U pper gastrointestinal hemorrhage

1. Upper gastrointestinal hemorrhage 5조 20113005 김 미 선 20113015 서 수 민 20113019 신 은 이 20113027 이 수 희 20113028 이 윤 지 20113039 최 경 아

2. 상부위장관 출혈이란? 상부위장관 출혈은 많은 위장관 질환의 증상이나 합병증으로 나타난다. 출혈은 대상자의 생리적, 심리적 상태를 위협할 수 있으며 출혈을 초래한 일차적 질병의 이환율과 사망률을 높인다. 원인-소화성 궤양, 미란성 위염, 식도정맥류 등이다. 그 외의 원인으로는 식도염, 식도암, 위암, 장암, 외상 등.

3. 상부위장관 출혈이란? 1. 임상증상 상부위장관 출혈 시 hematemesis, melena, 잠혈등이 나타남. 1) 토혈 (hematemesis)  붉은색, 암적색, 흑색 등으로 나타난다. 이는 혈액과 위산이 얼마나 오래 접촉했는지에 따 라 결정되며 접촉시간이 길수록 토혈의 색은 더 짙어진다.  

4. 상부위장관 출혈이란? 1. 임상증상 상부위장관 출혈 시 hematemesis, melena, 잠혈등이 나타남. 2) 흑변melena  혈액이 위장관을 통해 내려가는 동안 소화과정을 걸쳐 특징적인 흑색변을 본다.     출혈이 명백하지 않을 시 hematest나 guiaiac검사로 잠혈검사를 할 수 있다. 변검사는 출 혈 후 3주까지 양성 반응을 보인다. 출혈은 급성이거나 장기간 계속될 수 있다. 장기간의 혈액상실은 정기적 신체검사시잠혈검사를 통해 발견하거나, 철분결핍성 빈혈을 일으켜 허약감, 피로, 기면, 창백 등의 증상이 나타나서 발견되기도 한다. 

5. 상부위장관 출혈이란? 1. 임상증상 상부위장관 출혈 시 hematemesis, melena, 잠혈등이 나타남. 3) 저혈압쇼크   500ml 이상의 혈액상실은 체위성 저혈압, 실신, 오심, 갈증, 발한 등의 증상이 나타난다. 혈액상실이 전체 혈액량의 40%에 달하면 저혈량성 쇼크로 이어져 대상자는 창백하며 차 고 축축한 피부, 저혈압, 빈맥 등의 증상을 보인다. 위장관 내 대량의 혈액은 오심, 복부 팽만, 경련, 설사, 복명등의 증상을 유발한다.  

6. 상부위장관 출혈이란? 2. 임상검사 위-식도-십이지장경, 혈관조영술, 상부 위장관 바륨검사를 시행한다.   혈색소와 헤마토크릿 수치는 혈액상실 후 36시간까지는 정확하게 나타나지 않으며 처음에 혈색소나 헤마토크릿 수치는 정상범위에 있다. Cr 수치는 정상수치면서 BUN이 상승하면 상부 위장관 출혈이 1000ml 이상인 것을 의미한다. 즉 혈중단백이 위장관에서 소화, 흡수되면 BUN수치가 증가된다.

7. 사례1. 구급차로 응급실을 내원한 56세 남자 조선족 김씨는 3일 전부터 epigastricpain, melena, headache가 있었으며 본원으로 오기 전 타병원에서 PRC 1pack을 transfusion하고 오셨다. 내원 당시 BP 102/63mmHg, P 84회/min, R 16회/min, T 37℃, SPO2 96%였다. 의식 상태는 alert하였으며 과거력으로 고혈압을 10년 전 진단받았으나 중국에서 약을 가져와서 드신다고 하였다. 2년 전부터 일할 때 관절이 아파서 진통제 2~3일에 1회 복용하고 계심. 모세혈관 사정 시 순환이 지연되고 있었으며 피부는 창백하였으며 오심, 구토 등 위장관계 증상을 호소하였다. 응급실 검사 결과 Hb 7.3, WBC 8.97*10³/ml, RBC 2.59*10⁶/ml, PLT 1.77*10⁵/ml BUN 48mg/dl, creatinine 1.8mg/dl, albumin 3.3g/이, Na 141mEq/l, K 4.0mEq/l, AST41unit, ALT 19unit chest X-ray: no active lesion ECG: sinus rhythm, normal Impression: #1. anemia #2. R/O upper GI bleeding

8. 사례1. 구급차로 응급실을 내원한 56세 남자 조선족 김씨는 3일 전부터 epigastricpain, melena, headache가 있었으며 본원으로 오기 전 타병원에서 PRC 1pack을 transfusion하고 오셨다. 내원 당시 BP 102/63mmHg, P 84회/min, R 16회/min, T 37℃, SPO2 96%였다. 의식 상태는 alert하였으며 과거력으로 고혈압을 10년 전 진단받았으나 중국에서 약을 가져와서 드신다고 하였다. 2년 전부터 일할 때 관절이 아파서 진통제 2~3일에 1회 복용하고 계심. 모세혈관 사정 시 순환이 지연되고 있었으며 피부는 창백하였으며 오심, 구토 등 위장관계 증상을 호소하였다.

9. 사례1. 구급차로 응급실을 내원한 56세 남자 조선족 김씨는 3일 전부터 epigastricpain, melena, headache가 있었으며 본원으로 오기 전 타병원에서 PRC 1pack을 transfusion하고 오셨다. 내원 당시 BP 102/63mmHg, P 84회/min, R 16회/min, T 37℃, SPO2 96%였다. 의식 상태는 alert하였으며 과거력으로 고혈압을 10년 전 진단받았으나 중국에서 약을 가져와서 드신다고 하였다. 2년 전부터 일할 때 관절이 아파서 진통제 2~3일에 1회 복용하고 계심.모세혈관 사정 시 순환이 지연되고 있었으며 피부는 창백하였으며 오심, 구토 등 위장관계 증상을 호소하였다.

10. 사례1. 구급차로 응급실을 내원한 56세 남자 조선족 김씨는 3일 전부터 epigastricpain, melena, headache가 있었으며 본원으로 오기 전 타병원에서PRC 1pack을 transfusion하고 오셨다. 내원 당시 BP 102/63mmHg, P 84회/min, R 16회/min, T 37℃, SPO2 96%였다. 의식 상태는 alert하였으며 과거력으로 고혈압을 10년 전 진단받았으나 중국에서 약을 가져와서 드신다고 하였다. 2년 전부터 일할 때 관절이 아파서 진통제 2~3일에 1회 복용하고 계심. 모세혈관 사정 시 순환이 지연되고 있었으며 피부는 창백하였으며 오심, 구토 등 위장관계 증상을 호소하였다.

11. 사례1.

12. 상부 위장관 출혈을 알 수 있는 사정 자료 anemia, RBC와 Hb수치가 많이 낮으며, PRC 1pack 수혈 받았다. 사정 시 피부가 창백하였으며 오심과 구토증세를 호소하였다. BUN수치가 많이 높은 것으로 보아 위장관계 출혈로 예상할 수 있으며, 변의 양상이 melena인 것으로 보아 상부 위장관 출혈로 예상된다.

13. 사례1. 사정자료 중 정상범위에서 벗어난 결과와 의미

14. ※ 간호과정 접근 근거 원인은 응고기전(혈액질환) 이상 시, 구토·오심으로 인한 식도열상 시 장기간 혈액 상실→철분 결핍성 빈혈(허약감, 피로, 기면, 창백의 증상을 보임) 치료- 우선순위는 지혈, 쇼크예방, 출혈 원인 찾기 원인 찾기 간호력에서 술, 아스피린 남용, 항응고제 치료, 궤양질환의 병력 등을 알아보야야한다. 간호-I/O check, 순환혈액량 측정(CVP), V/S, 요 비중, 창백 여부, 통증 시 진통제 위 출혈시 원인은 약물(NSAIDs, 항생제, 아스피린), 알코올, 스트레스 증상은 명치부위 통증, 출혈, 복부압통, 오심, 구토, 토혈, 하혈 등의 증상

15. 진단 1.저혈량과 관련한 조직관류저하 : 위장계 2. 출혈과 관련한 불안 3. 위장관 조직 손상으로 인한 급성 통증 4. 영양소 흡수 장애와 관련한 영양 불균형 : 영양부족 5. 신경, 혈관 압박과 관련한 급성통증 : 두통 6. 항고혈압제와 진통제 복용과 관련한 약물 부작용 7. 관절의 기능장애로 인한 만성통증 8. 어지러움과 관련한 낙상위험 9. 질병에 대한 지식부족

16. 1.저혈량과 관련한 조직관류저하 : 위장계 사정 ①CBC 검사 상 헤모글로빈 수치가 7.3임(정상 : >8,0/dl) ②RBC수치 : 2.59*106/ml(정상 : 4.7~6.1*106/ml) ④BUN : 48mg/dl(정상 : 7-18mg/dl) ⑤creatinin : 1.8mg/dl (정상 : 0.6~1.2mg/dl) ⑥모세혈관 사정 : 순환지연 ⑦피부색이 창백함 ⑧흑변 ⑨구토

17. 1.저혈량과 관련한 조직관류저하 : 위장계 목표 ①CBC수치가 정상이다. ②RBC수치가 정상이다. ③BUN 수치가 정상이다. ④creatinin수치가 정상이다. ⑤모세혈관 순환지연이 없다. ⑥정상 배변을 한다.

18. 1.저혈량과 관련한 조직관류저하 : 위장계 중재 ①수혈을 한다. ②구토 양상을 확인한다. ③처방에 따라 총비경구적 영양(TPN)을 투여한다. ④L-tube를 통해 배양양상을 관찰한다. ⑤L-tubefmf통해 세척한다. (근거 : 비위관을 삽입하여 축적된 혈액과 혈괴를 흡인하고 차가운 생리 식염수로 세척한 다. 찬용액은 혈액 수축을 증진시켜 지혈을 도와준다.) ⑥흑변의 양상을 확인한다. ⑦하지를 상승시킨다.

19. 2. 출혈과 관련한 불안 사정 ①가슴이 답답하다고 함 ②불안하다고함 ③빈맥이 있음 ④긴장된 표정을 보임 목표 대상자의 불안상태가 4점 이하가 된다. 중재 ①불안상태를 사정한다. ②불안을 표현하도록 격려한다. ③전환요법을 시행한다. ④호흡곤란이 있는지 확인한다. ⑤심호흡 방법을 교육한다.

20. 3. 위장관 조직 손상으로 인한 급성 통증 사정 명치통증이 있음 목표 통증이 감소되어 편안함을 비언어적, 언어적 방법으로 표현한다. 중재 ①통증부위를 사정한다. ②통증양상을 사정한다. ③통증부위를 지지해준다. ④처방전에 따라 진통제를 투여한다. ⑤진통제의 부작용이 있는지 확인한다. ⑥이완요법을 시행, 교육한다. ⑦전환요법을 시행한다.

21. 4. 영양소 흡수 장애와 관련한 영양 불균형 : 영양부족 사정 ①오심, 구토가 있음 ②albumin 3.3g/dl (정상 : 3.5~5g/dl) ③흑변 목표 ①활동수준과 대사요구에 맞는 일일 영양요구량을 섭취한다. ②목표 체중을 관리하고 유지한다.

22. 4. 영양소 흡수 장애와 관련한 영양 불균형 : 영양부족 간호중재 ①체중, 식사력과식사양상등 영양상태를 사정한다. ②오심을 일으키는 활동을 제한한다. ③식사 전 오심을 조절해 준다. ④혈중알부민 검사 결과를 확인한다. ⑤처방에 따라 총비경구적 영양(TPN)을 투여한다. ⑥목표체중을 설정한다. ⑦체중을 측정한다. ⑧섭취량과 배설량을 사정한다. ⑨구강위생을 깨끗하게 한다. ⑩음식물을 소량씩 자주 섭취하게 한다.

23. 5. 신경, 혈관 압박과 관련한 급성통증 : 두통 사정 ①3일전부터 두통이 있음 ②모세혈관 사정 시 순환지연이 있음 목표 통증이 줄거나 더 이상 통증을 호소하지 않는다. 중재 ①활력징후를 측정한다. ②통증 부위를 사정한다. ③두통 양상을 확인한다. ④통증 증가 요인을 줄여주거나 제거한다. ⑤처방에 따라 진통제를 투여한다.

24. 6. 항고혈압제와 진통제 복용과 관련한 약물 부작용 사정 ①위장관의 출혈이 있음 ②AST 수치 : 41unit (정상 : 7~40unit) ③albumin 3.3g/dl (정상 : 3.5~5g/dl) 목표 ①AST와 알부민 수치가 정상이다. ②약물 치료와 관련하여 가능한 부작용을 경험하지 않는다. 중재 ①복용중인 약물을 확인한다. ②약물 부작용이 있는지 확인한다. ③활력징후를 측정한다. ④약물에 대한 지식 정도를 평가한다. ⑤투약 시 주의사항을 교육한다.

25. 7. 관절의 기능장애로 인한 만성통증 사정 2년 전부터 관절의 통증이 있음 목표 통증이 완화되었다고 말한다. 중재 ①통증의 정도, 양상, 지속시간을 사정한다. ②처방된 진통제나 소염제를 투여한다. ③투여된 약에 대한 환자의 반응과 부작용을 관찰한다. ④압통이 느껴지는 관절에 온습 또는 얼음 마사지를 실시한다.

26. 8. 어지러움과 관련한 낙상위험 사정 ①항고혈압제 투약 ②CBC 검사 상 헤모글로빈 수치가 7.3임(정상 : >8,0/dl) ③RBC수치 : 2.59*106/ml(정상 : 4.7~6.1*106/ml) ④저혈압 :102/63mmHg 목표 안전수칙을 준수하여 신체적 손상이나 낙상없이 안전한 병원생활을 한다.

27. 8. 어지러움과 관련한 낙상위험 중재 ①일어나거나 위치를 바꿀 때는 천천히 움직이도록 한다. ②간호사 호출기 사용에 대해 설명하고 손 닿는 곳에 둔다. ③침대 난간을 올려주고 낙상방지에 대해 교육한다. ④보호자와 같이 있게 한다. ⑤병실 바닥과 화장실 바닥에는 물기를 없애고 미끄럼 사고 예방에 대해 교육한다.

28. 9. 질병에 대한 지식부족 사정 ①10년 전 고혈압 진단을 받았으나, 중국에서 가져온 약 복용 ②2년 전부터 관절통으로 진통제를 2~3일에 1회 복용 목표 질병의 증상, 치료와 간호와 향후 관리에 대해 이해했다고 한다. 중재 ①질병과 치료, 간호와 투약에 관련한 지식수준을 사정하고 필요한 정보를 제공한다. ②진단과 치료과정을 설명하고 질문에 성의있게 대답한다. ③식이와 음식물 관리에 대한 영양사와의 면담을 주선한다.