健康心理學第 5 章疼痛與疼痛管理

健康心理學第5章疼痛與疼痛管理 張朝凱 2006/11/05

第5章疼痛與疼痛管理 • 學習目標 ◎在研讀本章內容之後，學習者應能達成下列目標 • 1．瞭解疼痛現象及相關影響因素。 • 2．認識疼痛的種類及評估方式 • 3．一般疼痛控制與疼痛管理的技術。 • 4．疼痛管理的日常應用:老人照護與親職教育。 • 5．慢性疼痛的評估與管理。

摘要(一) 疼痛對人類來說，具有生存的功能，當我們的身體被燙傷或燒傷時，會送出疼痛訊息，使個人免於遭受更大的傷害，以保護生命安全，但是疼痛與生理損傷之間並不是單純的直接對應關係，疼痛是一種相當複雜的經驗，不只是單純的感覺或知覺。在疼痛刺激的層次，有疼痛的強度之分，同時有不同性質的疼痛。而疼痛刺激的神經生理傳導機制，不只是周邊神經將痛覺訊號上傳至大腦;大腦也可以回過頭來，透過內生性鴉片胜肽(endogenous opioid peptides)此等神經傳導物質，來抑制傳送進中樞神經之疼痛訊息的量。換言之，大腦並不是單方向的接收疼痛訊息，大腦也會進行疼痛經驗的調節與控制。接著，從心理的層面來看，相同的疼痛刺激對不同的人，可能產生不同的反應:甚至同一個人在不同時間的反應也不盡相同。疼痛的心因性相關調節因素相當多，包括注意力、疼痛閾值 (threshold)、對疼痛經驗的解釋、壓力、憂鬱與焦慮情緒等。

摘要(二) 此外，每個人對疼痛的忍受力也大不相同，受到文化的型塑與制約，同時也受到個人過去的學習經驗影響。而從疼痛行為的社會層面來看，當一個人喊痛時，此一行為的表現具有病人角色，可以讓人獲得他人之關心注意與協助;甚至可以逃避責任，例如可以不必到校考試。由此可知，疼痛行為具有社會功能，在必要的時候，會是一個人應付日常生活壓力所需的行為。可見，疼痛是個相當複雜的現象，評估時也必須有生理、心理、與社會全方位的考量，才能有效處理疼痛。此外，本章介紹多種疼痛控制技術，包括藥物控制、放鬆技巧、生理回饋、針灸、分散注意力等;還針對疼痛管理的日常生活應用進行討論，包括老人照護與親職教育的應用。最後，說明臨床上之慢性疼痛管理方案的進行方式與療效評估。

第一節疼痛的相關影響機制 一、疼痛的生理心理基礎科學家區分出三種疼痛知覺，第一種是機械性痛(mechanical nociception)，是身體組織受到物理或機械性傷害所引發，例如割傷;第二種是溫度傷害(thermlal damage)，例如燙傷;第三種是指polymodal nociception，指稱的是在組織受損後促發化學反應的一類疼痛(Taylor，2003)。 (一)周邊神經上傳路徑痛覺經驗的產生，如圖5-1所示(請見下ㄧ頁)。與疼痛知覺有關的周邊神經主要有二個，分別是A-delta纖維和C纖維;A-delta纖維是有髓鞘的纖維，傳送強烈的疼痛，特別對物理或溫度的傷害，能快速傳送短暫而尖銳的疼痛。C纖維是無髓鞘的神經纖維，傳送較不強烈的疼痛，例如腫脹的痛。 (自我評量題目第1題)

第一節疼痛的相關影響機制 (一)周邊神經上傳路徑 (自我評量題目第1題)

第一節疼痛的相關影響機制 一、疼痛的生理心理基礎 (二)疼痛之中樞神經調控如前所述，大腦區域除了辨識受傷部位外，還會送出訊息下傳到脊椎，引起肌肉收縮協助阻斷疼痛。而且，痛覺的強度除了受到脊椎背角的調節外，亦受到大腦下傳路徑的調節，大腦皮質區參與疼痛的認知判斷，包括評估他的意義，大腦對於疼痛經驗的解釋，同樣會決定疼痛經驗的強度。此外，疼痛還包含有情感的向度，包括不愉快的感覺及負向情緒，而有關情感層面的心理及神經機制，主要來自邊緣系統(limbic system)的脊髓路徑(spinal pathway)及下視丘區域所輸入的訊息，這些經驗經過大腦皮質的連結與解釋，同時產生對未來的預期。 (自我評量題目第1題)

第一節疼痛的相關影響機制 二、疼痛的心因性調節 (一)疼痛閾值(threshold) (二)注意力 (三)解釋與意義賦予 (四)壓力 (五)焦慮與憂鬱因素 (六)學習因素 (請見課本P.125~P126)

第一節疼痛的相關影響機制 三、疼痛的社會文化意涵 (一)文化因素不同文化和人種，對疼痛的反應也有所不同，在較重視抑制情緒表達的民族或社會中，對疼痛的忍受度通常較高。我國傳統文化價值強調「男兒有淚不輕彈」、男人上戰場是要「打落牙齒和血吞」的，因此，壓抑了男性的疼痛行為表現。此外，傳統社會對於婦女刻苦耐勞的推崇，造就傳統婦女普遍對於疼痛也有相當高的忍受力，能夠忍受相當嚴重的病痛，還繼續操持家務照顧小孩。生病了也要靠自己，不要拖累小孩。前述傳統婦女的疼痛因應方式，雖然對個人的健康不利，但卻是符合社會規範的做法，往往得到相當高的社會肯定與稱讚。 (自我評量題目第2題)

第一節疼痛的相關影響機制 三、疼痛的社會文化意涵 (二)責任卸除疼痛行為的表現也受社會環境或環境壓力影響，如前述不願意到校考試的孩子一般，當他覺得考試壓力大不堪負荷時，「病痛」造就一個逃避的出口。如承擔過多責任，自己已無法面對處理，卻無法、或是不敢直接拒絕，或是為了逃避責任，在這些情況下，疼(病)痛行為出現的可能性就提高了。 (自我評量題目第2題)

第一節疼痛的相關影響機制 三、疼痛的社會文化意涵 (三)照顧要求「病痛」不只造就一個逃避的出口，同時也代表一個人需要特別的照顧與關懷，或是得到更多的注意力。在一個孩子眾多的家庭中，父母無暇顧及所有小孩，體弱多病的孩子往往得到較多的關心注意;而健康沒有出現適應問題的孩子，則有可能相對上較容易受到忽略，當他需要注意與關懷時，「生病」或許是個好的策略。同樣的，子女成年離家的獨居老人，長年盼望孩子回來探望卻不可得時，「生病」同樣是個好的策略，可以「合理的」要求孩子回家探望。因此，「病痛」不僅是一個生理的問題，同時具有社會或是人際互動的意涵，它代表的是一個對他人之關心與注意的要求! (自我評量題目第2題)

第二節疼痛分類與測量 一、疼痛分類疼痛可以依據不同的階段跟類型區分為多種。最簡單的分類方法是Keefe(1982)提出的三種階段:急性(acute pain)、慢性前期(prechronic pain)以及，慢，慢性疼痛(chronic pain)。急性疼痛是大部分的人都可以忍受並適應的類型，持續的時間不會超過6個月。目前常見的疼痛包括:頭痛(有多種類型，例如好發於女性的緊張型頭痛與偏頭痛)、下背痛(與許多生理因素有關，嚴重時會讓人失去工作能力)、肌腱痛(最常見的慢性疼痛種類)、關節痛(最明顯的例子就是風濕性關節炎患者的病況，嚴重時會導致關節變形、無法行動自如)、癌症疼痛(除了生理症狀之外，患者往往也因為承受極大的心理壓力而惡化疼痛)以及目前研究還很難解釋、很今人疑惑的「幻肢(phantom limb)疼痛」。

第二節疼痛分類與測量 二、疼痛測量 (一)口頭報告這是常見的方式，不管是疾病還是受傷，「疼痛」往往是病人最直接、最常見的抱怨。醫生也常參考病患對疼痛的描述，來決定如何診斷、虛理病情與傷勢。而且不同的病症通常也會有不同的形容詞，例如:腹痛如絞、頭痛欲裂、甚至是單純割傷的「刺痛」。 (二)問卷研究學者也發展出「疼痛問卷」，希望能夠提供醫生一個更客觀、有用的疼痛描述。不同病人對疼痛的忍耐度、對疼痛的形容都會有差異。問卷發展的目的在於將疼痛做分類與量化(Dar,Leventhal, &Leventhal,1993;Femandez&Turk,1992)。通常包括疼痛的性質與強度，疼痛的性質可分為重感、脈動、拉緊、壓擠、針刺、燒灼、刀刺等;疼痛的強度常見的程度分類是0到10的強度等級評量:0是完全不痛，10是痛到再也無法忍受，請病患評估自己疼痛的等級。

第二節疼痛分類與測量 二、疼痛測量表5-1所列的是國內臺大醫院家庭醫學部所發展的頭痛評估調查表(陳慶餘、吳英璋、陳晶瑩，1997)，這裡面涵蓋其他常見的問巷內容，包括: 1．主要疼痛部位 2．發作時之部位 3．擴散部位 4．初發年齡:______歲 5．第一次發作到現在多久時間 6．發作頻率:平均多久發作一次 7．發作時段 8．典型單一發作持續時間 9．疼痛強度 10．規律性:持續性或是陣發性 11．疼痛性質 12．前肇因素 13．發作時更惡化的因素 14．發作時減輕或解除因素 15．相關症狀此一測量問卷不只包含有疼痛測驗，還包含疼痛的前肇因素、發作時更惡化的因素、發作時減輕或解除因素及相關症狀。甚至有些問卷還包括被評估者的心理層面資料的蒐集(McNeil&Rainwater,1988;Osman et al.,2000)

第二節疼痛分類與測量 (三)行為觀察另外還有將焦點集中在「疼痛行為」的觀察，所謂的疼痛行為指的是，在慢性病患身上觀察到的特殊行為，被視為疼痛的展現，包括運動方式、情緒表達與因應行為。例如特殊的步行姿勢(以一種很小心、很保護的方式、走路時彎著身軀、與撫摸或握住疼痛區域)、患者的苦惱表達、沮喪、焦慮、易怒等負向情緒、還有患者平日對於活動的逃避現象(Turk,Wack，&Kerns,1985)。我們可以分析這些疼痛行為，發展出評估病人的疼痛程度以及其對日常活動的干擾程度。由於疼痛行為可被觀察與測量，常用以作為疼痛行為的功能性分析。因為疼痛不僅僅是生理病理層面，還牽涉到心理、行為與社會等多層面複雜的心理社會事件(Kroner-Hewieg et al.,1996)。 (自我評量題目第3題)

第三節疼痛控制與管理技術 什麼是疼痛控制呢?疼痛控制(pain control)可以有很多意思，一般來說是能使個體減少疼痛的感受、情緒上被疼痛影響到的能力，或者是當疼痛出現時，更有辦法去忍受它。而疼痛管理(pain management)就是我們利用神經、認知、行、為改變等治療方法，來緩和慢性疼痛對個體的影響，使得個體能夠在日常生活中的各種領域發揮其自我功能。疼痛控制的技術有許多種類，有些是生理上的作用，像是一些止痛、麻醉藥劑或針灸;有的是針對認知來做介入，以減少疼痛對心理產生的負擔，像是放鬆訓練、分心作業(distraction)與對疼痛重新定義等;另外還有結合心理與生理的生理回饋(biofeedback)。 (自我評量題目第4題)

第三節疼痛控制與管理技術 一、藥物控制藥物是目前最普遍被使用來處理疼痛的方法，主要的施予方式為注射和藥錠兩種。其作用原理是藉由阻斷神經的傳遞，而使個體不會產生痛覺。以下來介紹幾種較常使用到的化學藥品: (一)阿斯匹靈(Aspirin) (二)普拿疼(Panadol) (三)鴉片類物質(Opiate)

第三節疼痛控制與管理技術 二、放鬆技巧放鬆訓練(relaxation techniques)是常用的一種行為技術，利用一套程序來降低緊張與焦慮的程度，經由訓練與練習後，讓個人達到隨時隨地可以自主的放鬆，而不需要長期倚賴藥物。它一開始是被設計來減輕壓力下的生理反應，以降低焦慮所引發的交感神經反應，為心理治療常用的一種技巧，在臨床上的運用廣泛:包括心身症狀、焦慮、恐慌、畏懼症、失眠、頭痛、腰痠背痛等，放鬆訓練均有其功效。由於它的技巧很簡單，容易學會也好使用，且能夠有效降低肌肉緊張度，改善焦慮情緒，減少個人的無助感，因此目前它也被廣泛的應用在減輕病患的疼痛上。

第三節疼痛控制與管理技術 二、放鬆技巧放鬆的方法很多，除了肌肉放鬆訓練、自我暗示放鬆法外，冥想、太極、瑜咖、氣功等，均是可以達到放鬆的好方式。重點在於每個人有其較適合的方式，因此練習放鬆最重要的是找到最符合自己身心狀況的練習方式。以下介紹由臺灣大學心理學系吳英璋教授，指導臺大醫院家庭醫學部身心壓力衡鑑與治療室，所發展的「肌肉放鬆訓練」與「自我暗示放鬆訓練」兩種放鬆方法。這兩種方法在國內臨床使用非常普遍，同時有多篇研究證實其具有效果。

第三節疼痛控制與管理技術 二、放鬆技巧 (ㄧ)準備事項 1．舒適的空間與能支撐腰部與背部的座椅 2．時間 3．衣著 4．光線 5．通風 (自我評量題目第6題,請見課本P.135)

第三節疼痛控制與管理技術 二、放鬆技巧 (二)放鬆訓練程序肌肉放鬆訓練全套8個動作，將全身8個肌肉群逐一拉緊再緩緩地加以鬆弛開來。進行過程中，不要費心背記動作，因為認知負擔會使放鬆的效果打折扣。臨床上通常經過有經驗的臨床心理師指導後，再請患者帶回錄音帶或CD，在家自行練習。表5-2(P.136~P.138)與表5-3(P.138~P.139)分別呈現的是「肌肉放鬆訓練」與「自我暗示放鬆訓練」兩種放鬆方法的錄音帶或CD的內容，即為放鬆訓練的指導語，依其引導即能完成整套放鬆程序： (請見課本P.135~P.139)

第三節疼痛控制與管理技術 三、生理回饋(biofeedback) 什麼是生理回饋呢?它是一種藉由儀器的測量，將生理反應的數值或變化回饋給當事人，讓當事人經過多次的練習與摸索後，嘗試達到控制原本無法控制生理反應的目的。這些反應包括腦波、血壓、心跳、指溫與肌肉張力等，大多原本受自主神經控制，而非由意識所能控制或是察覺的反應。一般在臨床上使用的生理回饋有許多種，較常見的是肌電圖生理回饋 (electromyography biofeedback)，做法是將電極貼在需要調節張力的肌肉位置上，偵測肌肉活動電位來做為回饋的訊號，當肌肉的張力越強，偵測到的肌肉活動電位則越高。此外，常用的還有膚溫生理回饋(temperature biofeedback)，做法是將感應器貼在皮屑表面，感應體溫變化來做為回饋的訊號。其他還有膚電生理回饋(electrodermal response biofeedback)，依據緊張下會出汗而增加皮膚表面導電度的原理，偵測皮膚電位來做為回饋的訊號;呼吸頻率生理回饋(respiratory biofeedback)，偵測呼吸頻率來做為回饋的訊號;以及血容積搏動生理回饋 (blood-volume pulse biofeedback)，偵測血容積的變化來做為回饋的訊號。

第三節疼痛控制與管理技術 三、生理回饋(biofeedback) 目前生理回饋的技術可以應用在許多疾病上，像是慢性疼痛、下背痛、肌肉緊繃、緊縮型頭痛、偏頭痛、高血壓、焦慮症與失眠等等。當受回饋者能夠熟練整個程序，知道如何去控制自己的生理反應時，以後就不需要儀器的輔助，在日常生活中就可以自行運用(Turk,Meichenbaum &Berman，1979)，達到消除緊張壓力所導致的疼痛情形，或在遇到疼痛時讓症狀減緩下來。有許多研究指出，生理回饋比起其他的疼痛控制技術有更好的改善效果。Lehrer等人(1994)所進行的文獻回顧發現，膚溫生理回饋在偏頭痛上的效果比單純放鬆訓練來得更好。另外， Holroyd與Penzien(l986)指出，生理回饋與漸進式肌肉放鬆訓練，對於減輕肌肉收縮性的頭痛都有效用。

第三節疼痛控制與管理技術 四、針灸(acupuncture) 在中國或華人地區，針灸也常用為舒緩疼痛的方法。在中醫中，針灸是用來治療疾病的一種技術，同時也普遍用在減緩疼痛上。針灸是利用很細的金屬針插入皮膚下方的特定穴位，利用不斷搓揉旋轉細針(Melzack&Wall.1982)以及通電或加熱的方式來刺激穴位。由於中醫認為身體中的能量會順著一套系統循環流動，而這個能量(也就是中國人所說的「氣」)的和諧與否和健康很有關係。因此當人生病時，中醫會去找出氣失去平衡的地方，利用細針插入能量的通道，用針來操控氣的流動，使人的身體恢復原本和諧的狀態，以達到治療的目的。

第三節疼痛控制與管理技術 五、分散注意(distraction) 你是否曾經發現，當你很專注的在做某一件事情時，即使旁邊的環境很吵雜，你也沒有注意或被干擾到，依舊能夠做自己的事情呢?這種專注在其他事項，而分散對疼痛注意力的技巧，也被使用在減緩疼痛症狀上。這樣的方法很簡單，也容易執行。當我們在感到疼痛時，我們可以讓自己保持忙碌，去做一些自己喜歡的事情，例如:看書、聽音樂、看電視、玩電視遊樂器、和他人聊天等等，任何不會使疼痛更加重的活動，而且是你感興趣，能讓你將注意力維持在上面較久，不會一直把焦點放在疼痛的部位而感到不舒服，以減輕疼痛。不過這樣的技巧還是有所限制，大多只能用在急性且較輕微或中度的疼痛( McCaul&Malott，1984)，因為當疼痛是劇烈的時候，其實要將注意力移轉開來是十分不容易的，而在慢性疼痛中，注意力也不可能長時間的轉移。因此這樣的使用方法如果能搭配其他的疼痛控制技術，比較能夠產主止痛的效果。

第四節疼痛控制之日常運用 一、老人照護我們知道當人的年紀越大，抵抗力會下降，而罹病的機率也就越多，也由於身體的機能變得比較差，因此慢性疼痛更是成為常見的老人病。但有一點必須格外注意的，就是有時候病人的疼痛，可能不完全只是在表達他身體或主觀上所受到的痛苦。這句話是什麼意思呢?也就是說疼痛的行為與感受，可能會被某些方式所強化。由於疼痛是病人角色的一部分，他們經常會認為別人不相信他的感受，因此誇大了這些疼痛行為(Hendler，1984)。最後也因此導致他們主觀感受的改變，而加重了疼痛的經驗。 (自我評量題目第7題)

第四節疼痛控制之日常運用 一、老人照護由於老人的疼痛多屬慢性，而慢性疼痛經常會讓患者感到沒有控制感，也沒有辦法去改變它，因此到後來使得老人的心理也跟著受影響，產生了憂鬱或沮喪的情緒。也因為老人的行動變慢，身體靈活力下降，他們會變得比較不喜歡往戶外走，而較常待在家裡，因此不常與自己的朋友見面。如果這時家裡的成員也很忙碌，沒有機會多陪陪他們說話，聽他們的想法或安慰他們，或者老人是獨居，他們心中的不'愉快以及想法，就更難向他人表達。這樣負面的情緒，可能在日常生活與家人互動、或他們去看醫生時，因為他們不知道該如何、或不好意思說出心理的感受，此時就會以疼痛的形式來表達，而報告出更多的生理狀況;如果是獨居的老人，可能會更經常去看醫生。這樣的行為，其實就是希望能夠得到他人更多的關懷、注意與照顧，使得疼痛行為產生了「次級收穫卜(Secondary gains)，也就是剛剛所說的，疼痛行為不單只是生理的感受，也可能會被這些醫護、關愛與照顧強化，因為疼痛能使得他們得到更多的注意。 (自我評量題目第7題)

第四節疼痛控制之日常運用 一、老人照護這時家人就要更經常的主動關心他們，而不要只在他們抱怨自己的疼痛時才去注意，因為這樣很有可能強化了他們疼痛的行為，最後又循環導致了主觀疼痛加深。人到了老年，總是比較容易想許多事情，就像心理學家Erikson所說的，老年是回顧一生、進行統整的時刻，重要的發展任務是接納自己生命中的成功與失意，面對自己各項功能的老化，走完剩下的人生旅途(Erikson，1950)。因此家人或親友的陪伴，對於老人來說是很重要的。有了社會支持，更能穩定老人的情緒，讓老人不會感到那麼孤獨與無助。家人可以多鼓勵老人去公園散步，或者是參加一些活動(例如:與公園的老人下棋、或是去跟其他的老人學跳舞、晨間運動等等)，與他人多接觸，加大他們的社會網絡。有一個以社區中近兩千名65歲以上的老年人的調查發現，如果給予這些長輩更多的社會支持，他們的憂鬱程度會比較低，而且情緒上的支持能提供他們更多的保護作用(OXman，Berkman，Kasl，Freeman，& Barrett，1992)。另外，因為老人彼此間比較懂得對方的心境，透過互相交流與訴說心事，使他們能過得更充實和快樂，進而減少疼痛對他們的影響，也較不會有憂鬱的情形發生。 (自我評量題目第7題)

第四節疼痛控制之日常運用 二、親子教育前面我們提到疼痛行為可以被強化，強化的方式除了在病人想要得到更多的關懷與注意之外，也可能是為了想要免除一些責任與不喜歡做的事情，因而報告更多的喀痛經驗與強度，以得到附加的好處，這也是所謂的「次級收穫」。例如有疼痛情形的患者，他可能本來就不喜歡幫忙做家事，或是不喜歡去上班，但因為他有這樣的疼痛，所以家人就免除他要幫忙做家事的責任，或是就不會太勉強他一定要去上班，這時就會強化他的疼痛行為，使得疼痛變成他不想做事的藉口或理由。 (自我評量題目第8題)

第四節疼痛控制之日常運用 二、親子教育所謂的強化，其實就是一種學習，當我們將這種模式套在親子互動上時，我們經常可以發現小孩子也會學習到這樣的行為。當小孩可能在一兩次的生病中，發現自己生病時，爸媽不會逼他去做功課或要他去上學，還會一直照顧他。之後他就學會了只要是他生病時，爸媽就會較容易答應他的要求，而在以後當他不想要做某些事情時，就開始用生病或哪裡痛當藉口，想逃避他不想做的事情。這樣經常會帶給父母困擾，因為兒童的表達能力不及成人好，此時父母會擔心小孩是否真的生病了，或單純只是想偷懶。在這個部分，我們將把焦點放在孩子已經學會用疼痛來當藉口，且經常性發生，並說明如何運用行為改變技術，去除兒童這種不良的習慣。 (自我評量題目第8題)

第四節疼痛控制之日常運用 二、親子教育負增強指的是，在某一行為反應出現之後，移除(removal)當事人不喜歡的刺激，因而強化了行為的出現。而所謂的負增強物 (negativereinforcer)可以是任何當事人不喜歡的刺激，在某一行為反應出現之後，接著它便從環境中被移除，就可以增加行為再出現的機會。以疼痛的例子來說，當小孩說自己肚子痛時(行為)，父母會讓他在家裡休息，不用去(移除)上課或寫功課(負增強物)。如此一來，之後肚子痛的行為，出現的頻率就會增加。由於這些不適應行為都是透過學習而獲得的，所以最好的方法，就是反過來利用這樣的行為增強原理，來將行為加以矯正。當我們在開始進行行為改變的方法前，我們必須先找出增強兒童出現不適應行為的東西是什麼，以及有什麼增強物是可以增強我們想要塑造的行為，當然這不會是一次就可以成功的，我們要在生活中多去觀察，經過一些嘗試後應該就可以確立出來。 (自我評量題目第8題)

第四節疼痛控制之日常運用 二、親子教育 (一)消弱不要的行為首先我們要做的是減少兒童出現這些不適應行為，第一個方法是消弱 (extinction)。原則是取消原本在當事人出現行為後會出現的增強物，也就是沒有辦法繼續增強這樣的行為，之後就可以使行為出現的機會下降。運用在兒童的疼痛行為上，每當兒童說自己的肚子痛或頭痛，但父母發現沒有那麼嚴重時，可以帶他去看醫生後還是去學校上課，而不是回家休息(減少負增強)。或者是當他說不舒服時，父母可以對他說，那既然你不舒服不能做功課，那就去房間躺著休息，等一下電視也不可以看，玩具也不能玩 (減少正增強)。如果孩子這時說自己好像沒有那麼不舒服的話，父母就可以藉此機會跟他說，那只要你先把功課做完，等一下我們再來一起看電視，或給他做他想做的事情(增強做功課的行為)。如果孩子不是為了逃避不想要的責任，而是想多得到一些注意與照顧，則就要在他又開始抱怨哪裡痛時，不要給太多的注意或對行為做出反應(減少正增強)。當他行為消失一陣子後，再給予他關心(請特別注意這個部分，一定要在行為消失後一陣子才可以給予關心，如果是在行為一消失馬上給予關心，則會導致增強，使得行為更常出現)。這時孩子會發現原本疼痛行為後的好處不見了，而開始減少出現利用疼痛來逃避或獲得增強物的舉動。 (自我評量題目第8題)

第四節疼痛控制之日常運用 二、親子教育 (一)消弱不要的行為注意事項: 1．在使用行為改變技術時，請記得除了需要改變的人以外，其他相關的人都能夠溝通且一起配合，當所有人都用一樣的模式在對待他時，他才會學到此行為已不能得到以前有的好處。 2．如果有許多不適當的行為需要被矯正，請一次對一個行為進行矯正，而不要同時進行。 3．在施行消弱或增強行為前，請記得先確定施行的地點是否可以讓你貫徹你的改變技術，因為在矯正行為的過程中，當行為在變好之前會先變的更糟糕、更壞，也就是兒童可能會變本加厲，這時絕對不能因為這樣而停止你的計畫，如果停止了會更增強小孩出現不好的行為，因此確認地點能讓你不會中斷你的計畫是很重要的。(自我評量題目第8題)

第四節疼痛控制之日常運用 二、親子教育 (二)增強好的行為當我們已經將不好的行為漸漸減弱之後，接下來所要做的就是如何維持這些改變後好的替代行為，才能使好的行為更持久。例如當小孩開始不再以疼痛拿來當做逃避學業或責任的藉口時，則父母可以立即用某些方式獎勵他，例如讓他吃他喜歡吃的東西，或者是讓他可以做他想做的事情，並且對他說「你這樣乖乖寫功課很好」之類的話，讓他知道他是哪裡做得好。如果之後他都很乖的聽話做該做的事，則要開始漸漸將這些正增強物改變，變成可以維持較久、較自然而且他也不會感到過多的增強物，例如:稱讚他、摸摸他的頭，或者是尋找環境中的自然增強物等。久而久之，好的替代行為就會成為他平時的表現了。 (自我評量題目第8題)

第五節慢性疼痛管理 慢性疼痛是指:持續時間超過6個月的疼痛。雖然在改善疼痛問題上，發展出許多技巧;但是如果沒有讓這些技巧有組織、有系統的整合起來應用，單一的疼痛處理技巧，可能無法對病人提供有效的幫助。或者有些技巧可能一開始有效，但就長期而言，結果不一定是好的。例如:依賴止痛劑而導致藥物成癮(例如用嗎啡止痛); 接受外科手術，卻不一定能完全解除疼痛。目前已經發展出一套有系統性的疼痛控制方案，這個方案可以提供病患有效的幫助。原先這個方案是應用在住院病人的身上，因為這些住院病人長期受到疼痛困擾，現在門診病人也開始採用這套經濟有效的方法。 1960年代，美國JohnBonica醫學博士開始倡導這個有系統地結合神經病理學、行為科學、認知科學以及心理學的疼痛管理方案 (Rains,Penzien，& Jamison，1992)。 (自我評量題目第5題)

第五節慢性疼痛管理 目的在於幫助病人減輕疼痛，使得病人能獲得活動上的改善，並能減少心理的無助感，而盡可能恢復日常生活能力，進而重拾有意義的生活。以下介紹方案步驟: 一、初始評估二、個別治療三、疼痛管理的多重控制方法四、家庭問題五、預防復發六、對於疼痛管理方案的評估 (自我評量題目第5題)

第五節慢性疼痛管理 疼痛管理方案給予許多受到疼痛困擾的一些正向的信念，但是疼痛管理方案並不只是給予希望，而是透過患者自己能夠實際控制疼痛、帶來信心，以及減少對疼痛的依賴和沮喪，而能重新自在地過生活!

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