Leptospirose

1. Leptospirose Profa. Dra. Ana Saldanha Maio2012

2. Leptospirose Conceito É doença infecciosa, não contagiosa, febril, aguda, causada por leptospiras patogênicas, transmitidas pelo contato com urina de animais infectados ou água e lama contaminadas pela bactéria. O homem é um hospedeiro acidental e a bactéria penetra pela ou mucosas. A transmissão humana é muito rara e de pouca importância epidemiológica.

3. Leptospirose • Zoonose de maior distribuição mundial • Transmissão: contato com • Reservatório • Ambiente contaminado com sua urina • Padrão tradicional: • Doença rural • Fatores de risco ocupacionais Veronese R, Doenças Infecciosas e Parasitárias

4. Leptospirose A Leptospira é sensível à luz solar direta, aos desinfetantes comuns, à dessecação, às variações de pH e a temperaturas superiores a 40ºC. Pode sobreviver por vários dias em água (comprovadamente por até 180 dias) com pH neutro (7,2 a 7,4) e em solos com alta saturação de água, demonstrando sua preferência por locais úmidos. Sobrevivem também ao frio e mesmo ao congelamento - 100 dias a 20ºC negativos. Veronese R, Doenças Infecciosas e Parasitárias

5. Leptospirose Etiologia: Leptospiras: - Espécie patogênica para o ser humano: -Leptospirainterrogans, - 23 sorogrupos e 205 sorotipos (“sorovares”); - sorogrupos mais comuns: - Leptospiraicterohaemorrhagiae dos ratos (casos mais severos), - Leptospiracanicola dos cães, e Leptospirapomona do gado e suínos. - Outras: Leptospirabiflexa, Leptospira parva e Leptonemaillini.

6. Leptospirose Transmissão Os humanos se contaminam através da urina do animal infectado, de solos ou águas contaminadas que entram em contato com pequenos cortes, arranhões, ou até mesmo mucosas e conjuntivas. É uma doença que raramente se transmite pela ingestão de alimentos contaminados ou pela inalação de aerossóis.  A prática de esportes aquáticos em águas frescas pode levar a surtos de leptospirose.

7. Leptospirose

8. Comunidade de Pau da Lima, Salvador

9. Um bilhão de indivíduos, representando 32% da população urbana do mundo, vive em favelas. A UN Millennium Declaration prometeu alcançar “melhorias significativas nas vidas de pelo menos 100 milhões de favelados até o ano 2020.” A população em favelas urbanas no mundo dobrará para 2 bilhões nos próximos 25 anos.

10. Recursos anuais do SUS por capita: R$42,50 Doença de Weil Síndrome de Hemorragia Pulmonar Grave

11. Formasclínicas: Assintomáticos Oligossintomáticos Graves Leptospirose • Período de incubação: • 5 a 14 dias (1 a 30 dias) • FasesClínicas: • Precoce (leptospirêmica) • Tardia (Imune)

12. Leptospirose Fisiopatogênese Evolução bifásica 1. Fase leptospirêmica – dura 4-7d, seguindo-se período defervescência em lise por 1-2d 2. Fase imune – dura 4-30 d, recrudescência da febre e dos sintomas

13. Leptospirose Fase leptospirêmica - Penetração pela pele , mucosas, conjuntivas → leptospiras na corrente sanguínea alcançam todos os orgãos e tecidos (LCR, olhos, fígado, rins, coração, músculo esquelético) ↓ - Capilarite ou vasculite generalizada extravazamento de líquido para o 3° espaço e fenômenos hemorrágicos (S. Weil): - Fígado: colestase, disfunção na excreção biliar, com grandes elevações da bilirrubina - Rins: nefrite intersticial e necrose tubular, isquemia renal decorrente da hipovolemia relativa, disfunção tubular predomina no túbulo proximal (eleva a fração excretora de Na e K) - Pulmão: principal causa de óbito, após correção da alteração renal pela diálise, causa capilarite difusa, extravazamento de líquidos e sangue para os alvéolos - Coração: miocardite mononuclear - Músculos: miosite

14. Leptospirose Fase imune Surgem anticorpos IgM anti leptospira, com eliminação das leptospiras , menos das meninges, olhos , rins; Ocorre fenômenos de hipersensibilidade decorrente da resposta imune, pode acarretar meningite asséptica, uveíte recorrente e febre prolongada Leptospiruria de 6 sem a 3 meses

15. Leptospirose • Fases Precoce (leptospirêmica) Diarréia Artralgia Hiperemia ou hemorragia conjuntival Fotofobia Dor ocular Tosse Febre Cefaléia Mialgia Anorexia Náusea Vômitos Exantema Hepatomegalia Esplenomegalia Linfoadenopatia

16. Leptospirose • Fases Tardia (imune) – Sindrome de Weil Síndrome de hemorragia pulmonar Letalidade 50% Icterícia Insuficiência renal Hemorragias Insuf. Renal - Não oligúrica - Hipocalêmica Exantema Hepatomegalia Esplenomegalia Linfoadenopatia

17. Leptospirose • Fases Tardia (imune) – Outras manifestações Miocardite Pancreatite Anemia Distúrbios neurológicos

18. Leptospirose

19. Febre 93% Icterícia 82.6% Mialgia 80.8% Vômitos 77.3% Cefaléia 74.7% Anorexia 70.4% Hepatomegalia 70.4% Oligúria 36.5% Diarréia 27.8% Sangramento mucosas 22.6% Esplenomegalia17.4% Petéquias 16.5% Constipação intest. 13% Sangramento pulm.13% Alt.consciência 7.8% Adenopatia 7.8% Dispnéia 7.8% Calafrios 7.8% Urina escura 6.9% Hematêmese 6.0% Sinais meningeos 5.2% Equimoses 3.5% Prurido 3.5% Convulsões 1.7% Leptospirose Principais manifestações clínicas

20. Leptospirose

21. Leptospirose SINAIS DE ALERTA, deverá ser encaminhado imediatamente para hospital de referência: 1. Tosse, dispnéia, taquipnéia;2. Alterações urinárias, geralmente oligúria;3. Fenômenos hemorrágicos incluindo escarros hemoptóicos;4. Hipotensão, alterações do nível de consciência, vômitos, arritmias e icterícia.

22. CASO CLÍNICO 1 Identificação – J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente em Campo Grande, MS. História da doença atual – Em 5/2/2005 procurou a UBS com quadro de febre não aferida, cefaléia, mialgia e artralgia há 48 horas. Foi prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas. No 5º dia de doença, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas e pelo aparecimento de pequenas manchas no corpo. Referia viagem à Rondônia em 6/12/2004. Antecedentes: Diabetes Melitus II, tratado irregularmente. Exame Físico Geral - Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico. Temperatura axilar de 38ºC, PA: 160x110mmHg; Freqüência cardíaca: 94bpm; Peso: 105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema maculopapular difuso (?). Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres. Coração: bulhas rítmicas normofonéticas, sopro sistólico de ++/6 em foco mitral. Abdome: globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Neurológico: sem alterações. Prova do laço: positiva. Exames complementares – Hemograma: Hb: 16g/dL; Ht: 48%; Plaquetas: 87.000/ mm3; Leucócitos totais: 5.200/mm3.1.

23. CASO CLÍNICO 1 Hipóteses diagnósticas: ( ) Dengue ( ) Febre tifóide ( ) Apendicite ( ) Gastroenterite infecciosa ( ) Aids ( ) Leptospirose ( ) Outras

24. CASO CLÍNICO 1 Conduta – Prescrito soro caseiro para reidratação em casa, paracetamol 750mg de 6/6 horas e retorno em 48 horas para reavaliação. Como não houve melhora da mioartralgia, fez uso de diclofenaco, 100mg de 6/6 h, por conta própria. No 6º dia de doença, o paciente retornou sem melhora dos sintomas, referindo vômitos persistentes e inapetência. Referiu vacina contra febre amarela há dois anos. Exame Físico Geral - Regular estado geral, desidratado +/4, anictérico, acianótico. Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 150x110mmHg; Pulso: 100 ppm. Segmento cefálico, tórax e abdome: inalterado em relação ao anterior. Neurológico: sem alterações. Exames Complementares – Hemograma: Hb: 16,5g/dL; Ht: 50%; Plaquetas: 72.000/ mm3; Leucócitos totais: 5.500/mm3 . Função hepática: ALT: 95 UI/L, AST: 86 UI/L. Glicose: 200mg/dl.

25. CASO CLÍNICO 1 Conduta – Internado para reidratação parenteral. Prescrito soro fisiológico 1.000ml em 2 horas, metoclopramida e dipirona, além de oferta de líquidos via oral e dos medicamentos para hipertensão arterial sistêmica e Diabetes melittus II. Mantido soro fisiológico nas próximas 24h, perfazendo um total de 5.000ml. No 2º dia de internação referia melhora dos sintomas. Exames Complementares – Hemograma: Hb: 14,5g/dL; Ht: 44%; Plaq: 85.000/mm3. No terceiro dia de internação, recebeu alta e foi orientado a manter reidratação em casa e a retornar em 24 horas, para nova coleta de hematócrito e plaquetas. No retorno referia melhora dos sintomas. Exames Complementares - Hemograma: Hb: 14,0g/dL; Ht: 42%; Plaquetas: 100.000/mm3. Conduta – Colhida sorologia para dengue e alta. Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.

26. Leptospirose Caso provável Quadro clínico-epidemiológico sugestivo + título> 1:100 no exame microaglutinação Caso confirmado 1- Isolamento de L.interrogans em qualquer espécime clínico (urina, liquor, sangue) 2- Quadro clínico- epidemiológico sugestivo + viragem sorológica (> 4x) microaglutinação 3- Detecção Elisa IgM específica

27. Leptospirose Diagnóstico • Cultura, nosprimeiros 7-10d doença Coleta de sangueou liquor, sensibilidade 50%, meioFletchnerou Stuart (1-2 gotas/5ml do meio de cultura); Realizar 3 coletasemtubosseparadosemtemperatura de 30°C, no caso de nãohaver o meio de culturaapropriado, colhersangue com anticoagulanteoxalato de Na Cultura de urina, a partirda 2°semana (7a 10d de doença), sensibilidadebaixa 2- Sorologia – macroaglutinação, microaglutinação, hemaglutinaçãoindireta, Elisa Após 7-10 diasdoença Microaglutinação (padrãoouro), sensibilidade 75%, especificidade >97%, Elisa IgM, sensibilidade 93%, especificidade >94% Macroaglutinação: exame de triagem

28. Leptospirose

29. CASO CLÍNICO 2 Paciente de 46 anos, feminina, obesa, branca, mãe de dois filhos, moradora da zona rural da cidade de Gravataí, região metropolitana da grande Porto Alegre, RS. Paciente previamente hígida, iniciou há 4 dias com diarréia, vômitos, dor abdominal, mialgias, febre e cefaléia. Devido a piora da dor abdominal procurou um atendimento médico ambulatorial, sendo medicada com escopolamina + dipirona e metoclopramida, recebendo alta após alívio dos sintomas.

30. CASO CLÍNICO 2 Hipóteses diagnósticas: ( ) Dengue ( ) Febre tifóide ( ) Apendicite ( ) Gastroenterite infecciosa ( ) Aids ( ) Leptospirose ( ) Outras

31. CASO CLÍNICO 2 Doze horas mais tarde a paciente retornou ao ambulatório com intensa dor abdominal e náuseas. Na chegada apresentava-se estável hemodinamicamente, afebril. Ao ser examinada, foi observada uma importante dor abdominal, com sinal de Murphy positivo. Foi solicitada uma ecografia abdominal total e exames laboratoriais.  A paciente ficou em observação durante a noite até que seus exames ficassem prontos.

32. CASO CLÍNICO 2 Hipóteses diagnósticas: ( ) Dengue ( ) Febre tifóide ( ) Apendicite ( ) Gastroenterite infecciosa ( ) Aids ( ) Leptospirose ( ) Outras

33. CASO CLÍNICO 2 Os exames laboratoriais mostraram: Leucócitos: 14.300 (41% de bastões) Hemoglobina: 14,1 Creatinina sérica: 5,31 Sódio: 132 TGO: 68 / TGP: 52 Bilirrubina total: 2,4 (BD: 2,35) Amilase: 122.

34. Na manhã seguinte, foi solicitado transporte para um hospital de maior complexidade, para avaliação cirúrgica. A ecografia abdominal total não havia sido realizada. CASO CLÍNICO 2

35. CASO CLÍNICO 2 Logo após a solicitação do transporte, a paciente iniciou com hipotensão, PA: 70/40. Recebeu 2 litros de Ringer Lactato, sem mudança na PA. Logo após a administração do volume a paciente iniciou com dispnéia intensa, sendo então, necessárias medicações para tratamento do edema pulmonar agudo. Novos exames laboratoriais foram solicitados, um acesso venoso central foi passado e um RX de tórax realizado. Devido a manutenção da hipotensão, foi iniciada a administração de vasopressor (noradrenalina, 2 ampolas a 15ml/h) e com isso a pressão arterial manteve-se em torno de 90/60.

36. Leptospirose CASO CLÍNICO 2 Hipóteses diagnósticas: ( ) Dengue ( ) Febre tifóide ( ) Apendicite ( ) Gastroenterite infecciosa ( ) Aids ( ) Leptospirose ( ) Outras

37. CASO CLÍNICO 2 O resultado dos novos exames chegaram juntamente com a equipe do SAMU para a realização do transporte: Hemoglobina: 10,4/ Leucocitos: 12.200 (36% bastões) Creatinina: 5,21 / Sódio: 129 / Potássio: 3,3/ TGO: 193 / TGP: 80 / Amilase: 549 / Bilirrubina total: 3,9 (BD: 3,87) RX tórax: infiltrado intersticial bilateral, acesso venoso central bem posicionado. A duração do transporte seria de 15 min.

38. CASO CLÍNICO 2 No exame clínico pela equipe do SAMU a paciente apresentava-se lúcida, orientada, coerente, afebril, dispneica, saturação de O2: 85% com Venturi, solicitada colocação de máscara de Hudson com oxigênio a 15L/min; aumento da saturação para 92%; FC:130, FR: 28, PA: 90/40 (recebendo vasopressor). AP: crepitantes bilaterias bibasais; ACV: RR 2T BNF s/s; ABD: depressível, com dor a palpação difusa; Após avaliação do caso, como o deslocamento não seria muito longo, optou-se em realizar a remoção.

39. CASO CLÍNICO 2 Na chegada ao hospital a paciente apresentou um episódio de hematêmese de grande intensidade. Dentro do hospital, já recebendo atendimento  da nova equipe,  a paciente evoluiu com piora da dispnéia , crise convulsiva focal e PCR. Foram iniciadas as monobras de reanimação, com retorno a ritmo sinusal.

40. CASO CLÍNICO 2 Durante a intubação observou-se hemoptise volumosa. Paciente após 3 horas teve outra PCR, indo a óbito.

41. CASO CLÍNICO 2 Hipóteses diagnósticas: ( ) Dengue ( ) Febre tifóide ( ) Apendicite ( ) Gastroenterite infecciosa ( ) Aids ( ) Leptospirose ( ) Outras

42. Leptospirose Tratamento ANTIBIÓTICO:FASEPRECOCE Amoxacilina: Adultos 500mg VO 8/8h por 5 a 7 dias Crianças: 50mg/kg/dia VO 6/ ou 8/8h por 5 a 7 dias ou Doxiciclina: 100 mg VO 12/12h 5 a 7 dias (a doxiciclina não deve ser usada < 9 anos, mulheres grávidas, nefropatas e hepatopatas) • AZITROMICINA ou CLARITROMICINA - ALTERNATIVAS

43. Leptospirose Tratamento ANTIBIÓTICO: FASE TARDIA Adultos: Penicilina G cristalina (1.5 milhões UI, IV, de 6/6 horas) ou ampicilina (1g, IV, 6/6 horas), ceftriaxona (1 a 2 g EV 24/24h), cefotaxima (1 g EV 6/6h) Medidas de suporte: Hidratação parenteral vigorosa, associada ao uso de diuréticos, diálise peritoneal, hemodiálise Oxigênio para suporte às alterações pulmonares, ventilação mecânica assistida ou controlada, monitorização hemodinâmica com reposição controlada de volume Nutrição parenteral ou enteral, transfusões sanguíneas, antiácidos, bloqueadores H2

45. Leptospirose Profilaxia • Campanhas educacionais, uso de roupas especiais, lavagem e desinfecção de ferimentos, evitar lazer em locais com provável contaminação • Programas de controle de roedores • Medidas de saneamento: purificação de água e destino esgoto • Medidas de controle enchentes • Medicação profilática: doxiciclina 200mg/d 2-5d, pontual, grupo de pessoas exposto a risco de contaminação • Imunização de cães, não previne infecção renal • Imunização humanos: certos grupos de risco, pouco disponível

48. Obrigada! E-mail: ana.saldanha67@gmail.com