Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

1. Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali dr. Oreste Urbano - Messina

2. Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003 Sezione di Como Workshop Clinici Interattivi (2) “ Dottore mi prescriva il doppler ” Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessuno Discussant: Caronno Roberto, De Carolis Pietro dr. Oreste Urbano - Messina

3. “……vengono esclusi dai livelli di assistenza erogati dal Servizio Sanitario Nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate. ” art. 1, comma 7/b D. L. n. 229/99 dr. Oreste Urbano - Messina

4. Prestazioni sanitarie Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti complessivamente a ben oltre1 miliardo 300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 pro-capite. L'enormità di prestazioni è generata dal fenomeno emergente del consumismo sanitario... Alcuni fattori determinano questa enormità di prestazioni: la medicina difensiva, il ricorso alla specialistica per almeno il 50% dei casi, infine la totale "gratuità" delle prestazioni (FederAnziani). dr. Oreste Urbano - Messina

5. Costo della Diagnostica • La sanità è la terza industria italiana. • Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di euro/anno. • Recuperando il 50% di quello speso possiamo finanziare la sanità di due anni dell’Umbria o di un anno Umbria-Marche. dr. Oreste Urbano - Messina

6. Diagnostica Imaging Confrontata con le nitide immagini apportate dagli ultrasuoni, dalla risonanza magnetica, dalla tomografia computerizzata, dalla endoscopia e dall’angiografia, l’anamnesi del paziente diventa vaga, confusa, soggettivamente ed apparentemente irrilevante. Bernard Lown. The Lost Art ofHealing 1996 dr. Oreste Urbano - Messina

7. Diagnostica Imaging I medici sono il prodotto di una cultura che consuma tecnologie e la loro tendenza ad affidarsi a esse è accresciuta dall’assurda caccia a ogni possibile anomalia o stranezza diagnostica. Bernard Lown. The Lost Art ofHealing 1996 dr. Oreste Urbano - Messina

8. Diagnostica Imaging I pazienti sono spesso complici consenzienti dell’ingranaggio che vede il medico irretito nell’immenso complesso medico industriale. Inquieti e desiderosi di rassicurazioni, si prestano senza battere ciglio ad analisi e visite specialistiche senza fine… Bernard Lown. The Lost Art ofHealing 1996 dr. Oreste Urbano - Messina

9. Metodologia diagnostica e percorso clinico • STRUMENTI • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami strumentali • Percorso diagnosticoguidatodal sospetto clinico e supportato dalla semeiotica e dagli esami di laboratorio/strumentali/istopatologici dr. Oreste Urbano - Messina

10. Metodologia diagnostica e percorso clinico Potenziali problemi nel utilizzo del SUPPORTO degli ESAMI STRUMENTALI PERCORSO CLINICO INAPPROPRIATO Es: strumento diagnostico non accurato in quella malattia Es: strumento diagnostico non sufficientemente sensibile Es: utilizzo di molteplici strumenti diagnotici DIAGNOSI SBAGLIATA DIAGNOSI RITARDATA SPESA SANITARIA ECCESSIVA dr. Oreste Urbano - Messina

11. Metodologia diagnostica e percorso clinico Tendenza attuale,solo in parte giustificata, a ridurre il ruolo della semeiotica fisica a favore della semeiotica strumentale. Tendenza, ingiustificata, a usare impropriamente la semeiotica strumentale, stravolgendo la metodologia del ragionamento clinico. Utilizzo spesso improprio e ingiustificato delle tecnologie diagnostiche sempre più “appealing” . dr. Oreste Urbano - Messina

12. DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA “Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute ” Donabedian (1973) “Byappropriate care I meanthatforwhich the benefitsexceed the risksby a wide enoughmargintomakeitworthproviding” Brook (1994) dr. Oreste Urbano - Messina

13. Che cosa è l’appropriatezza ? “E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto” dr. Oreste Urbano - Messina

14. Cosa vuol dire appropriatezza ? L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo ad un reale bisogno di salute dr. Oreste Urbano - Messina

15. Enhancingpatient’s role in treatment decisions:The “Florence Charter” 5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura. dr. Oreste Urbano - Messina

16. EFFICACIA : giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome). • EFFICIENZA : modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi • APPROPRIATEZZA : uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda dr. Oreste Urbano - Messina

17. APPROPRIATEZZA fare bene le cose fare bene le cose giuste dr. Oreste Urbano - Messina

18. Quando l’impegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere Inappropriatezza per eccesso Quando l’impegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere Inappropriatezza per difetto L’appropriatezza non è una strategia per ridurre i costi ma solo per ottimizzare l’impiego delle risorse dr. Oreste Urbano - Messina

19. APPROPRIATEZZA SOCIALE Ogni qual volta si decide di intraprendere per un determinato paziente una procedura diagnostica o terapeutica, specie ad alto costo, bisogna mettere in conto che, in un insieme di risorse determinato e finito quali quelle del SSN, potrebbe ridursi la possibilità di trattare un altro paziente dr. Oreste Urbano - Messina

20. ECO-COLOR-DOPPLER • Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto spesso diagnostico • Esame molto pubblicizzato dai media • Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinicacon conseguente indiscriminato aumento dell’offerta • Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica • Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta • Neurosi ipocondriaca (media) • Medicina difensiva dr. Oreste Urbano - Messina

21. Benefici Effetti avversi The lawofdiminischingreturn - Donabedian 1980 Risorse (n. di pazienti trattati) dr. Oreste Urbano - Messina

22. L’aumento delle prestazioni inappropriate può determinare : aumento degli errori medici aumento dei falsi positivi aumento side effects Beneficio - Rischio qualità danno spreco Utilizzazione delle risorse sanitarie The lawofdiminischingreturn - Donabedian 1980 dr. Oreste Urbano - Messina

23. dr. Oreste Urbano - Messina

24. editoriale Overdiagnosis : la faccia oscura del progresso tecnologico ? Antonino Cartabellotta Driver dell’overdiagnosis Evoluzione delle tecnologie diagnostiche che consentono di identificare “anomalie” anche minime Interessi commerciali e professionali Gruppi di esperti in conflitto di interessi che espandono continuamente le definizioni di malattia e definiscono nuove entità patologiche Orientamento dell’autorità giudiziaria a condannare l’undergiagnosis non l’overdiagnosis Sistemi sanitari che incentivano la medicalizzazione Percezione socio-culturale che “more isbetter” e che la diagnosi precoce non comporta alcun rischio dr. Oreste Urbano - Messina

25. SCREENING ? • Probabilitàditrovare “qualcosa” >70% in casisticaselezionata • Probabilitàdiprevenire ictus non dimostrata L’eco-color doppler non è un esame di screening dr. Oreste Urbano - Messina

26. From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.Preventive Services Task Force Recommendation Statement dr. Oreste Urbano - Messina

27. From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.Preventive Services Task Force Recommendation Statement Circulation. 2012;126:00-00.) dr. Oreste Urbano - Messina

28. Controllo delle liste di attesa Aumento dell’offerta Gestione della domanda dr. Oreste Urbano - Messina

29. «A fronte di un problema complesso come quello delle liste di attesa che trova la sua spiegazione in un insieme di concause dall'inchiesta del quotidiano emerge una struttura ospedaliera competente e ben organizzata, oberata da esami richiesti da ipocondriaci pazienti "esperti" in internet e medici di famiglia disattenti, superficiali, incompetenti o preoccupati delle conseguenze medico-legali delle loro azioni. Così non è.» Fimmg – Snami Vale d’Aosta 2012 dr. Oreste Urbano - Messina

30. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and EconomicResearchUnit 1998) “ ……occorreridurre l’ossessionedata dagli utenti in attesa guardando ad un futuro in cui gli utenti aspetteranno in base al differente tipo di prestazione di cui necessiteranno.” dr. Oreste Urbano - Messina

31. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and EconomicResearchUnit 1998) “……..non dovrebbe essere posta la principale attenzione sul limite assoluto di attesa ma dovrebbero essere costruiti sistemi per dare maggiore priorità e meno attesa alle situazioni di maggior bisogno clinico.” dr. Oreste Urbano - Messina

32. dr. Oreste Urbano - Messina

33. ma………come si accede alle strutture di diagnostica strumentale ? dr. Oreste Urbano - Messina

34. dr. Oreste Urbano - Messina

35. COSTI OSPEDALIERI COSTI EXTRA-OSPEDALIERI COSTI SANITARI INDIRETTI OUT OF POCKET S.C. Angiologia Medica - Messina

36. dr. Oreste Urbano - Messina

37. QUALITA’ DELLE RICHIESTE • Il quesito clinico-diagnostico : • è espresso nel 32.72% • è espresso correttamente nel 6.4% • è espresso sufficientemente nel 12.32% • è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28% } 18.72% Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004 dr. Oreste Urbano - Messina

38. CODICE ROSSO Chiamata 118 – Diagnosi al PSG Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG CODICE GIALLO Prestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata CODICE VERDE CODICE BIANCO Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.) Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi) CODICE AZZURRO dr. Oreste Urbano - Messina

39. biennale Ispessimento intimale Stenosi fino al < 50% asint. Stenosi fino al < 50% sint. annuale semestrale Stenosi 40-60% semestrale Stenosi 60–70% semestrale Stenosi >70% trattamento dr. Oreste Urbano - Messina

40. Placca a rischio semestrale 3 – 9 -12 mesi TEA o STENTING annuale o biennale secondo stenosi Occlusione con carotide controlaterale normale Occlusione con carotide controlaterale con stenosi Asint.con ffr >65 anni annuale Asint.> 65 anni no ffreco negativo triennale dr. Oreste Urbano - Messina

41. Comment: The perceived effectiveness and cost-effectiveness of carotid duplex ultrasound surveillance programs should be questioned. The studyraises a significantquestion: Do carotid duplex surveillanceprogramsprimarily benefit physicians, vascular laboratories, or patients? The fact that 40% of the patients had only two duplex ultrasound scans performed during the surveillance period is a serious study limitation. Follow-up was, however, comparable to other studies in the literature and therefore the results likely can be generally applied to other practices. The personal and economic impact of stroke is huge, but this report still calls into serious question the use of limited health care resources to fund carotid duplex surveillanceprograms. Conclusion: Carotid duplex ultrasound surveillanceprograms are costly and inefficient. dr. Oreste Urbano - Messina

42. CODICE ROSSO Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP Sospetta TVP - TVS CODICE GIALLO CODICE VERDE Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia CODICE BIANCO Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori CODICE AZZURRO Sindrome post-trombotica dr. Oreste Urbano - Messina

43. CODICE ROSSO Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt CODICE GIALLO CODICE VERDE PAD II B (claudicatiosevera) e III e IV stadio (CLI) Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata) CODICE BIANCO CODICE AZZURRO PAD II B (controlli) - rivascolarizzati dr. Oreste Urbano - Messina

44. Che cosa è l’appropriatezza ? “E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto” dr. Oreste Urbano - Messina

45. ……………è lecito interferire con il medico di base nella richiesta di altri esami o indicare una terapia, quando viene richiesto soltanto un esame strumentale? La risposta risiede, a nostro avviso, nella necessità di rivalutare il ruolo e la figura dello specialista in quanto clinico e non semplice erogatore di prestazioni diagnostiche. dr. Oreste Urbano - Messina

46. dr. Oreste Urbano - Messina

47. Grazie dr. Oreste Urbano - Messina