Modos de Ventilación Mecánica y Monitorizacion

1. Modos de VentilaciónMecánica y Monitorizacion Dr. Raul Fernando Vasquez

2. Clasificacion Vent. Mecanica • Variables Control De Fase Condicionadas • Resultante de la combinacion de lasanteriores • Presion • Volumen • Disparo • Limite • Ciclado • Fin de la espiracion Curso Taller V.M Una Mirada Distinta 2011. FCCS Course 2007

3. Variable de Control Esmanipuladapor el ventiladorpara Producir la inspiracion Variable Control Permanececonstante Independiente de lascargasresistivas Y elasticas Curso Taller V.M Una Mirada Distinta 2011. FCCS Course 2007

4. 1 2 • Porvolumen VCV • El Ventiladorcontrola el v • Entrega un volumenprogramado • Presioninspiratoria variable • Flujoinspiratorioprogramado • Tiempoinspiratoriodeterminadopor el flujo y el Vtseleccionado • PorPresion PCV • EL Ventiladorcontrola la P • Presioninspiratoriafijada • Entrega de volumen variable • Flujoinspiratorio variable • Tiempoinspiratorioprogramadopor el operador Estrategias de Ventilacion • En funciondela variable control dos tiposventilacion Curso Taller V.M Una Mirada Distinta 2011. FCCS Course 2007

5. Variable Control

6. Variables de Fase Ciclado Fin Insp Limite Disparo Trigger P. Basal Curves and Loops in Mechanical Ventilation. Drager

7. 1. 2. 3. 4. Como se inicia la inspiracion Cuandocomienza la espiracion Quieninicia la respiracion Como Termina la inspiracion Variables de Fase 5. Variable de base VentilacionMecanica 2012

8. Varible de Disparo/Trigger • El ventilador la usaparadetectar el esfuerzoinspiratorio e iniciar la ventilacion PorTiempo (Ventilacioncontrolada FR) Por el PacienteSensibilidad (Ventilacionasistida o espontanea) Presion -1 -2 cmH2O Flujo2Lts/min Los beneficios de la sensibilidadporflujo Frente a la sensibilidadporpresion son reconocidos en SIMV, no hacen mucho Impacto en presionsoportada y no tienen mayoresdiferencias en los demasmodos VentilacionMecanica 2012

9. Trigger Rev Cub Med Int y Emerg 2003;2(3): 75-83

10. 1 2 3 Controlada Disparadapor el ventilador de acuerdo a los parametrosprogramados Asistida Pcte genera esfuerzoqueobliga al ventilador a darunaventilacionadicionalquetendra la mismamagnitud de lascontroladas Espontanea Iniciadapor el pctesisobrepasasensibilidadesrealizada en sustotalidadpor el pcteo apoyada PS Tipos de Respiracion VentilacionMecanica 2012

11. Variable Limite • Mientrasdura la inspiracion, la variable limitada no supera un valor maximoprefijado VCV: Flujo V=FxT VCP: Presion Variable Limite Variable Ciclado V Flujo 60 L/min Presion 26 cmH2O T VentilacionMecanica 2012

12. Variable Ciclado • Determina el fin de la inspiracion y el inicio de la faseespiratoria VCV: Volumen VCP: Tiempo Variable Limite Variable Ciclado Volumen 500 ml V T 1 seg T VentilacionMecanica 2012

13. Variable Ciclado • Determina el fin de la inspiracion y el inicio de la faseespiratoria Flujo • Cuando el flujoinspiratoriocaepordebajo de una valor prefijado. Generalmenteeste valor es un % del flujopicologradodurante la inspiracion VentilacionMecanica 2012

14. Variable de Base • Intervienedurante la espiracion • ↑ La CFR, Mejora compliance, relacion V/Q-shunt-oxigenacion El auto PEEP del pcte con enfermedadobstructiva produce unacargaadicionalpara la ventilacion. Estoobliga a un mayor esfuerzoinspiratorioquedisminuye con la aplicacion de PEEP. La aplicacion de PEEP no debeexceder el 85% del auto PEEP. Mayor sobredistencion, mayor autoPEEP, trabajorespiratorio y deteriorohemodinamico PEEP VentilacionMecanica 2012

15. CicloRespiratorio • Cuantodura? Curves and Loops in Mechanical Ventilation. Drager

16. Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacionmecanicacontrolada • El ventiladorrealizatodo el trabajorespiratorio • Soporte total • Ventilacionmandatoria • Cicladaportiempo FR Pacienteneurologico o neuroQxpara ↓ la PIC y colocar en reposo SNC SDRA, asma y toraxinestable en quienes sea imposiblecontrolar PVA Pcte con Sxbajogasto o fatiga muscular en quienes sea conveniente↓consumo O2 VentilacionMecanica 2012

17. Vt FR Volumen Control PEEP R I:E FiO2 Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacionmecanicacontrolada 50+0.91(Altura cm-152.4) 45.5+0.91(Altura cm-152.4) VentilacionMecanica 2012

18. Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacionmecanicacontrolada • Se ha utilizado en pacientes con SDRA paraproteger el pulmon de lasaltaspresionesgeneradas. Volumenescorrientesbajosllegando hasta 4 ml/Kg paramantenerPmt <30 cmH2O disminuyen la mortalidad de 39.8% a 31% Presion Control 45.5+0.91(Altura cm-152.4) 50+0.91(Altura cm-152.4) VentilacionMecanica 2012

19. Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacionmecanicacontrolada • Ventajas • Flujodesacelerante = mejordistribucionde gas • Desventajas • Sedacionprofunda– relajacion • Predispone a inestabilidadhemodinamica • Atrofia muscular • Alteracionesacido base • Tapones de moco • Atelectasias Presion Control VentilacionMecanica 2012

20. Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacionmecanicaasistida – controlada • Limitadaporpresion o volumen • Permite al pacienteiniciar la inspiracion (sensibilidad) • Promuevesincronia– sedacion superficial • El volumencorrientede cadarespiraciones el mismoindependientesi lo inicia el paciente(asistida) o el ventilador(controlada) • La velocidad y el patro de flujoestanlimitadospor el ventilador • Flujoconstante (cuadrado) o desacelerante (rampa) • ↓Trabajorespiratoriogarantizavolumencorriente VentilacionMecanica 2012

21. Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacionmecanicaasistida – controlada • Modoinicial 47% de los casos VentilacionMecanica 2012

22. Modos Ventilatorios Basicos • VentilacionMandatoriaIntermitente IMV / VentilacionMandatoriaIntermitenteSincronizada SIMV • Surgiocomonecesidadparaofrecersoporte ventilatorio a neonatos con membranahialina. 1973 • Permitiasoporteparcial. Parte de la Vent Min porventiladorparte por el paciente. • Reducirtiempo de destete • Mejor control de PaCO2 • Mejoria GC • Mejorinteraccionpacienteventilador • BEAR 1 VentilacionMecanica 2012

23. Modos Ventilatorios Basicos • VentilacionMandatoriaIntermitente IMV / VentilacionMandatoriaIntermitenteSincronizada SIMV • Control porvolumen, presion o control adaptativo de presion • Espontaneaspuedenser con PS y se puedeusar la compensacion del tubo • SIMV y AC son modosidenticos en pacientesque no presentanrespiracionespontanea • Permiteejercitarmusculosrespiratoriosperopuedeaumentar el trabajorespiratorio y causarfatiga muscular • Disparoporpresion o flujo “Flowby” VentilacionMecanica 2012

24. Modos Ventilatorios Basicos • VentilacionMandatoriaIntermitente IMV / VentilacionMandatoriaIntermitenteSincronizada SIMV • Ventajas • Evitaalcalosisrespiratoria, ↓requerimientos de sedacion y relajacion, ↓presiones de via aerea, ↓desequilibrio V/Q, prevencion de atrofia muscular y ↓efecto CV • No ofreceventajaen desenlacesclinicosvs AC VentilacionMecanica 2012

25. Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacion con Soporte de Presion • Siempreesdisparadapor el paciente y limitadapor el ventiladorqueproveeunapresion de gas hasta alcanzar un nivelprogramado • Ciclado se produce cuando el flujocae a menos del 25% del flujopicologrado • ↓Parcial o totalmente el trabajo de los musculosrespiratorios • La frecuencia, el flujo y el T inspiratorio son establecidospor el paciente. El operadorselecciona PEEP, sensibilidad y PS • PS determina el Volumencorriente VentilacionMecanica 2012

26. Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacion con Soporte de Presion • Rise Time pendiente – velocidad de presurizacion. Adecuarsetiempo neural del paciente VentilacionMecanica 2012

27. Modos Ventilatorios Basicos • Ventilacion con Soporte de Presion • Se incrementa la presion en forma progresiva hasta lograrreducir la frecuenciarespiratoria, mejorar patron respiratorio, incrementar el columencorriente, reducir el uso de musculosaccesoriosy el trabajo de la respiracion • El ventiladordebetener un modo de respaldo de apnea • Despues↓de la P poresfuerzoinspiratorio del pcte el ventiladorentrega un flujo alto de gas en el circuito↑ la presion hasta el maximopreseleccionado. Estapresionesmantenida hasta que el flujo total del pctecae a 25% del valor pico VentilacionMecanica 2012

28. Monitoreo del Paciente V.M • Clinico • Gases sanguineos • Mecanicaventilatoria • Fuerzasviscoelasticas • Fuerzasplastoelasticas • FuerzasGravitacionales • Presion Pico • PresionMeseta • Peep Intrinseco • Distensibilidad • Resistencia • TrabajoRespiratorio VentilacionMecanica 2012

29. Monitoreo del Paciente V.M • Clinico • Cianosis • Franca 5 g/dl deoxihemoglobina SaO2 67% • Patron respiratorio: sincroniapaciente y esfuerzorealizado • Taquipnea: desacople – hipoxemia • Diaforesis, uso de musculosaccesorios, hipotension VentilacionMecanica 2012

30. Monitoreo del Paciente V.M • Gases Sanguineos • Evidenciacambios de parametros del ventilador en 10 minutos • Oxigenacion arterial PaO2 • Produccion de CO2 • Estado acido base • EficaciaalveolocapilarDiferencia A-a • Relacionarterio alveolar de O2 • Capacidad de difusion de la membrana PaFiO2 • Indirectamentecontenido de oxigenolibre en sangre CaO2:(Hgx1.39)SO2+(0.31xPaO2) VentilacionMecanica 2012

31. Monitoreo del Paciente V.M • Pulsooximetria • La presicion de la medicionpierdeespecificidad con nivelespordebajo de 80% • Saturacionvenosamixta continua • Co2 espirado: capnometria, capnografia Indica de maneraindirecta Relacion V/Q AumentoFase III VentilacionMecanica 2012

32. Presion Flujo Volumen Monitoreo del Paciente V.M • MecanicaVentilatoria. Mediciones Distensibilidad Resistencia Trabajorespiratorio VentilacionMecanica 2012

33. MecanicaVentilatoria • La respiraciondebevencer dos fuerzas • La resistencia del circuito, tuboendotraqueal y la via aerea del paciente • Las fuerzasdesarrolladaspor la pared toracica y los pulmones al momento de la entrada del aire E Total E Total Suave Rigido Rigido Suave EL P EL P EL P El T 5 25 15 15 CmH2O VentilacionMecanica 2012

34. Presion Pico • Presion maxima registrada al final de la inspiracionduranteventilacionpresionpositiva • Presion total necesariaparavencertodaslasfuerzasopuestas a la respiracion. En pacienterelajado sin obstruccion de V.A puedereflejar la presión alveolar • Refleja la elastancia del torax y el pulmon mas laspropiedadesresistivas de la V.A • ↑ en pacientes con aumento de la cargaelastica pared toracica abdominal • Edema • Obesos • Ascitis VentilacionMecanica 2012

35. PresionMeseta • Se alcanza al realizarunapausa al final de la inspiracion. En esemomento no hay flujo • Corresponde a la presion alveolar y depende de la compliance pulmonar • Ha sidoimplicadacomocausa de VALI. VentilacionMecanica 2012

36. 55 35 35 21

37. ARDSNet

38. Intensive Care Med (2007) 33:444–447

39. SDRA Embarazada • Adecuadaoxigenacion fetal requiere PaO2 ≥ 70 • Las embarazadaspuedentolerarpresionesmesetamayoresdebido↓ compliance toracica a medidaque el embarazoprogresa ClinObs & Gyn 2010 Vol 53, Number 2, 360–368. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10

40. PEEP Intrinseco • auto-PEEP • Presion alveolar sobrepasa la presionatmosferica al final de la espiracion • Cambioshemodinamicos • Musculosrespiratorios en desventajamecanica • Aumenta el trabajorespiratorio • Favorece el Barotrauma • FR altas, TET pequeños, reducciontiempoespiratorio • PEEPiEstaticovsDinamico TET: TuboEndotraquealVentilacionMecanica 2012

41. MediciónPEEPi • Estableciendo una pausa al final de la espiración y estimando en ese momento la presión en las vías aéreas. • Mediante el cambio necesario en la presión esofágica para producir flujo aéreoinspiratorio. • Comparando la presión meseta antes y después de una apnea prolongada. • Determinando el nivel de PEEP aplicada que comienza a incrementar el volumenpulmonar. Medisan2001;5(4):88-97

42. Distensibilidad • Cambio de volumenporunidad de cambio de presion • Incluir la distensibilidad del circuito 1-4 cc por cmH2O segunfabricante • IncluirPEEPi • VN 50-80 mL/cmH2O Ctot: VT/(Pmt-PEEPtotal) VentilacionMecanica 2012

43. Distensibilidad • Pulmonar • Pared Toracica Cl: VT/(Pmt-Ppl) CCW: VT/Ppl VentilacionMecanica 2012

44. Distensibilidad Vo l umenpulmona r L Enfisema Normal Fibrosis SDRA CRF 1 CPT 10 Ptp cmH2O VentilacionMecanica 2012

45. Imagenes del Torax en V.M • Metodos de estudio • Rx simple • TAC • Ecografia US • Medicina Nuclear • Angiografia digital • RMN Rutinadiaria Demanda La sensibilidad de la Rx de tóraxes del 25% y la especificidad del 75%. 65% de lasRx diariasrevelanlesiones no sospechadas VentilacionMecanica 2012

46. Imagenes del Torax en V.M • Aparatorespiratorio • IntubacionTraqueal • Posicion ideal 5±2cm cefalico a la carina Carina 92% entre D5 – D7 TOT entre D3 – D4 1/250 Arriba de la carina traqueal

47. TuboEndotraqueal • Profundidad – Fijación Incisivossuperiores a Cuerdasvocales 15 cm Cuerdasvocales a Carina traqueal 12 cm 27 cm Springer 2011

48. Imagenes del Torax en V.M • Rx de torax • Ubicacionanomala del tuboendotraqueal 12%-15% • Enfisema SC ruptura posterior de hipofaringe • Atelectasia • Grado de insuflacion del manguito del tubo VentilacionMecanica 2012

49. Imagenes del Torax en V.M • Rx de torax – V.M • Afectacionpulmonaraguda • Neumonia • Barotrauma • Aire en el mediastino, espacio pleural y TCSC • Balance positivoretencionliquidos • Edema intersticialpulmonarprogresivo • Retiro del ventilador • Atelectasia y edema pulmonar VentilacionMecanica 2012

50. Imagenes del Torax en V.M • Rx de torax – Aparatocirculatorio • Ubicacioncateteres PCV • Importancia • Funcionamiento • CVC Vasogrande • Mahurkar 450 ml/min AD K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access 2006 • Complicaciones • Trombosis 30% - 70% • Minimizaparalelo a la pared de la vena cava superior y la punta del catéter debe poder moverse libremente dentro de la luz del vaso Rev. Chil. Anestesia, 35: 63-70 (Junio), 2006