CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ VỀ TAI

1. CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ VỀ TAI TÊN CHUYÊN ĐỀ : NỘI SOI TAI Học viên TRẦN VĂN KHEN Người hướng dẫn khoa học PGS.TS.NGUYỄN TƯ THẾ Th.S.BSCKII.PHAN VĂN DƯNG

2. NỘI SOI TAIĐẶT VẤN ĐỀ • Nội soi là vấn đề luôn được quan tâm của các nhà chuyên khoa lâm sàng trên thế giới trong vài thập niên gần đây . • Đặc biệt trong chuyên ngành TMH cũng được đưa vào ứng dụng một cách rộng rãi không những trong lĩnh vực mũi xoang, thanh quản... mà còn bắt đầu sử dụng trong khám chẩn đoán và phẫu thuật tai. • Ngày nay các bác sĩ chuyên ngành tai đều thừa nhận tầm quan trọng của ống nội soi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh về tai.

3. NỘI SOI TAIĐẶT VẤN ĐỀ • Năm 1997 Giáo sư bác sĩ Bùi Minh Đức đã nghiên cứu giới thiệu nội soi tai vào Việt Nam • Năm 1999 tổ chức lớp nội soi chẩn đoán và phẫu thuật tai tại bộ môn TMH ĐH Y Dược TP HCM • Sau đó triển khai lan rộng tại các trung tâm lớn và hiện nay được áp dụng thường quy ở những cơ sở có trang bị nội soi trên toàn quốc.

4. NỘI SOI TAISƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI TAI • Cho đến thập niên 60 của thế kỷ trước các nhà tai học mới chỉ quan sát được màng nhĩ nhờ sử dụng đèn soi tai Otoscope để quan sát xoang nhĩ. • Năm 1967 Mer áp dụng ống nội soi mềm đưa qua lỗ thủng màng nhĩ để khám hòm nhĩ trên hai bệnh nhân nhưng chất lượng hình ảnh quá kém. • Năm 1971 Bùi Minh Đức nhờ sự gợi ý của Wullstein đã thử dùng ống nội soi cứng để khám tai ngoài và đánh giá bệnh tích ở màng nhĩ • Năm 1974 Marquet đưa ống nội soi cứng đường kính 1,7mm để thám sát phần sau của hòm nhĩ qua lổ thủng và cho rằng ống nội soi cứng là cách tốt nhất để quan sát vùng này. • Năm 1982 Normura đề nghị đưa ống nội soi cứng qua đường rạch màng nhĩ để thám sát hòm nhĩ • Năm 1983 Kanzaki Mổ viêm tai xương chũm có cholesteatoma mà không thực hiện khoét rỗng đá chũm. dùng ống nội soi cứng vào chỗ khoan hang chũm để nội soi tìm cholesteatoma trong tai giữa • Năm 1984 Wullstein đề nghị một hệ thống nội soi đôi, cũng năm này Thomassin bắt đầu thực hiện khám thường quy với ống nội soi cứng đường kính 2.7 mm góc nhìn 70 độ để thám sát phần sau hòm nhĩ. Sau đó một năm Thomassin bắt đầu phẫu thuật xoang nhĩ qua nội soi và đề nghị ống nội soi cứng hổ trợ kính hiển vi trong phẫu thuật lấy bỏ cholesteatoma theo kỹ thuật kín.

5. NỘI SOI TAISƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI TAI • Năm 1986 Gonzalez đề nghị dùng ống nội soi cứng để đánh giá túi co lõm. • Năm1989 Martin bắt đầu dùng ống ONS cứng 00 và 300 để gỡ túi co lõm. • Năm 1992 El-Guindy công bố những kết quả tạo hình màng nhĩ đơn thuần qua ONS cứng. • Năm 1993 Mc Kennan dùng ONS cứng để mỗ thì hai sau khi phẫu thuật lấy cholesteatoma theo kỹ thuật kín. • Năm 1994 Gersdorff đưa ra cách phân loại túi co lõm dựa trên cơ sở khám màng nhĩ bằng ONS cứng. Cùng thời điểm này Thomassin xuất bản cuốn sách mô tả kỹ thuật mổ tai dưới hướng dẫn của nội soi chủ yếu mô tả việc dùng ONS cứng để hỗ trợ kỹ thuật kín để điều trị VTXC có cholesteatoma. • Năm 1999 Tarabichi báo cáo kinh nghiệm 165 ca phẫu thuật tai giữa hoàn toàn với ONS cứng. Cùng năm 1999 Tschabitscher đề nghị dùng hai ONS để thám sát tai giữa, ONS cứng đi vào bằng cách rạch hay nhấc màng nhĩ ra khỏi rãnh tai, ONS mềm đi từ vòi nhĩ lên. Hai ONS sẽ kiểm soát và hỗ trợ lẫn nhau. • Năm 2000 Bùi Minh Đức báo cáo kinh nghiêm nội soi thượng nhĩ bằng ONS, Poe đề nghị dùng ONS cứng kết hợp với máy quay phim để đánh giá hoạt động của vòi nhĩ. • Cùng với ONS cứng, nhiều nhà tai học cố gắng dùng ONS mềm đi từ vòi nhĩ lên để thám sát hòm nhĩ như Yamashita (1980), Jansen (1985), Kimura (1989), Edelsteion (1994). Tuy nhiên đến thời điểm này các ONS mềm có đường kính từ 0,9 đến 1,4 mm vẫn chưa cho được hình ảnh có chất lượng tin cậy. • Gần đây các nhà nội soi tai trên thế giới tập trung vào vòi nhĩ, phẫu thuật xương bàn đạp và tìm kiếm dò ngoại dịch trong tai giữa.

6. NỘI SOI TAISƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI TAI Việt Nam • Bùi Minh Đức (1997) nội soi tai ngoài - nội soi tai giữa, chuyên đề TMH, Hội Tai Mũi Họng TPHCM • Nguyễn Hoàng Nam (2004) ứng dụng nội soi tai trong phẫu thuật chỉnh hình tai giữa ở người lớn luận án tốt nghiệp tiến sĩ tại Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh • Hồ Xuân Trung (2005) Vá nhĩ qua nội soi luận văn tốt nghiệp thạc sĩ tại Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh • Huỳnh Bá Tân (2008) ứng dụng nội soi trong vá màng nhĩ, chuyên đề tạp chí y học… • Nguyễn Tấn Phong (2000) phẫu thuật chỉnh hình tai giữa qua nội soi chuyên đề tạp chí y học và (2009) phẫu thuật nội soi tai chức năng, nhà xuất bản y học

7. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Về cơ bản ONS cứng bao gồm một hệ thống thấu kính ở đầu xa gọi là vật kính, ở giữa có một hệ thống dẫn truyền ảnh và ở đầu gần có một vật kính gọi là thị kính. Ngoài ra chạy dọc bên trong ONS là một bó sợi thủy tinh có nhiệm vụ truyền ánh sáng từ nguồn sáng rời vào vùng muốn soi tùy theo hệ thống dẫn truyền hình ảnh mà ONS cứng sử dụng. Chúng ta có 03 loại ONS khác nhau: ONS mềm dùng bó sợi quang học, ONS dùng chuỗi cặp thấu kính hình que của Hopkins và ONS GRIN dùng thấu kính có độ chiết quang thay đổi đã được tính toán trước để dẫn sáng theo ý muốn nhưng loại này hiện tai chưa phổ biến tại Việt Nam • Trong NS tai giữa ONS cứng và mềm đều dùng được nhưng do chất lượng hình ảnh nên ONS cứng thích hợp hơn cho phẫu thuật. Đầu xa ONS cứng có một lăng kính có nhiệm vụ thiết lập hướng nhìn cho ONS thông số kỹ thuật mà các nhà sản xuất dùng để phân biệt các ONS với nhau, ví dụ ONS 00, 300 ... sau vật kính là các cặp thấu kính hình que Hopkins. Số lượng các cặp phụ thuộc vào chiều và đường kính của ONS cũng như từng hãng sản xuất.

8. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Về cơ bản vật kính và thấu kính của ONS mềm không khác nhau với ONS cứng. Nhưng do nguyên lý truyền ánh sáng trong bó sơị tuân theo định luật phản xà toàn phần nên vật kính phải thiết kế sao tia ló của một vật kính tạo với mặt xa của bó sợi một góc tới mà hiện tượng phản xạ toàn phần xảy ra. Hơn nữa do điểm hội tụ của đầu xa bó sợi không cố định nên phải có vòng điều chỉnh độ nét của thị kính cho ONS mềm. • Bó sợi là sự tập hợp của vài chục ngàn sợi đơn mỗi sợi đơn có đường kính vài micro mét, sợi càng nhỏ càng nhiều thì độ phân giải ánh sáng càng cao nhưng giá thành lại cao, mỗi một sợi đơn sẻ nhận một thông tin ở đầu xa và truyền đến đầu gần để tập hợp hình ảnh ngoài ra trong bó sợi có điểm mù tương ứng với phần vỏ của mỗi sợi đơn nên hình ảnh của nội soi mềm không bằng nội soi cứng

9. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Khác với KHV hay kính lúp những dụng cụ quang học có độ sâu trường nhìn cố định do vậy độ phóng đại là cố định. Độ sâu trường nhìn trong ống nội soi rất lớn từ vài milimet đến vô cực nên độ phóng đại ONS phụ thuộc vào khoảng cách ONS đến vùng được soi càng gần vật được soi thì độ phóng đại càng lớn. • Tuy nhiên cũng giống như các dụng cụ quang học khác ONS cũng có quang sai của mình đây là nhược điểm của ONS, nhược điểm khác là hình ảnh 3 chiều trở thành 2 chiều. • Nguồn sáng dùng cho ONS là nguồn sáng Halogen hay Xenon, do khí xenon khi bị nung nóng phát ra ánh sáng màu ở nhiệt gần 5000 độ kevin gần giống với ánh sáng ban ngày, do đó thích hợp cho việc quay phim chụp ảnh.

10. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng

11. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng Lăng kính các loại

12. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng Bộ nội soi cứng

13. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng Bộ nội soi cứng của Hopkin

14. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng Cấu tạo của nguồn sáng

15. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng Cấu trúc vật kính

16. NỘI SOI TAICẤU TẠO ỐNG NỘI SOI • Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng Chuỗi cặp thấu kính hình que

17. Tai gồm 3 phần : Tai giữa Tai trong Tai ngoài NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

18. Tai giữa : Hòm tai, vòi nhĩ và các xoang chũm Hòm nhĩ: có sáu thành Thành ngoài Thành trong (hay thành mê nhĩ) Thành trên(hay trần hòm nhĩ) Thành dưới(hay thành tĩnh mạch cảnh) Thành trước(hay thành động mạch cảnh trong) Thành sau(hay thành chũm ) NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

19. Màng nhĩ Trong tất cả các thành của hòm nhĩ thì màng nhĩ đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tai giữa Hình dạng, màu sắc : + Màng nhĩ là một màng mỏng, nhưng dai chắc và cứng, ngăn cách giữa ống tai ngoài và hòm nhĩ. + Màu sắc : có màu hơi xám, sáng bóng và trong. + Hình dạng : hình bầu dục, lõm ở giữa. NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

20. Màng nhĩ Kích thước và góc : + Kích thước : . Đường kính dọc màng nhĩ đo ngang theo chiều dài cán búa ở người Việt Nam là : 8,56±0,85mm. . Đường kính ngang đo qua rối nhĩ ở người Việt Nam là : 7,72 ±0,52mm. + Góc màng nhĩ : . Góc giữa màng nhĩ và thành dưới ống tai ngoài ở người Việt Nam là : 48,08±9,38mm. . Góc giữa màng nhĩ và thành trên ống tai ngoài ở người Việt Nam là : 157,4±7,49mm NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

21. Màng nhĩ - Các mặt liên quan : . Mặt ngoài màng nhĩ : Lõm trung tâm gọi là rốn nhĩ Màng chùng Schrapnell ở trên, có 2 dây chằng nhĩ- búa trước và sau ngăn cách với phần căng. Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngoài xương búa, có 2 dây chằng nhĩ – búa bám vào. Một đường màu trắng ở giữa, đi từ trên xuống dưới, đi chếch từ trước ra sau, từ mấu ngoài xương búa đến rốn nhĩ, đó là cán búa. Một hình nón sáng bóng, đỉnh ở rốn nhĩ và đáy tỏa xuống dưới và ra trước. Đó là nón sáng Politzer. NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

22. Màng nhĩ - Các mặt liên quan : Mặt trong phồng, nhưng có 3 chổ lõm : Túi Prussak : là koang được tạo bởi màng chùng và cổ xương búa Túi Troltsch : có 2 túi ở dưới 2 dây chằng nhĩ - búa trước và sau NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

23. TAI TRONG:Nằm trong xương đá đi từ hòm đến lỗ ống tai trong gồm 2 phần: mê nhĩ xương bao bọc bên ngoài, mê nhĩ màng bao bọc bên trong. Mê nhĩ xương:gồm tiền đình và loa đạo (ốc tai). + Tiền đình thông với tai bởi cửa sổ bầu dục ở phía trước có ống bán khuyên nằm theo ba bình diện không gian. + Loa đạo giống như hình con ốc có hai vòng xoắn rưỡi được chia thành hai vịnh là vịnh tiền đình thông với tiền đình và vịnh nhĩ thông với hòm tai bởi cửa sổ tròn, nó được bịt kín bởi màng nhĩ phụ scarpa. NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

24. TAI TRONG: Mê nhĩ màng: Gồm hai túi cầu nang và xoang nang, ống nội dịch và ba ống bán khuyên màng. + Trong cầu nang và xoang nang có các bãi thạch nhĩ là vùng cảm giác thăng bằng. Trong ống bán khuyên có mào bán khuyên là vùng chuyển nhận các kích thích chuyển động. + Loa đạo màng: nằm trong vịn tiền đình có cơ quan Corti chứa đựng các tế bào lông và các tế bào đệm, tế bào nâng đỡ. Giữamê nhĩ xương và mê nhĩ màng có ngoại dịch, trong mê nhĩ màng có nội dịch. NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

25. NỘI SOI TAISƠ LƯỢC GIẢI PHẪU Mô hình lông chuyển trong ốc tai (tiếp nhận âm thanh)

26. DỤNG CỤ NỘI SOI *Dàn nội soi bao gồm : Nội soi ống cứng và ống mềm Nguồn sáng halogen hoặc Xe non và dây dẫn sáng Camera- Video Màng hình Monitor Máy in màu NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

27. DỤNG CỤ NỘI SOI Ống soi cứng các loại : 00, 300, 450, 700, 900 Các đường kính như 1,9mm, 2,4mm, 2,7mm, 4mm NỘI SOI TAI

28. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI NGOÀI • Trước đây dùng Otoscope đễ đánh giá được bệnh lý. • Nhưng từ khi nội soi phát triển đã giúp cho Bác sĩ chuyên ngành TMH đánh giá chính xác hơn các bệnh lý ở tai ngoài, tai giữa mà dưới mắt thường và kính hiển vi không quan sát được, nhờ sự phóng đại hình ảnh và đa dạng trong cách khám của các hệ thống nội soi. • Nội soi tai có thể áp dụng tại các phòng khám, kỹ thuật an toàn, đơn giản dể thực hiện nên hoàn toàn có thể thay thế cho kính hiển vi tại phòng khám.

29. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI NGOÀI Cách khám : Thông thường người bệnh ngồi và trẻ em phải có người bồng, tai quay về hướng người khám, đưa ống soi từ ngoài vào quan sát da ống tai và đánh giá trình trạng bệnh lý như: • Viêm tai ngoài • Dị vật tai nhìn rõ hơn bản chất • Dò xương ống tai trong bệnh VTXC xuất ngoại • Lồi xương ống tai gây khó thám sát được màng nhĩ • Polype ống tai ngoài • Các u ống tai

30. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI • Nội soi tai ngoài là bước đầu của nội soi tai giữa • Kiểm tra màng nhĩ thủng hay không thủng, xung huyết, dày lõm, xơ dính trong các bệnh viêm tai cấp, viêm tai thanh dịch, xơ nhĩ, xốp xơ tai… • Qua lỗ thủng màng nhĩ chúng ta đưa ống nội soi vào thám sát phần trước hòm nhĩ, kiểm tra các mốc giải phẫu, đôi khi phát hiện khối cholesteatoma thượng nhĩ và đánh giá tình trạng bệnh trước phẫu thuật.

31. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

32. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

33. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

34. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

35. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

36. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

37. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

38. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI XẸP NHĨ TOÀN BỘ G1 G2 G3 G4

39. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI XẸP NHĨ KHU TRÚ

40. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI GIỮA • Hiện nay có nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu nội soi chẩn đoán tai giữa theo nhiều đường. • Thông thường qua lổ thủng màng nhĩ để thám sát niêm mạc hòm nhĩ, thượng nhĩ trước, lổ vòi nhĩ, hố trên vòi, hệ thống xương con, vùng trung nhĩ, hạ nhĩ, eo nhĩ, xoang nhĩ. • Qua đường mở xương chủm thám sát thượng nhĩ sau và phần sau hòm nhĩ.

41. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI GIỮA • Khi thực hiện thao tác nội soi tai giữa bằng đường xuyên qua lổ thủng màng nhĩ, đường rạch màng nhĩ hay nhất màng nhĩ qua rãnh tai, có thể làm tổn thương màng nhĩ gây chảy máu và mờ optic cản trở việc thăm khám, đôi khi khám quá lâu gây nóng do nhiệt phát ra ở đầu ống soi làm kích thích hòm nhĩ giống như nghiệm pháp nhiệt, bệnh nhân bị chóng mặt , buồn nôn và nôn. • Do vậy cần phải khám và đánh giá nhanh các bệnh lý khi thao tác qua nội soi Cảnh Báo

42. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI Thượng nhĩ trước nhìn từ trung nhĩ ONS 30o Xương đe qua ONS 30o

43. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI Eo nhĩ nhìn từ trung nhĩ ONS 70o Thượng nhĩ nhìn từ hang chủm ONS 70o

44. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI Xương bàn đạp, ONS 30o Vùng vòi nhĩ, ONS 30o

45. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI Cửa sổ tròn ONS Oo mũi tên Phần sau hòm nhĩ ONS 30o

46. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI Lỗ thủng tự nhiên ở nếp vòi nhìn từ thượng nhĩ ONS 30o Eo nhĩ nhìn từ thượng nhĩ ONS 30o

47. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI

48. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI Thượng nhĩ trái nhìn từ trên xuống, (M) đầu búa, I :xương đe, (T) cân cơ búa, (TF) nếp căng. (Nguồn Palva -2001)

49. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI Nội soi chũm chẩn đoán cholesteatoma • Là chất ăn mòn xương có thể nguyên phát và thứ phát, thường nằm vùng ngách dây thần kinh mặt, hố trên vòi, xoang nhĩ và thượng nhĩ. khó phát hiện qua kính hiển vi vì bị các bờ xương che khuất. Qua nội soi có thể phát hiện lỗ thủng thượng nhĩ rất nhỏ nhưng bên trong là khối cholesteatoma nằm ở thượng nhĩ. Có nhiều tác giả đã nghiên cứu nội soi tìm cholesteatoma qua đường khoan xương chũm • Nhiều nhà tai học đề nghị dùng ống nội soi cứng thám sát hang chũm để phát hiện cholesteatoma đề nghị đưa ONS cứng kết hợp với kính hiển vi phẫu thuật trong phẫu thuật VTXC • Nội soi chũm cho phép ta nhìn thấy toàn bộ phần sau hòm nhĩ bao gồm: ngách thần kinh mặt, hố xương đe, eo sau nhĩ, xương bàn đạp và cửa sổ bầu dục, đây là những nơi mà cholesteatoma thường có • Khuyết điểm của thủ thuật này là gây tổn thương thần kinh mặt, màng não khi khoan vào xương chũm, trật khớp xương đe và ống soi bị mờ do dính máu

50. NỘI SOI TAINỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI Cholesteatoma ở hố chũm nhĩ sau Cholesteatoma ở thượng nhĩ và ngách TK mặt