EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARÍNGEO Y ANORRECTAL

1. EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO.SEGMENTOS BUCOFARÍNGEO Y ANORRECTAL

2. El sistema digestivose divide clásicamente en tres segmentos: 1. Superior o bucofaringeoesofágico. 2. Medio o gastroduodenohepatobiliopancreático. 3. Inferior o enterocolicorrectal.

3. EXPLORACIÓN DEL SEGMENTO BUCOFARÍNGEO • La técnica de exploración básica utilizada es fundamentalmentela inspección, y cuando existen lesiones,se complementa por palpación digital o tacto digital,con la mano enguantada, que permite apreciar mejor laconsistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, etc

4. El método de examen debe ser muy ordenado: en primerlugar, examine las estructuras externas de la cavidadoral, primero con la boca cerrada para observar posiblesalteraciones de los labios, comisuras, etc., y después, conla boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusióndentaria, la articulación temporomandibular y los músculos • masticadores. Examine también las glándulas salivales,al principio o al final de la exploración de la boca.

5. Luego, observe la mucosa de los labios, de los carrilloso mucosa yugal, del velo del paladar o paladar blandoy a nivel de las encías, para precisar el color y laslesiones que puedan asentar a esos niveles. • Examine la lengua en sus distintas partes,con ella dentro y fuera de la boca; primero la caraa deprimir la lengua con el depresor, para ver la partesuperior o dorsal, detallando la región de la base y forzandola lengua hacia fuera por la punta, si es necesario;luego, inspeccione los bordes y la cara inferior, y pida alsujeto realizar los movimientos correspondientes de lalengua: hacia un lado y otro, así como que toque con lapunta de la lengua, el cielo de la boca, para ver su caraventral.

6. Examine el paladar duro y el paladar blando,incluyendo la úvula o campanilla, y los movimientos deambos. • Examen de lafaringe bucal o segunda porción de la faringe (orofaringe),de los pilares, las amígdalas, así como el del anillo deWaldeyer o círculo de formaciones linfáticas, defensorde las infecciones a ese nivel.

7. GUÍA RESUMEN DEL EXAMEN Y DEL REGISTRO • A. Estructuras externas de la cavidad oral. 1. Labios y comisuras: simetría estructural, deformidades. 2. Oclusión dentaria. 3. Articulación temporomandibular. 4. Músculos masticadores. 5. Glándulas salivales.

8. B. Cavidad bucal. • 1. Membranas mucosas (color y pigmentación, humedad, textura, higiene,lesiones): a) Mucosa labial. b) Mucosa yugal o de los carrillos. c) Gíngiva o encía. 2. Dientes.

9. 3. Lengua: • a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetría estructural, • posición, fasciculaciones, movilidad. • b) Bordes. • c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carúnculas, lesiones. • 4. Suelo de la boca. • 5. Bóveda palatina: a) Paladar duro: forma, color, simetría estructural, deformidades. b) Paladar blando: coloración, lesiones. Posición de la úvula. Movimientosy reflejos.

10. C. Orofaringe. 1. Pilares. 2. Amígdalas palatinas. 3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos yreflejos.

11. EJEMPLO DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOSDEL EXAMEN • Articulación temporomandibular palpada con movimientosde la mandíbula: no aumento de volumen;amplitud del movimiento restringida. Parótidas nopalpables. Ligera sobremordida, pero no asociada a deficienciaen el mascar ni en el hablar. Mucosas labial, yugaly gingival normocoloreadas, húmedas y brillantes. Faltanalgunas piezas dentarias en la hemiarcada inferior izquierda.Lengua normocoloreada, poco saburral, húmeda,bien papilada, situada en la línea media durante laprotrusión, sin fasciculaciones. Paladar duro, de forma,configuración y color normales. Úvula y paladar blandose elevan normalmente con “aaaa”. Amígdalas: faltan.No se observan ni se palpan lesiones en la lengua, mucosaoral o paladar. Orofaringe: normal.

12. EXAMEN DEL RECTO Y DEL ANO • TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Se limitará a la inspección de la región anal y al tactorectal.

13. Ponga a la persona en posición de pie o lateral izquierda. • Si se usa la posición lateral separe los glúteos consu mano dominante. Si se usa la posición de pie separelos glúteos con sus dos manos. Use unapequeña linterna lapicero (o cualquier otra fuente deluz artificial) para evaluar mejor la condición de la piel.

14. 2. Examine los pliegues glúteos y la región sacrococcígea.Observe las características de la piel, para descartar lapresencia de enrojecimientos, secreciones, escaras uotras lesiones.Un abultamiento o un orificio sobre un manojo de pelosen esta área pueden indicar un quiste o una fístulapilonidal. Un quiste pilonidal es el abultamiento en laregión sacrococcígea habitualmente cercano al plieguesuperior del glúteo, de carácter congénito, que seforma por atrapamiento de una pequeña cantidad detejido epitelial piloso debajo de la piel. El pelo puedecrecer de este tejido. Tiene importancia clínica, porquepuede inflamarse y atrapar detritus que puedeninfectarse y que llevan a la formación de una fístula pilonidal

15. 3. Inspeccione el periné, la región perianal, así como elpropio ano, observando algún enrojecimiento, secrecioneso excreciones o la existencia de lesiones, comocicatrices, fisuras, verrugas y hemorroides. La piel del periné se continúa en su color con la de lapiel circundante. La piel que rodea inmediatamente alano puede ser más oscura (rojiza parda) especialmenteen los niños. La superficie de la piel debe estar libre demateria fecal. El ano se presenta como una hendiduraanteroposterior, que se dispone en forma de pliegues,los cuales aumentan en número y profundidad paralelamenteal tono del esfínter y deben ser separados cuidadosamentepara apreciar bien los surcos entre ellos.

16. Elano aseado debe estar libre de lesiones o signos de irritaciónde la piel, tales como eritema o erupciones. Lapresencia de material fecal pueden indicar pobres prácticashigiénicas. No deben estar presentes otras sustanciascomo sangre o mucus. Pídale a la persona que puje y entonces observe si hayalgún abultamiento, fisuras, hemorroides, pólipos, queprotruye del ano, revelados en esta maniobra.

17. Tacto rectal Hamilton Bayley ha expresadoen una frase muy gráfica: “Si uno no introduceel dedo corre el riesgo de meter la pata”. Relaje el esfínter anal externo. Use su mano no dominantepara separar los glúteos. Su mano dominante debeestar enguantada, o el dedo índice con un dedil degoma, lubricado con vaselina simple o si es necesario,cualquier grasa analgésica. Ejerza una presión ligeracon el pulpejo del índice contra todo el ano, lo querelajará el esfínter y facilitará la inserción del dedo, inclinando ahora este hacia abajo, mientras lo introduce

18. Usar la punta del dedo, más que el pulpejo causarámayor dolor y mayor contractura del esfínter.El examen digital puede ser doloroso si el esfínter externono está relajado antes de insertar el dedo examinador. • Palpe el canal anal. Introduzca su dedo en el canal anal,apuntando en dirección al ombligo, mientras le ordenaal sujeto que puje, para relajar aún más el esfínter.Antes de palpar, pida a la persona que contraiga ahorael esfínter anal externo, apretándolo alrededor de sudedo, para evaluar los pliegues y el tono muscular delesfínter.

19. Después que el sujeto se relaje nuevamente, rote sudedo para palpar toda la luz del canal anal. Pare elexamen si la persona experimenta dolor.El esfínter externo debe permanecer cerrado hasta quela contracción voluntaria de los músculos elevadores(como ocurre con la defecación) lo abra. Un buen tonomuscular está presente si la persona puede contraervoluntariamente el esfínter, alrededor del dedo examinador.

20. Palpe los músculos elevadores del ano.Avance su dedoexaminador dentro del canal anal. Palpe los músculoselevadores del ano en la unión anorrectal, en las regionesposterolaterales de la pared.Los músculos elevadores del ano desempeñan un papelimportante en el control intestinal. Los músculospueden ser difíciles de palpar, pero deben ser lisos yfirmes. • Palpe las paredes laterales y posterior del recto.Avancesu dedo explorador y palpe sistemáticamente la paredlateral derecha, la pared posterior y la pared lateralizquierda del recto. La pared posterior puede ser difícilde palpar porque se extiende más lejos del orificioanal. Pida a la persona que puje mientras usted palpala pared posterior, de manera que pueda palparse algunamasa más alta en el recto • Normalmente el ano y el recto son permeables, comprobándosela lisura de sus paredes.

21. Pueden palparse en el recto heces formadas, suaves. Las heces duraso como piedras, pueden indicar impacto fecal. • Las masas palpables son anormales. En los hombres. Palpe la próstata y la pared rectal anterior. Rote el dedo examinador para palpar la pared anterior. Identifique los lóbulos laterales y el surco medial de la glándula prostática, precisand su tamaño, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y superficie (lisa o nodular).

22. La próstata es redonda, de 4 cm de ancho por 2,5 cmde largo, con un surco mediano palpable, separandolos dos lóbulos. Debe sentirse firme, gomosa, y librede nódulos y masas. No debe ser dolorosa, aunquepuede sentirse deseos de orinar cuando se palpa.

23. En mujeres. Palpe el cuello uterino. La pared anterior seexamina en las mujeres, como parte del examen físicode la pelvis (descrito más adelante en esta Sección). Roteel dedo examinador y palpe la pared anterior. Palpe lapunta redondeada del cuello, precisando si existe doloro nódulos. Es frecuente que el fondo de saco pueda serexplorado al tocar el cuello uterino. Pida a la mujer quepuje para evaluar prolapso uterino. • Cuello uterino. Una masa lisa, redondeada, firme, sentidaa través de la pared anterior; no dolorosa a la palpación. • Útero. Difícil de palpar por tacto rectal, a menos que estéprolapsado.

24. Complete el examen Retire lentamente del recto su dedo examinador. Observeel color de las heces que pudieron quedar adheridasen el guante y tome muestra de ellas para sangreoculta, si lo necesario para practicar la prueba está disponible. Cuide de no contaminar el periné con la materiafecal que pueda estar adherida a los guantes. 2. Cuando termine el examen, ofrézcale a la persona papelo tela apropiada para limpiarse, o limpie usted mismoel periné. 3. Dele las gracias por su cooperación. 4. Lávese las manos. Aunque usted use guantes duranteel examen, es esencial un buen lavado de manos, despuésde completado el examen.

25. EJEMPLO DEL REGISTRO DEL EXAMENEN UN HOMBRE • Pliegues, glúteos, regiones sacrococcígea, perianal y anal,libres de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales,no hemorroides externas ni otras lesiones.Tacto rectal: esfínter externo de buen tono. Recto ocupadopor pequeña cantidad de heces suaves, paredes lisas,no hemorroides internas, no masas ni dolor. Próstatalisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamaño 4 x 2 cm. Elguante sale manchado de heces de color normal, no sangreni otras secreciones.