate includono: • sintomi cognitivi • motivazione • orientamento al passato e al futuro • immagine di sé • perdita • agitazione • tratti ossessivi • Umore Una versione ridotta , a 15 item ,è stata descritta da Brink e Yesavage (1982)

36. Geriatric Depression Scale (GDS) (Brink e Yesavage, 1982, modificato) Risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa 1.E’ fondamentalmente contento della sua vita? (0) si (1) no 2.Ha perso interesse per le sue attività? (1) si (0) no 3.Sente che la sua vita è vuota? (1) si (0) no 4.Si sente spesso annoiato? (1) si (0)no 5.E’ di buon umore la maggior parte del tempo? (0) si (1) no 6.Teme che possa succederle qualcosa di male? (1) si (0) no 7.Si ritiene felice nel complesso? (0) si (1) no 8.Si sente spesso non aiutato dagli altri (1) si (0) no 9.Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove? (1) si (0) no 10.Pensa di avere più problemi di memoria degli altri? (1) si (0) no

37. GDS: determinazione del punteggio • Punteggio • 0- 5 Soggetto anziano normale • 6-10 Soggetto anziano con depressione lieve-moderata • >10 Soggetto anziano con depressione grave

38. Valutazione dello stato nutrizionale Questionario MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) Il MNA è articolato in 2 parti: una prima parte di “screening” ed una seconda parte di “assessment”. Con la parte di screening viene valutata l’esistenza di uno stato di malnutrizione (punteggio inferiore ad 11). I pazienti che raggiungono questo punteggio devono continuare la valutazione compilando anche la parte di “assessment” fino a raggiungere un punteggio indicativo di malnutrizione.

40. MNA- SCREENINGdeterminazione del punteggio • Subtotale massimo 14 punti • 12 punti o più = Normale non a rischio, non necessita di assistenza completa • 11 punti o meno = Possibile malnutrizione, assistenza continua.

42. MNA- determinazione del punteggio • Mentre un punteggio di 12 punti o più allo screening è indicativo di un soggetto normale non a rischio che non necessita di assistenza completa. • Un punteggio complessivo (screening + assessment) compreso tra 17-23.5 è indicativo di un rischio di malnutrizione, • mentre un punteggio inferiore ai 17 punti (screening + assessment) è indicativo di malnutrizione.

43. Condizione di fragilità • Il paziente anziano fragile è colui che utilizza tutte le riserve funzionali per la sopravvivenza di base e non possiede riserve supplementari per coprire eventuali situazioni di stress, anche se minimo. • Sebbene il concetto di fragilità sia in evoluzione, la maggior parte degli Autori è d’accordo nel definire fragile il paziente che:

44. L’ anziano “fragile” è colui che presenta  un’età superiore a 85 anni  3 o più comorbidità di grado 0 - 1 secondo la CIRS – G  massimo 3 comorbidità di grado 2 secondo la CIRS – G  fino a 2 comorbidità di grado 3 secondo la CIRS – G  1 comorbidità di grado 4 secondo la CIRS– G  1 o più (fino a 6) disabilità secondo ADL  1 o più sindromi geriatriche

45. Sindromi geriatriche Perché la presenza delle sindromi geriatriche possa essere utilizzata per la definizione di condizione di fragilità, è necessario che queste presentino alcune caratteristiche. • Per esempio la demenza deve essere moderatamente severa, (Mini Mental Status <21). • Il delirio deve manifestarsi come conseguenza di infezioni lievi o in seguito all’uso di farmaci che normalmente non causano modificazioni dello stato mentale. • L’osteoporosi deve essere grave e associata a fratture spontanee. • Il paziente deve presentare cadute spontanee frequenti (più di una volta al mese). • La depressione deve essere severa ed accompagnata da modificazioni cognitive.

46. OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA 1) Stadiazione del paziente anziano in: - Stadio Primario (paziente anziano perfettamente integro) - Stadio Intermedio (paziente anziano intermedio) - Stadio Secondario (“fragile” o paziente “fragile”)

47. L’ anziano perfettamente integro è colui che presenta:  Un’ età inferiore o uguale a 85 anni  1 singola comorbidità di grado 0 – 1 secondo la CIRS – G  nessuna disabilità (ADL e IADL)  nessuna sindrome geriatria;

48. L’ anziano intermedio è colui che presenta  un’età inferiore o uguale a 85 anni  2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un caregiver  2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado 0 - 2 o 1 di grado 3 ) secondo la CIRS – G  nessuna sindrome geriatrica;

49. L’ anziano “fragile” è colui che presenta  un’età superiore a 85 anni  3 o più comorbidità di grado 0 - 1 secondo la CIRS – G  massimo 3 comorbidità di grado 2 secondo la CIRS – G  fino a 2 comorbidità di grado 3 secondo la CIRS – G  1 comorbidità di grado 4 secondo la CIRS– G  1 o più (fino a 6) disabilità secondo ADL  1 o più sindromi geriatriche

50. ONCOLOGIA GERIATRICA Primario • Riserva funzionale ridotta • senza limitazioni di attivita’ Intermedio (vulnerabilità?) • limitazioni funzionali (IADL) • possibilita’ di riabilitazione Secondario o fragilità • riserva funzionale minima • preservazione dello status quo Prossimo alla morte • decadimento inevitabile Hamerman D. Ann Intern Med. 1999;130:945-950.