600 likes | 1.35k Vues
Epidemiologinen tutkimus. Anssi Auvinen. Mitä epidemiologia on?. Esiintyvyystutkimusta Lääketieteellistä kausaalitutkimusta Sairauksien esiintyvyyden ja siihen vaikuttavien tekijöiden tutkimusta Sairauksien ekologiaa. Toisaalta myöskin. Lääketieteen teoriaa
E N D
Epidemiologinen tutkimus Anssi Auvinen
Mitä epidemiologia on? • Esiintyvyystutkimusta • Lääketieteellistä kausaalitutkimusta • Sairauksien esiintyvyyden ja siihen vaikuttavien tekijöiden tutkimusta • Sairauksien ekologiaa
Toisaalta myöskin • Lääketieteen teoriaa • Aidosti kliinisen lääketieteen perustiede • Tutkimuksen arkkitehtuuria
Lähitieteitä Lääketiede Tilastotiede Väestötiede Epidemi- ologia Tutkimuskysymykset Menetelmät Tutkimusasetelmat
Terveyden ulottuvuudet • Sairauden esiintyvyys, ennuste • Elinaika, kuolleisuus • Koettu terveys, hyvinvointi • Terveyskäyttäytyminen
Tavoitteet • Väestön terveyden maksimointi • Mahdollisuus ennaltaehkäisyyn • Oikeudenmukaisuus • Huonoimman terveyden väestöllä korkein prioriteetti • Resurssien optimaalinen käyttö • Tehokkuus
Tutkimuskysymyksiä • Mitkä tekijät vaikuttavat sairastumiseen ja sairastamiseen? • Kuinka terveyttä voidaan edistää? • Kuinka väestön terveys jakautuu? • Tasa-arvo, oikeudenmukaisuus • Kuinka voimavarat käytetään tehokkaasti (ja oikeudenmukaisesti)? • Vaikuttavuus, hyödyn maksimointi
Epidemiologian piirteitä • Kvantitatiivinen • Ilmaistavissa numeerisesti • Probabilistinen • Todennäköisyydet • Empiirinen • Määrittelyt käsitteellisellä tasolla • Esim. diagnostiset kriteerit • Operationalisointi • Arvioidaan täyttääkö kriteerit
Tavoitellaan • Harhattomuus • Vertailukelpoisuus • Yleistettävyys • Koskee kaikkia vastaavia ilmiöitä/tilanteita • Rajaus kriteereillä kokonaisotos tai satunnaisotos, satunnaistus
Kysymyksenasettelu • Syytekijät • Etiologia • Päätöksenteko • Diagnostiikka, hoitopäätökset • Ennuste • Paraneminen, elossaolo • Vaikuttavuus • Interventio • Tavoitteiden saavuttaminen • Esim. kuolleisuuden aleneminen
Lääketieteellinen tietämys • Olli S. Miettisen mukaan jaettavissa • Etiognoosi • Diagnoosi • Prognoosi • Tarvitaan myös ’terapognoosi’ (miten hoitaa)
Tietolähteet • Ihminen itse • Kysely, haastattelu • Sairauskertomukset • Mittaukset • Ihminen, ympäristö • Rekisterit • Altistukset, sairaudet
Elintavat Perinnölliset tekijät Ympäristö Sosiaaliset tekijät
Kliininen päätöksenteko Terveydenhuolto- järjestelmä Terveyspolitiikka
Keskeisiä käsitteitä • Esiintyvyys • Satunnaisvirhe • Harha • Sekoittuneisuus
Esiintyvyys • Vallitsevuus (prevalence) • Vanhat ja uudet tapaukset • Tapausten osuus väestöstä • Ilmaantuvuus (incidence) • Uudet tapaukset • Ilmaantuvuusosuus: • Tapausten määrä suhteessa väestömäärään • Ilmaantuvuustiheys: • Tapausten määrä suhteessa väestöaikaan (henkilövuosiin) • Kuolleisuus: kuoleman ilmaantuvuus
Satunnaisvirhe • Satunnaisvaihtelu, kohina • Informaation määrä • Ei siis ’virheellinen’, ’väärin tehty’ • Yleensä peittää todellista vaikutusta • Indikaattoreita • Varianssi, keskivirhe • Luottamusväli, p-arvo • Tilastollinen voima • Tarkkuus: satunnaisvirheen vastakohta
Harha • Systemaattinen virhe, vääristymä (bias) • Vertailukelpoisuuden puute • Valikoitumisharha • Väestöjen vertailukelpoisuus • Informaatioharha • Tietojen vertailukelpoisuus • Eri määrä satunnaisvirhettä aiheuttaa harhan • Differential mis-classification
Sekoittuneisuus • Ulkoisen tekijän vaikutus • Engl. confounding • Sekoittava tekijä • Kausaalivaikutus tutkittavaan vasteeseen • Korreloi tutkittavaan altisteeseen • Ei ole syyketjun osa
Sekoittuneisuus Korrelaatio Tutkittava tekijä Ulkoinen tekijä Syy-yhteys Tutkimus- kysymys Sairaus
Tutkimusasetelmat • Etiologia • Tapaus-verrokkitutkimus • Kohorttitutkimus • Diagnoosi • Poikkileikkaustutkimus • Satunnaistettu koe • Hoito: Satunnaistettu koe • Ennuste: Seurantatutkimus
Tutkimuksen hierarkia Satunnaistettu koe Kohorttitutkimus, tapaus-verrokkitutkimus Poikkileikkaustutkimus, ekologinen tutkimus Potilassarja
Tapaus-verrokkitutkimus • Vertailtavat ryhmät muodostetaan tutkittavan vasteen (sairauden) perusteella • Tutkittavan sairauden potilaat • Kattava ilmaantuvuusotos • Uudet tapaukset koko väestöstä • Diagnostiset kriteerit • Väestöä edustavat verrokit • Koko väestöstä • Verrataan tapauksien ja verrokkien altistumista
Tapaus-verrokkitutkimus • Vaikutussuure: ristitulosuhde (odds ratio) • Analyysimenetelmä: logistinen regressio • Soveltuu harvinaisien sairauksien syytekijöiden tutkimiseen • Tehokkuus • Virhelähteitä • Muistiharha (recall bias)
Kohorttitutkimus • Vertailtavat ryhmät muodostetaan tutkittavan altisteen perusteella • Esim. altistuneet ja altistumattomat tai eri suuruiset altistukset • Seuranta: uusien sairaustapauksien ilmaantuvuus • Ennen tutkimuksen alkua sairastuneet suljetaan pois
Kohorttitutkimus • Vaikutussuure • Ilmaantuvuussuhde (rate ratio) • Joskus ilmaantuvuusero (rate difference) • Analyysimenetelmä: Poisson-regressio, Coxin malli
Diagnostiset tutkimukset • Lääketieteen alikehittynyt osa! • Tutkitaan mittausongelmana, ei päätöksentekona eikä interventiona • Kliininen epidemiologia • Henrik Wulff: Rational diagnosis and treatment • Lääketieteellinen päätöksenteko
Diagnostinen tutkimus • Perinteinen lähestymistapa • Potilaat, joille tehty tutkimus arvioidaan • Herkkyys (sensitiivisyys): • Kyky löytää sairaustapaukset • Tarkkuus (spesifisyys): • Kyky erottaa terveet • Oletus: todellinen sairaustila tiedetään • Golden standard • Kuinka helposti sovellettavissa kliinisen päätöksentekoon?
Herkkyys ja tarkkuus Tarkkuus Sp = a /(a+c) Herkkyys Sn = d / (b+d)
Muita diagnostisia suureita • Ennustearvo • PPV: Todennäköisyys että potilaalla on sairaus, jos testi positiivinen • NPV: Todennäköisyys että potilaalla ei ole sairautta, jos testi negatiivinen • Uskottavuussuhde (likelihood ratio) • Positiivisen testituloksen esiintyvyys sairailla suhteessa terveisiin • Etu: sovellettavissa diagnostiseen funktioon • ROC AUC: testin erottelukyky, herkkyyden ja tarkkuuden funktio
Satunnaistettu koe • Interventioiden vaikutus • Hoito • Preventio • Diagnostiikassa: toimintatavan hyöty potilaalle • Vaste: ei diagnoosi vaan sairauden kulku
Satunnaistettu koe • Effectiveness ja efficacy trial: Kohdeväestö • Pragmaattinen ja selittävä koe • Satunnaistus • Allocation concealment • Masking • Analyysi kuten kohorttitutkimuksessa • Intention to treat
Tutkimussuunnitelma • Tutkimuskysymys • Tutkimusaineisto ja -menetelmät
Yleistä • Peruskäsitteet kannattaa lyhyesti kerrata • Hyvä tutkimussuunnitelma kattaa samat asiat kuin tulevan artikkelin johdanto sekä aineistot ja menetelmät (ja hieman pohdintaakin) • Havainnollistaminen tärkeää • Kuvat, kaaviot • Tekstissä lihavoinnit, alleviivaukset, numeroinnit jne
Yleistä • Epävarmuudet, virhelähteet paras tuoda esille ja arvioida itse • Sekoittuneisuus, harhat: kuinka huomioidaan
Tutkimuskysymys • Perustelut • Mitä tiedetään jo? • Mitä lisätietoa saadaan? • Miksi valittu ko. lähestymistapa? • Tarkempi hypoteesi? • Aineisto? • Menetelmät?
Tutkimuskysymys • Relevanssi: miksi tärkeä? • Merkitys: Sovellettavuus, käytännön merkitys • Haitta väestölle • Hoidollinen haaste • Tiedon tarve: teoreettinen merkitys • Mitä tiedetään? • Mitä uutta tieto tutkimus voi tuoda?
Tutkimusaineisto • Tietolähteet • Kattavuus • Tietojen luotettavuus • Yksityiskohtaisuus • Alustavat tulokset • Toteuttamiskelpoisuus, toimiiko • Validaatiotutkimukset
Patients with epilepsy reimbursement for AEDs 1985-94 N= 20,101 Social Insurance Institution (SII) of Finland Reference persons without epilepsy N= 43,894 Finnish Population Register Centre Population Register Centre: vital status, emigration Patients with epilepsy aged 15-49 years during follow-up N = 14,077 Reference persons without epilepsy aged 15-49 years during follow-up N = 29,828 Population Register Centre: children born 1985-2001 Drug Purchase Registry: Antiepileptic drug use prior to pregnancy Live-born children N = 14,697 Live-born children N = 4,887
Tietolähteet • Rekisterit • Sairauskertomukset • Kyselyt • Mittaukset
Rekisterit • Parhaimmillaan laaja, kattava, helppo, nopea • Tietosisältö? • Väestörekisteri: kuolemat, maastamuutto • Tilastokeskus: kuolinsyyt, väestölaskenta • Syntyneiden lasten rekisteri • Hoitoilmoitusrekisteri: sairaalahoito • Epämuodostumarekisteri • Syöpärekisteri • KELAn lääkekorvaukset ym. sairausetuudet
Sairauskertomukset • Lääketieteellisesti relevantti tieto • Mm. hoito, ennustetekijät • Yksityiskohtainen • Takautuvasti kattavuus, vertailukelpoisuus? • Kerääminen ei aina helppoa
Kyselytiedot • Tutkittava itse • Osallistuminen? • Haastattelu, kyselylomake • Etiologinen tutkimus: • Elintavat, sukuanamneesi jne. • Hoitotulokset • Elämänlaatu
Mittaukset • Tutkimusta varten kerättyä tietoa • Tutkija voi päättää mitä ja miten hankitaan • Kallis ja työläs, saattaa sisältää riskejä • Osallistuminen?
Voimalaskelmat • Otoskokolaskelma • Tarvitaan • Henkilöiden määrä • Vasteen esiintyvyys, jakauma (odotettu tapahtumien määrä) • Oletukset • Vaikutuksen suuruus • Merkitsevyystaso (α) • Tilastollinen voima (1-β)
Analyysisuunnitelma • Tavoite: hypoteesin testaus vai estimointi? • Mikä on tutkittava vaste? • Mitkä ovat vertailtavat ryhmät? • Tilastollisen käsittelyn peruslähtökohdat • Sekoittavien tekijöiden vakiointi
Eettiset kysymykset • Pohdittavia seikkoja lähes aina • Riskit, hyödyt vs. haitat • Autonomia: Suostumus, tietosuoja • Esiin tuominen ei ole ongelma! • Eri vaihtoehtojen puntarointi, valintojen perustelu