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Cuándo utilizar FIBRATOS en DIABETES MELLITUS TIPO 2 El aporte de la Epidemiología

Cuándo utilizar FIBRATOS en DIABETES MELLITUS TIPO 2 El aporte de la Epidemiología. John E. Feliciano Alfonso, MD, MSc Maestría Epidemiología Clínica Docente División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. 1. Aspectos básicos.

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Cuándo utilizar FIBRATOS en DIABETES MELLITUS TIPO 2 El aporte de la Epidemiología

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Presentation Transcript

  1. Cuándo utilizar FIBRATOS en DIABETES MELLITUS TIPO 2El aporte de la Epidemiología John E. Feliciano Alfonso, MD, MSc Maestría Epidemiología Clínica Docente División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

  2. 1 Aspectos básicos Evidencia en monoterapia 2 3 Terapia combinada JE Feliciano Alfonso

  3. ¿Cuáles son? Clofibrato Bezafibrato Gemfibrozil Fenofibrato Ciprofibrato Etofibrato JE Feliciano Alfonso

  4. FIBRATOS: Mecanismo de acción PPARs   / JE Feliciano 2007

  5. PPAR RXR Síntesis proteinas mRNA FIBRATOS: Mecanismo de acción Acido Retinoico Agonista PPAR LPL-1 • Reducción del intercambio entre LPRTG y LDL y HDL • Reducción sintesis y exportación de TG por el hígado • Mayor producción hepática de HDL Apo CIII Acetil CoA carboxilasa Transcripción de genes Apo AI Apo AII ABC-A1 JE Feliciano 2007

  6. Fibratos – Eficacia 1 Hipertrigliceridemia Los FIBRATOS SON LA OPCION MAS LOGICA 25-50% TG 2 HDL pobres en colesterol cHDL 10-15% 3 LDL pequeñas y densas ¿Lo avala la evidencia para disminuir ECV? cLDL 10-15% Cambia el fenotipo a LDL´s + grandes y boyantes

  7. 1 Aspectos básicos Evidencia 2 Evidencia en monoterapia 3 Indicaciones Terapia combinada JE Feliciano Alfonso

  8. DM2 St Mary´s, Ealing, Northwick Park Diabetes Cardiovascular Disease Prevention Study (SENDCAP) Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes Trial (FIELD) NO HAY CERTEZA DEL PAPEL DE LOS FIBRATOS SOBRE LA PREVENCION DE LA ECV EN DM2 Diabetes Intervention Study (DIS) Helsinki Heart Study Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS) Veterans Affairs High Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT) Cullen et al (1974) Bezafibrate Infaction Prevention Study (BIP)

  9. FIELD: FenofibrateIntervention and EventLowering in Diabetes Qué se preguntó? ¿Cuáles son los efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular de fenofibratoen pacientes con DM2? Colesterol Total 120-150 mg/dL Colesterol Total/HDL >4.0 Triglicéridos 90-445 mg/dL Sin indicación clara para fibratos JE Feliciano Alfonso

  10. Aleatorización 5 años FIELD 9795 pacientes (62 años + 22% IAM previo/ 63% H) Fenofibrato 200 mg/día Placebo • CT 13%  cLDL 15% • TG 27%  cHDL 2% Enfermedad coronaria

  11. 17% 8%

  12. 200 mg/dL 200 mg/dL

  13. META ANALISIS - AUMENTAR EL PODER - MEJORAR LA PRECISIÓN - RESOLVER CONTROVERSIAS DE ESTUDIOS CONFLICTIVOS

  14. Estudio (año) n n ♀ Edad Seguimiento Tratamiento Intervención grupo Tto Control % ẋ años ẋ

  15. Estudio (año) Razón de tasas de incidencia (Intervalo de Confianza del 95%) Muerte por Enf Coronaria Infarto al miocardio Apoplejia 0.61 (0.41-0.91) 0.72 (0.57-0.90)

  16. Conclusiones Los fibratos presentan una tendencia a disminuir enfermedad coronaria en DM2 ¿Podría  Riesgo residual en aquellos pacientes con DM2 bajo tto con estatina al adicionar un fibrato? Esa tendencia es más pronunciada cuando no existe “contaminación” por estatinas Evidencia SIN EMBARGO, Las estatinas han demostrado evidencia contundente de prevención de morbimortalidad cardiovascular en DM2 (CARDS) ENTONCES, El c HDL continua siendo un objetivo secundario, después del c LDL en DM2 JE Feliciano Alfonso

  17. 1 Aspectos básicos Evidencia 2 Evidencia en monoterapia 3 Indicaciones Terapia combinada JE Feliciano Alfonso

  18. ACCORD: ActiontoControl Cardiovascular Risk in Diabetes Qué se preguntó? ¿Podría la adición de un fibrato a la terapia con estatinas reducir la morbimortalidad cardiovascular en DM2 vs la monoterapia con estatina? HbA1c > ó = 7.5% Colesterol LDL 60 a 180 mg/dL Colesterol HDL < 55m / < 50 h Triglicéridos < 750 / 400 JE Feliciano Alfonso NEJM 1999 ; 341 : 410-8

  19. Aleatorización 4.7 años ACCORD 5518 pacientes (62 años + 36.5% IAM previo/ 69% H) Fenofibrato160 mg/día + simva Placebo + simva Primer evento CV

  20. 2.4% descontinuó 1.10 0.93 1.1% descontinuó SIN DIFERENCIAS ERCT

  21. EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES - Dolor abdominal - Diarrea - Náusea - Vómito Pueden ser litogénicos biliares. Combinación con estatinas aumenta riesgo de rhabdomiólisis. (Gemfibrozil) Dosis bajas – Vigilancia de CPK sérica.

  22. FDA Sistema de reportes de efectos adversos 1999-2002

  23. ACCORD

  24. PRESENTACION Gemfibrozil (LOPID): Tabletas de 600 y 900 mg DOSIS MINIMA EFECTIVA = 900 mg/día DOSIS MAXIMA RECOMENDADA = 1,500 mg/día Fenofibrato Retard (NORMOLIP RETARD): Tabletas de 200 mg Dosis = 1 tableta al día Ciprofibrato (HIPERLIPEN): Tabletas de 100 mg. Dosis = 100 - 200 mg/día Bezafibrato (BEZALIP): Tabletas de 200 mg, RETARD = 400 mg Dosis = 200 - 400 mg/día

  25. Conclusiones La adición de fibratos a la terapia con estatinas NO reduce la morbimortalidad CV en DM2 La terapia combinada fibrato+estatina NO ES MEJOR que la monoterapia con estatinas Evidencia SIN EMBARGO, Es claro que debe considerarse su uso en situaciones TG > 400 mg/dL ó 1000 mg/dL (URGENTE) Puede ser útil cuando en DM2 existe HiperTG y c HDL bajo (FIELD post hoc) JE Feliciano Alfonso

  26. John.felicianoa@gmail.com Gracias por su atención Aunque vaya por un valle tenebroso no tengo miedo a nada porque Tú estas commigo, tu voz y tu cayado me sostienen Salmo 23,4

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