FINAN ŢAREA BAZAT A PE CAZ REZOLVAT (DRG)

1. FINANŢAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG) - NOŢIUNI DE BAZĂ - Decembrie 2004

2. Ce sunt grupele de diagnostice? • Grupele de diagnostice (DRG) sunt o schemă de clasificare a pacienţilor externaţi (în funcţie de diagnostic), care asigură o modalitate de a asocia tipurile de pacienţi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate • Grupele de diagnostice (DRG) realizează o “fotografie” a rezultatelor spitalului.

3. Caracteristicile DRG • Omogenitatea clinică – într-un anume DRG, cazurile sunt similare din punct de vedere clinic, dar nu identice • Omogenitatea costurilor – fiecare DRG conţine cazuri pentru care există un consum asemănător de resurse.

4. Caracteristicile DRG (cont) • Realizează o “standardizare” a rezultatelor spitalului (pacienţii externaţi) • Fiecare pacient externat este repartizat într-o grupă de diagnostice • Opusul ideii că nu există boli, ci bolnavi; aceşti bolnavi sunt “omogenizaţi” în fiecare grupă de diagnostice.

5. Istoricul DRG • Sunt rezultatul muncii unor medici, economişti şi statisticieni • Anii ’70 – La Universitatea Yale se realizează primele DRG - pentru evaluarea activităţii şi calităţii în spitale. • Anii ’80 – Administraţia federală din SUA (HCFA) foloseşte sistemul DRG la finanţarea spitalelor prin programul Medicare (1983); Este momentul intervenţiei asupra “fotografiei”!

6. Premisele clasificării DRG 1. Existenţa datelor clinice despre pacienţi: • vârsta, • sex, • durată de spitalizare, • diagnostic principal, • diagnostice secundare, • proceduri, • starea la externare, • greutatea la naştere (în cazul n-n).

7. Premisele clasificării DRG 2. Codificarea datelor necesare • Diagnostice (principal, secundare – comorbidităţi şi complicaţii), folosind lista extinsă a CIM-10 (în uz oficial la toate spitalele din Romania) • Proceduri (intervenţii chirurgicale, explorări funcţionale, unele investigaţii radiologice), folosind in prezent lista CSSDM, urmând a se introduce lista cu proceduri australiene. Datele necesare sunt colectate din FOCG. Dacă nu se realizează corect, apar erori în repartizarea pacienţilor în DRG.

8. Premisele clasificării DRG 3. Colectarea datelor de la nivelul fiecărui pacient externat sub formă electronică Informatiile culese trebuie trimise folosind aplicaţia dezvoltată de INCDS (gratuită), denumită “DRG Naţional”, versiunea 4.0 – din 2005 Importanţa gestionării informaţiilor şi a confidenţialităţii pacienţilor

9. Premisele clasificării DRG 4. Clasificarea automată a fiecărui pacient într-un grup de diagnostice, folosind un “grouper”. Grouperul este o aplicaţie informatică ce trimite automat fiecare pacient externat (în funcţie de coordonatele din fişa sa electronică) într-o singură grupă de diagnostice.

10. Procesul formării grupelor de diagnostice I. Gruparea tuturor codurilor de diagnostic posibile în 25 Categorii Majore de Diagnostic bazate pe sisteme anatomice şi funcţionale Exemple: • Bolile şi tulburările Aparatului respirator • Bolile şi tulburările Aparatului vizual • Bolile şi tulburările Aparatului digestiv (vezi anexa 18a din Normele CoCa pe 2004)

11. Procesul formării grupelor de diagnostice II. Împărţirea Categoriilor Majore de Diagnostice (CMD) în grupuri medicale şi grupuri chirurgicale, în funcţie de prezenţa sau nu a unei intervenţii chirurgicale la nivelul pacientului

12. Procesul formării grupelor de diagnostice III. Divizarea grupurilor medicale şi chirurgicale în funcţie de vârstă, prezenţa complicaţiilor şi/sau a comorbidităţilor Exemple: • DRG 89 - Pneumonie simplă sau pleurezie cu complicaţii/comorbidităţi > 17 ani • DRG 90 - Pneumonie simplă sau pleurezie fără complicaţii /comorbidităţi > 17 ani

13. Procesul formării grupelor de diagnostic Ulcer Peptic DRG 154 DRG 177 Bolile şi tulburările sistemului digestiv DA Intervenţie chirurgicală? NU DA C/C Tipul C/C/V NU DRG 178 DRG 155

14. Tipuri de clasificări DRG • HCFA DRG (public în SUA) – 500 grupe • AP-DRG (public sau comercial) – 650 grupe • Refined DRG (public sau comercial) – peste 800 de grupe. Poate fi: • R-DRG, pornind de la HCFA • RAP-DRG, pornind de la AP

15. Premisele finanţării prin DRG • Clasificarea tuturor pacienţilor externaţi în grupe DRG. • Stabilirea de tarife pentru fiecare grupă DRG (generarea de costuri relative sau valori relative). Se pot calcula local sau se importă şi se ajustează local. • Bugetul asistenţei spitaliceşti.

16. Rezultatul clasificării DRG “Case-mixul” pentru spital, adică tipurile de cazuri tratate în spital, în funcţie de complexitatea lor şi nivelul consumului de resurse. Indicele de case-mix (ICM), ce evidenţiază resursele necesare spitalului în concordanţă cu pacienţii externaţi.

17. Utilizarea DRG pentrufinanţarea spitalelor • Valorile relative ale DRG • Complexitatea cazurilor tratate (ICM) • Plata de bază/Preţul DRG • Ajustările

18. Valorile relative (VR) pentru DRG • Valorile relative - Numere care exprimă raportul între tariful unui tip de caz (un DRG) şi tariful mediu al tuturor cazurilor (DRG -urilor) • De cele mai multe ori tarifele au la bază costurile necesare pentru fiecare tip de pacient

19. Valorile relative pentru DRG Formula Valorilor Relative : VR DRG154 Tariful (Costul mediu) pentru DRG 154 Tariful (Costul mediu) pentru toate DRG 26.582.121Lei 8.563.000 Lei = 3,1043

20. Case-mixul • Case-mixul reprezintă totalitatea tipurilor de cazuri tratate într-un spital, în funcţie de complexitatea lor şi nivelul consumului de resurse • Metodă optimă pentru a măsura cât de “bolnavi” sunt pacienţii dintr-un anumit spital

21. Indicele de case-mix (ICM) • Indicele de case-mix evidenţiază resursele necesare spitalului în concordanţă cu pacienţii externaţi. • Are la baza pacienţii ponderaţi (cazurile ponderate)

22. Cazurile ponderate (CP) • Cazurile ponderate (CP) – cazuri “virtuale” generate prin ajustarea cazurilor externate în funcţie de resursele asociate cu fiecare tip de caz • Nr. CP =  (Valoarea relativăDRGiX Nr. de cazuri DRGi)

23. Indicele de case-mix (ICM) ICM pentru spitalulA =  (Valoarea relativăDRGiX Nr. de cazuri DRGi) Numărul total al cazurilor din spital Ex: spit. A 50 cazuri – DRG121 (valoarea relativă 1,2584) 70 cazuri – DRG 89 (valoarea relativă 0,8111) 100 cazuri – DRG134 (valoarea relativă 0,4878) ICM spit. A = 0.7658 50 x 1,2584 + 70 x 0,8111 + 100 x 0,4878) 220

24. Indicele de case-mix (ICM) • ICM ne permite compararea activităţii unui spital cu activitatea altui spital • Spitalele cu un indice de case-mix mai mare vor primi bugete mai mari

25. Tariful unitar Tarif unitar = tariful mediu pe pacient ajustat în funcţie de complexitatea cazurilor tratate Tarif unitar = tariful pe caz ponderat (TCP) Tariful Bugetul alocat asistenţei spitaliceşti unitar (Nr. de Cazuri) X (ICM)

26. Tariful pe caz ponderat (TCP) Tariful pe caz ponderat (tariful unitar) se poate calcula pentru: • un spital • spitale similare • un grup de spitale • naţional etc. TCP pentru spitalele din România (cele 185) este prezentat în anexa 18a la Normele CoCa 2004

27. Experienţa internaţională a DRG • SUA - finanţare HCFA şi unele asigurări (retro); evaluarea activităţii în spitale. • Belgia – evaluarea activităţii în spitale (standardizarea DMS). • Italia – finanţare spitale private • Franţa, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania, Singapore – finanţare spitale publice

28. Experienţa internaţională a DRG • Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca – finanţare spitale şi decontări regionale. • Portugalia, Australia – finanţare spitale publice, private şi decontări regionale. • România – proiecte pilot de clasificare DRG (3M, spital Cluj) şi finanţare la cele 23 şi apoi la 185 de spitale Fiecare ţară utilizează sistemul DRG în funcţie de scopurile avute în vedere!

29. Scopuri de atins prin finanţarea tip DRG • Alocarea mai obiectivă a resurselor spre spitale (creşterea eficienţei alocative) • Creşterea eficienţei tehnice la nivelul furnizorilor • Modelarea serviciilor furnizate pentru a răspunde nevoilor populaţionale

30. CONTRACTAREA ŞI DECONTAREA ÎN CADRUL FINANŢĂRII PE CAZ REZOLVAT

31. Obiectivele prezentării • Descrierea caracteristicilor noii metode de finanţare bazată pe caz a spitalelor • Înţelegerea mecanismelor privind contractarea pe DRG, decontarea şi regularizarea trimestrială • Discutarea problemelor legate de finanţarea bazată pe caz a spitalelor din România

32. Metode actuale de finantare: pe zi de spitalizare pe tip de secţie şi de spital Tarif pe caz ponderat (în cele 185 de spitale DRG) Tarif mediu pe caz, în spitale – non DRG alte mecanisme (plată pe serviciu, tipuri de cheltuieli etc.) Finanţarea spitalelor în România(2004)

33. Bugetul spitalului: Se utilizează tarife pe caz, proprii pentru fiecare spital, care conţin un amestec de 20% cu TCP naţional Spitalele au un buget asemănător cu cel din anul precedent, dacă îşi menţin acelaşi nivel de activitate (exprimat prin numărul şi tipul pacienţilor externaţi) Mecanism de finanţare prospectivă Proces de decontare şi regularizare trimestrială Caracteristicile finanţării bazate pe caz în anul 2004

34. Numărul de pacienti contractati in 2004 (negociat de spitale cu CJAS) – NC2004 Tipul cazurilor externate (exprimat prin indicele de complexitate al cazurilor din anul 2003 – vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2004) – ICM2003 Tariful pe caz ponderat pentru fiecare spital (vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2004) – TCP2004 Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG pe 2004

35. NC2004: pacienticontractati in 2004, prin negociere cu CAS ICM2003: aferent cazurilor raportate de spitale şi validate la INCDS sau estimat pe baza mediei pentru spitalele de acelaşi tip TCP2004: stabilit pentru 2004, pe baza bugetului spitalului din 2003, estimat pentru activitatea cu pacienţii acuţi, şi a nr. de cazuri şi ICM din 2003 Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG

36. SC = NC2004 x ICM2003x TCP2004 Suma contractată se împarte pe trimestre şi pe luni Pe baza sumei contractate, spitalul decontează bilunar, până la decontarea şi regularizarea trimestrială Spitalul raportează lunar şi trimestrial activitatea DRG (Decizia 51/CNAS) Stabilirea sumei contractate (SC)pe DRG

37. Raportarea activităţii pe DRG Ziua 5 10-15 15-19 23 25 SPITAL A3-a A 3-b BIROUL NATIONAL DRG / CNAS CJAS

38. Raportarea serviciilor medicale prestate în vederea decontării Decont L3 Reg Trim I Decont L1 Decont L2 Decont L4 Decont L5 Decont L6 Reg Trim I +II

39. În primele 15 zile ale lunii în curs: Decontare pe baza nr. cazurilor externate declarate, ICM contractat şi TCP 2004 În primele 10 zile ale lunii următoare: decontarea lunară: suma rezultată = Nr. cazurilor raportate în luna curentă din care se scad cele invalidate în luna anterioară x ICM contractat x TCP 2004, din care se scade cea decontată la jumătatea lunii Decontarea lunară

40. SR = NCRT1_2004 x ICMT1_2003x TCP2004unde: NCRT1_2004= nr. Cazuri raportate şi validate pentru perioada 01/01_31/03 2004 ICMT1_2004 = ICM aferent cazurilor raportate şi validate pentru perioada 01/01_31/03 2004 Stabilirea sumei aferente cazurilor raportate (SR) pe DRG

41. Implementarea unei finanţări bazate pe caz se bazează pe trei componente cheie: Datele clinice despre pacienţi (responsabilitatea spitalelor) Colectarea datelor şi gruparea cazurilor în DRG (INCDS) Stabilirea mecanismului de contractare şi decontare (prin normele de aplicare ale Contractului Cadru) Concluzii

42. Metode viitoare de finanţare: pe caz rezolvat – DRG (pentru toate spitalele ce furnizeazăîngrijirile acute) pe zi de spitalizare (pentru îngrijirile de lungă durată) Tarif mediu pe caz alte mecanisme (plata pe serviciu, tipuri de cheltuieli etc.) Finanţarea spitalelor în România(2005)

43. Sistemul DRG (Finanţarea bazată pe caz rezolvat) • Clasificarea pacienţilor • Plata pacienţilor externaţi

44. Clasificarea pacienţilor • Care pacienţi – îngrijiri acute • exclude îngrijirile pentru pacienţi cronici • exclude spitalizarea de zi • exclude urgenţele • exclude ambulatoriul

45. Care pacienţi? DA: Pacienţii externaţi după un episod de îngrijiri acute din cele 185 de spitale Episod de boală (definiţie “Îndrumarul de codificare " elaborat de CSSDM in anul 2002 ): Perioada de îngrijire a pacientului internat, cuprinsă între o internare şi o externare, caracterizată printr-un singur tip de îngrijire.

46. Care pacienţi? NU pot fi clasificaţi pacienţi din: - structuri nerecunoscute organizaţional sau la finanţare (aprobate de MS, dar care nu satisfac condiţiile pentru finanţare – boli profesionale, medicina muncii) - structuri care nu furnizează îngrijiri acute în regim de internare continuă (cronici, recuperare, urgenţe, spitalizare de zi, ambulator etc.)

47. Clasificarea pacienţilor • Existenţa datelor în FOCG • Codificarea datelor • Colectarea electronică a datelor • Validarea clinică a datelor de către INCDS • Gruparea cazurilor în DRG • Validarea pentru finanţare a datelor

48. Existenţa datelor în FOCG Temeiul legal: OMSF 798/2002 Responsabil pentru existenţa şi validitatea informaţiilor din FOCG: • medicul curant – NU asistenta şefa, statisticianul, informaticianul etc!

49. Codificarea datelor Temeiul legal: OMSF 798/2002 Cuprinde: • Codificarea dg. principal • Codificarea dg. secundare (complicaţii, comorbidităţi) • Codificarea procedurilor

50. Codificarea datelor (2) Reguli de codificare (“Îndrumarul de codificare " elaborat de CSSDM în anul 2002) • Diagnostic principal: diagnosticul considerat ca fiind principalul responsabil de internarea în spital, stabilit după evaluarea pacientului, în momentul externării din spital. • Diagnostic secundar: diagnosticul care fie coexistă cu afecţiunea principală (diagnosticul principal) la momentul internării, fie apare în timpul episodului de boală