Disgestive and Gastrointestinal Function

1. Disgestive and Gastrointestinal Function Warunsiri Praneetham

2. หัวข้อที่จะเรียน • Gastroesophageal reflux, Appendicitis, GI obstruction, Hernia. • Ulcerative colitis, Anal fistula, Hemorrhoid, Cholecystitis.Cholelithiasis, • Pancreatitis • Anal fistula , Hemorhoid

5. การประเมินภาวะสุขภาพ: การซักประวัติ • Focus on symptoms common to GI dysfunction • Abdominal pain • Dyspepsia • Intestinal Gas • Nausea and Vomiting • Change in Bowel Habits and Stool Characteristics

6. อาการปวดท้อง (Acute abdomen, abdominal pain) ชนิดของการปวดท้อง Visceral pain มาจากการกระตุ้นอวัยวะภายใน โดยทั่วไปอาการปวดจะอยู่ในแนวกลางตัว บอกตำแหน่งไม่ได้ชัดเจน Somato-parietal pain การกระตุ้น parietal peritoneum ซึ่งมักเกิดจากการมีเนื้อเยื่อบาดเจ็บหรืออักเสบในตำแหน่งนั้นๆ มักจะระบุตำแหน่งที่ปวดได้ชัดเจน Refered pain เป็นการปวดที่ผิวหนังที่ไม่ได้อยู่ติดกับอวัยวะต้นกำเนิด colicky pain ปวดแบบโคลิคปวดบิดเป็นพักๆ ระหว่างปวดบิดอาจมีปวดตื้อๆอยู่ร่วมด้วยได้ เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของอวัยวะที่เป็นท่อหรือเป็นโพรง เช่น ไส้ติ่ง ท่อทางเดินน้ำดี ท่อนำไข่

7. การประเมินอาการปวด ลักษณะของการปวด อาการปวดเริ่มจากน้อยๆ เพิ่มขึ้นเรื่อยๆช้าๆ และทุเลาเองช้าๆ เช่นกัน มักพบใน โรคแผลในกระเพาะอาหาร หรือ acute gastroenteritis มีอาการปวดเป็นๆ หายๆ ที่ความปวดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการปวดท้องมากขึ้นเรื่อยๆ อย่างช้าๆ โดยอาการไม่ดีขึ้นเลย มักพบใน acute cholecystitisหรือ acute appendicitis เป็นอาการปวดที่มากและเฉียบพลัน มักพบในผู้ที่มีการแตกของท่อภายในช่องท้อง เช่น peptic perforation

8. การประเมินอาการปวด (ต่อ) ตำแหน่ง ความรุนแรง ปัจจัยที่เพิ่มหรือลดความปวด อาการในระบบอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ซึ่งจะได้ข้อมูลจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย

9. ตำแหน่งการปวด Left hypochondriac Right hypochondriac Epigastric area RUQ LUQ Right lumbar Left lumbar Umbilical area RLQ LLQ Supra pubic area Right iliac Left iliac

10. การตรวจร่างกาย การตรวจทั่วไป เพื่อประเมินอาการขาดน้ำ หรือเสียเลือด การตรวจหน้าท้อง ดูว่าหน้าท้องโป่งตึงหรือไม่ มีแผล หรือ รอยเลือดออกหรือไม่ รวมถึง visible peristalsis ซึ่งจะพบในผู้ป่วยทางเดินอาหาร อุดตัน

11. การดู Abdomen - Ascites Abdomen-Obese

12. Abdomen - Hernia

13. ฟัง Bowel sound ในผู้ป่วยทางเดินอาหารอุดตันในระยะแรกจะมีอัตราเพิ่มขึ้น หากมีการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง อัตราการบีบตัวจะลดลงหรือไม่มีเลย การเคาะ อาจช่วยระบุภาวะมีลมในช่องท้องจากอวัยวะภายในทะลุ มีน้ำหรือเลือดออกในช่องท้องได้ การคลำหรือกด ควรทำในอันดับสุดท้ายเพราะผู้ป่วยจะเจ็บ การคลำอาจพบก้อนหรือจุดกดเจ็บที่อาจช่วยระบุโรค หรือพบภาวะผิดปกติอื่นๆ เช่นหน้าท้องแข็งเกร็ง การตรวจร่างกาย (ต่อ)

14. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจทางห้องปฏิบัติการ • การตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบด้วย • CBC, • U/A, • Electrolyte, • BUN, • Creatinine, • Liver function test มักเป็นการตรวจพื้นฐานในผู้ที่มีอาการปวดท้อง การแปลผลต้องพิจารณาร่วมกับการตรวจร่างกาย เนื่องจากผลเหล่านี้ไม่มีความเฉพาะเจาะจงของโรค

15. การตรวจพิเศษ • การตรวจพิเศษ การตรวจทางรังสี (X-ray Abdomen) การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง (Ultrasound) หรือ Computerized tomography-CT จะมีประโยชน์มากในรายที่อาการไม่เฉพาะเจาะจง • การตรวจอื่นๆ เช่น Endoscopic Retrograde Cholangiography (ERCP), Pertitoneal Lavage, Laparoscopy แพทย์จะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน เนื่องจากต้องมีการเจาะ หรือ ผ่าตัด

16. การเตรียมตัวเพื่อตรวจ Abdominal Ultrasonography Noninvasive in which high- frequency sound waves are passed into internal body structures and ultrasonic echoes are record on an oscilloscope as they strike tissues of different densities. Detect an enlarged gallbladder or pancreas, gallstone appendicitis. NPO for 8-12 hrs. To decrease gas in bowel. Fat-free meal at supper if GB studies are done Schedule barium studies after test if ordered as well(barium could interfere with transamission of the sound waves)

17. Laboratory and Diagnostic Examination UPPER GASTROINTESTINAL STUDY (UPPER GI SERIES, UGI) The upper gastrointestinal study (UGI) consists of a series of radiographs of the lower esophagus, stomach, and duodenum using barium sulfate as the contrast medium A UGI series detects any abnormal conditions of the upper gastrointestinal (GI) tract, any tumors, or other ulcerative lesions. Nursing Interventions The patient should take nothing by mouth (NPO) and avoid smoking after midnight the night before the study. Explain the importance of rectally expelling all the barium after the examination.

18. Lower GI Series Alowergastrointestinal (GI) seriesuses x-raystodiagnoseproblemsinthelargeintestine, whichincludesthecolonandrectum.ThelowerGIseriesmayshowproblemslikeabnormalgrowths, ulcers, polyps, diverticuli, andcoloncancer.

19. Before taking x-rays of your colon and rectum The radiologist will put a thick liquid called barium into your colon. This is why a lower GI series is sometimes called a barium enema. The barium coats the lining of the colon and rectum and makes these organs, and any signs of disease in them, show up more clearly on x rays. It also helps the radiologist see the size and shape of the colon and rectum.

20. You may be uncomfortable during the lower GI series. The barium will cause fullness and pressure in your abdomen and will make you feel the urge to have a bowel movement. However, that rarely happens because the tube used to inject the barium has a balloon on the end of it that prevents the liquid from coming back out. The barium may cause constipation and make your stool turn gray or white for a few days after the procedure

21. Preparation Your colon must be empty only clear liquids the day before; *and nothing after midnight the night before(NP0). A liquid diet means fat-free bouillon or broth, gelatin, strained fruit juice, water, plain coffee, plain tea, or diet soda.

22. Contraindicated Active inflammatory disease Signs of perforation or obstruction Active GI bleeding (prohibit the use of laxatives and enemas Post-procedural • Pt . Education includes information about increasing fluid intake . • Evaluatingbowelmovements for evacuation of barium

23. Barium Swallowing • Barium contrast study is a more thorough study of the esophagus than that provided by most UGI examinations. • Defects in luminal filling and narrowing of the barium column indicate tumor, scarred stricture, or esophageal varices. • Recognition of anatomical abnormalities, such as hiatal hernia. Left atrial dilation, aortic aneurysm, and paraesophageal tumors (such as bronchial or mediastinal tumors) may cause extrinsic compression of the barium column within the esophagus.

24. Nursing Interventions • The patient should maintain NPO status after midnight. • Explain the importance of rectally expelling all barium. Stools will be light colored until this occurs. Eventual absorption of fecal water may cause a hardened barium impaction. Increasing fluid intake is usually effective. Give milk of magnesia (60 ml.) after the barium swallow examination unless contraindicated.

25. Barium Enema Study : BE (Lower GI Series) • used to demonstrate the presence and location of polyps, tumors, and diverticula. • It can also detect positional abnormalities (such as malrotation). • Barium sulfate assists in visualization of mucosal detail. • Therapeutically, the BE study may be used to reduce nonstrangulatedileocolicintussusceptionin children.

26. Nursing Interventions • The evening before the BE, administer cathartics such as magnesium citrate or other cathartics designated by institution policy. • Also administer a cleansing enema the evening before or the morning of the BE if directed by physician’s order or hospital policy. • Milk of magnesia (60 ml.) may be ordered after the BE to stimulate evacuation of the barium. • After the BE study, assess the patient for complete evacuation of the barium. Retained barium may cause a hardened impaction. Stool will be light colored until all the barium has been expelled.

27. Esophagogastroduodenoscopy (EGD, UGI ENDOSCOPY, GASTROSCOPY) • direct visualization of the upper GI tract by means of a long, fiber-optic flexible scope. • The esophagus, stomach, and duodenum are examined for tumors, varices, mucosal inflammation, hiatal hernias, polyps, ulcers, Helicobacter pylori, strictures, and obstructions.

28. Esophagogastroduodenoscopy: ข้อบ่งชี้ในการตรวจ • ผู้ป่วยที่มีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน • อาการปวดท้องส่วนบนที่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมแล้วยังไม่หาย • อาการปวดท้องส่วนบนที่สัมพันธ์กับอาการ • อาการกลืนลำบาก หรือกลืนแล้วเจ็บ • อาการของ โรคกรดในกระเพาะอาหารไหลย้อนกลับ

29. Esophagogastroduodenoscopy: ข้อบ่งชี้ในการตรวจ (ต่อ) • อาการอาเจียนที่ติดต่อในเวลานานพอควรที่ไม่ทราบสาเหตุ • เพื่อต้องการเอาสิ่งแปลกปลอม ตัดเนื้องอก (polyp) หรือจี้ทำลายเนื้องอกออกทางเดินอาหารส่วนบน • เพื่อต้องการใส่สายให้อาหารชนิดต่างๆ เช่น PEG PEJ • เพื่อรักษาการตีบแคบของทางเดินอาหารโดยการขยาย หรือใส่ท่อ

30. Esophagogastroduodenoscopy: Nursing Interventions • Explain the procedure to the patient. The patient should maintain NPO status after midnight. Obtain the patient’s signature on a consent form and complete a preoperative checklist for the endoscopic examination. • The patient is usually given a preprocedureintravenous (IV) sedative such as midazolam (Versed). • The patient’s pharynx is anesthetized by spraying it with lidocainhydrochloride (Xylocaine). • Therefore do not allow the patient to eat or drink until the gag reflex returns (usually about 2 to 4 hours).

31. Post-procedure Assessment includes ***Level of consciousness ****vital signs After gag reflex returned, lozenges, saline gargle, and oral analgesics may be offered to relieve minor throat discomfort. monitoring for signs of perforation (ie.. Pain, bleeding, unusual difficulty swallowing, and rapidly elevated temperature)

32. Endoscopy of the lower GI • Sigmoidoscopy:การตรวจด้วยวิธี  sigmoidoscopyจะทำให้แพทย์สามารถมองเห็นเซลล์บุผิวด้านในของลำไส้ใหญ่ตั้งแต่ส่วนล่าง (rectum) และลำไส้ใหญ่ตลอดความยาวจนถึงลำไส้เล็กส่วนปลาย • To visualization and obtain biopsy specimens of tumors, polyps, or ulcerations of the anus, rectum, and sigmoid colon

33. Nursing Interventions • Explain the procedure to the patient and have him or her sign a consent form. • Administer enemas as ordered • on the evening before or the morning of the examination to ensure optimum visualization of the lower GI tract. • After the examination, observe the patient for evidence of bowel perforation (abdominal pain, tenderness, distention, and bleeding).

34. Endoscopy of the lower GI; Colonoscopy • can detect lesions in the proximal colon, which would not be found by sigmoidoscopy. • Benign and malignant neoplasms, mucosal inflammation or ulceration, and sites of active hemorrhage can also be visualized. • A virtual colonoscopy uses CT scanning or MRI with computer software to produce images of the colon and rectum.

35. Capsule Endoscopy

36. Capsule Endoscopy • the patient swallows a capsulewith a camera (approximately the size of a large vitamin)that provides endoscopic evaluation of the GItract. • Usedto visualize thesmall intestine and diagnose diseases (such as Crohn’sdisease, celiac disease, and malabsorption syndrome). • Helps to identify sources of possible GI bleeding in areas not accessible by upper endoscopy or colonoscopy. • Peristalsis causes passage • of the disposable capsule with a bowel movement.

37. Capsule Endoscopy: Nursing Interventions • Dietary preparation is similar to that for colonoscopy. • The patient swallows the video capsule and is usually kept NPO until 4 to 6 hours later. • Eight hours after swallowing the capsule, the patient returns to have the monitoring device removed

38. การส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนล่าง (Colonoscopy) • ข้อบ่งชี้ในการตรวจ • ถ่ายอุจจาระมีมูก หรือมีเลือด • ถ่ายอุจจาระผิดปกติ บางครั้งท้องผูก บางครั้งท้องเสีย • มีไข้หรือน้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ • ถ่ายอุจจาระผิดปกติในผู้สูงอายุ หรือมีประวัติในครอบครัว เป็นมะเร็งหลายๆ คน

39. การเตรียมผู้ป่วย เนื่องจากหัตถการนี้มีโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนได้ เช่น ลำไส้ทะลุ ดังนั้นจึงต้องมีการ เตรียมลำไส้ (Bowel Preparation) โดยให้ผู้ป่วยทานยาระบายกลุ่ม Oral sodium phosphate (Swiff) แต่ต้องระวังในรายที่มีหัวใจ หรือได้รับยาขับปัสสาวะโรคไต เนื่องจากอาจจะก่อให้เกิด electrolyte imbalance ก่อนทำการส่องกล้องทางลำไส้ใหญ่ก็จะสวนอุจจาระ เพื่อให้ลำไส้ใหญ่นั้นไม่มีอุจจาระตกค้าง

40. ท่าที่ใช้ในการตรวจ ท่านอนตะแคงซ้าย Left lateral decubitus ถือว่าเป็นท่ามาตรฐาน ท่านอนหงายชันเข่า เข่าขวาซ้อนเข่าซ้าย (ไขว่ห้าง) ท่านี้สะดวกทั้งผู้ป่วย และผู้ตรวจ ท่านอนคว่ำ prone position พื้นเตียงจะกดทับผนังหน้าท้องลดการโก่งงอของ Colon

41. การส่องกล้องตรวจรักษาท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อนENDOSCOPIC  RETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY  ( E.R.C.P.) เป็นการใช้กล้องส่องเข้าไปทางปาก   ผ่านหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร  และลำไส้เล็กส่วนต้นจนถึงท่อเปิดของน้ำดีในลำไส้เล็กแล้วฉีดสารทึบแสงและถ่ายภาพเอกซเรย์ไว้ เพื่อตรวจหาความผิดปกติของท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อน รักษา การอุดตันของท่อทางเดินน้ำดีหรือท่อตับอ่อน โดยใส่ท่อระบายน้ำดีคาไว้ ในกรณีที่มีนิ่วในท่อทางเดินน้ำดี โดยการคล้อง  หรือขบนิ่วออก ถ้ามีนิ่วทั้งในถุงน้ำดีและในท่อทางเดินน้ำดี หลังการส่องกล้องคล้องหรือขบนิ่วในท่อทางเดินน้ำดีแล้วคุณจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด เพื่อเอาถุงน้ำดีออกด้วย

42. Examination of Stool for occult blood • Fecal/stool occult blood คือเลือดในอุจจาระปริมาณน้อย ๆ ที่ไม่สามารถสังเกตเห็นด้วยตาเปล่า โดยเลือดที่ออกในทางเดินอาหารส่วนบนจะมีสีดำ ส่วนเลือดที่ออกในทางเดินอาหารส่วนล่างจะ เห็นเป็นเลือดสดถ้าในอุจจาระถ้ามีเลือดมากกว่า 20 ml/150 g stoolแสดงว่ามีพยาธิสภาพ • Occult blood in the stool may occur also in ulceration and inflammation of the upper or lower GI system. • Other causes include swallowing blood of oral or nasopharyngeal origin

43. การตัดชิ้นเนื้อตับ (Liver Biopsy) • วัตถุประสงค์ เพื่อการวินิจฉัยโรคที่แน่นอน เช่น โรคตับแข็ง และมะเร็งที่ตับ • ตำแหน่ง ชายโครงด้านขวา • การเตรียมผู้ป่วย • บอกให้ผู้ป่วยทราบเพื่อความร่วมมือ • ตรวจ Bleeding time, Blood-clotting และ Prothrombin time เพื่อดูการแข็งตัวของเลือด • ให้ mild sedative ก่อนทำ 30 นาที

44. การพยาบาลในผู้ป่วยหลังตรวจการพยาบาลในผู้ป่วยหลังตรวจ • 1.   หมั่นสังเกตอาการขณะที่ทำและภายหลังทำ • 2.   เมื่อเจาะเสร็จแล้วให้ผู้ป่วยนอนตะแคงขวาทับบริเวณที่เจาะไว้ เพื่อป้องกันการตกเลือด • 3.   บันทึกชีพจร การหายใจทุก 30 นาที และความดันโลหิตทุก 2 ชั่วโมง เพื่อสังเกตอาการการตกเลือดภายใน • 4.    ให้ absolute bed rest นาน 24 ชั่วโมง โดยแขวนป้ายบอกที่ปลายเตียง • 5.     บันทึกลงในรายงานของผู้ป่วยถึงลักษณะ จำนวนและสีของ Specimen ที่เจาะได้

45. อาการวิทยาของระบบทางเดินอาหารอาการวิทยาของระบบทางเดินอาหาร • คลื่นไส้อาเจียน (Nausea and Vomiting : N/V) คลื่นไส้ เป็นความรู้สึกไม่สบายกับการมีอาหารในกระเพาะอาหารอาจเกิดร่วมกับอาการอาเจียนหรือไม่ก็ได้ อาเจียน หมายถึงการผลักดันเศษอาหารหรือของเหลวที่มีอยู่ในกระเพาะอาหารและลำไส้ออกมาทางปากอย่างรุนแรง

46. ผลเฉพาะที่จากการอาเจียนผลเฉพาะที่จากการอาเจียน • Mallory-Weiss tears • Esophageal rupture • Aspirated pneumonia • Nutritional effects • Metabolic effects

47. การพยาบาล • 1. การดูแลทันทีเมื่อเกิดอาการ • 2. การสังเกต บันทึก และรายงาน • 3. การช่วยเหลือภายหลังอาเจียน • 4. การป้องกันและแก้ไขการอาเจียน

48. Gastroesophageal refluxor Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) • ภาวะกรดไหลย้อน เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของหูรูดหลอดอาหารส่วนปลาย(Lower Esophageal Sphincter : LES) อ่อนแรง หดรัดตัวไม่ดี ทำให้มีการไหลย้อนกลับของน้ำย่อย (กรด) ในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นมาที่ส่วนปลายของหลอดอาหาร (Distal esophagus) อาจทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบและมีแผลหรือหลอดอาหารอักเสบโดยไม่เกิดแผล

49. อาการและอาการแสดงของภาวะกรดไหลย้อนอาการและอาการแสดงของภาวะกรดไหลย้อน • การไหลย้อนของน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร (Regurgitation) โดยไม่สัมพันธ์กับอาการคลื่นไส้ หรือเรอ จะรู้สึกรสเปรี้ยวของกรดและรสขมของน้ำดีบริเวณ pharynx • อาการแสบร้อนบริเวณหน้าอก (Heartburn, Pyrosis) บริเวณ substernal หรือ retrosternal และอาจกระจายไปที่หลังและขากรรไกร เป็นอาการแรกที่พบในผู้ป่วยที่มีปัญหากรดไหลย้อน • ผู้ป่วยจะมีอาการแสบร้อนต่อมน้ำลายจะขับน้ำลายออกมาในปากมาก แสบร้อนท้องและเรอเปรี้ยว (Water brash)

50. อาการและอาการแสดงของภาวะกรดไหลย้อน(ต่อ)อาการและอาการแสดงของภาวะกรดไหลย้อน(ต่อ) • กลืนลำบาก (Dysphagia) หรือ ปวดเวลากลืน (Odynophagia) เหมือนมีอะไรมาจุกที่คอเนื่องจากมีการอักเสบของหลอดอาหารหรือหลอดอาหารมีการเคลื่อนไหวผิดปกติ • เรอบ่อยหรือมีแก๊สในกระเพาะอาหารมากเกินไป (Frequent belching หรือ flatulence) • ผู้ป่วยอาจมีอาการอยู่นานตั้งแต่ 20 นาทีถึง 2 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร • อาการนี้จะสัมพันธ์กับมื้ออาหารโดยเฉพาะมื้อที่รับประทานมากๆ