R EJYONEL ANESTEZİDE KULLAN I LAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

1. REJYONEL ANESTEZİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2. Rejyonel anestezide kullanılan görüntüleme yöntemlerini • X-ray • Mobil Anjiografi • Ultrasonografi (US) • Renkli Doppler ultrasonografi • Bilgisayarlı tomografi (BT) • Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) • Percutaneous electrode guidance (PEG)

4. Major complications of regional anesthesia in FranceAuroy Y 2002: 97(5) 1274-80 • 1976– 80Rejyonel anestezi 12 kat artmış • 8150 Anestezist • 487 Anestezist • 10 Ay süre ile prospektif • 158 083Rejyonel anestezi uygulaması

5. ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

6. ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

7. SANTRAL BLOKLARDA KOMPLİKASYONLAR

8. Avantaj Kemik doku ile ilişki Dağılım alanı incelenebilir Maliyet düşük Kolay bulunabilir Radyopak kullanımı ile LA dağılımı incelenebilir Dezavantaj Real time değildir Sinirlerle iğne ilişkisi anlaşılamaz Sonuç hemen alınamaz zaman alıcıdır Az bilgi verir X-RAY

9. Avantaj Real time Kemiklerle iğne ilişkisi LA dağılımı hemen izlenir Sonuç hemen alınır Yeterli bilgi verir Dezavantaj Maliyet Cihazın büyük ve hareket kabiliyetinin düşük oluşu Tecrübeli kullanıcı gereksinimi Radyasyon alımı Yumuşak doku, parankim ve sinir dokusu ayırt edilemez Mobil Anjiografi

10. PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA TEMEL HEDEF Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki lokal anesteziği vermektir

11. PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR PARESTEZİ İNTRANÖRAL ENJEKSİYON İNTRAVASKÜLER ENJEKSİYON

12. Avantaj Düşük maliyet Cihazın taşınabirlirliği Uygulama kolaylığı İncelemenin hiçbir riskinin olmayışı İntraoperatif Biopsi alınması Dezavantaj Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması ULTRASONOGRAFİ

13. ULTRASONOGRAFİDE TEMEL İKİ TANI YÖNTEMİ KULLANILMAKTA Real–time görüntüleme Doppler ultrasonografi Sürekli dalgaDoppler Dubleks Doppler Renkli Doppler

14. Taşınabilir ultrasonografi cihazı

15. No paraesthesiae no anaesthesiaMoore No paraesthesiae no dysaesthesiae No paraesthesiae no dysaesthesia but often failed anaesthesia ? Gentili and Warginier

17. ULTRASONOGRAFİ • 1978 La GrangeSupraklavikular • 1981Abramowitz Aksiller • 1988Vaghandia İnterkostal • 1989Tang Aksiller • 1990Kestembaum Aksiller • 1994Kapral Supraklavikular • 1995Güzeldemir Aksiller kateter

19. 1978’ de La GRANGE • Brakiyal pleksusun blokajından önce subklavyen ven ve arteri US ile • 61 olgu • Supraklaviküler blok • Başarı %98 • Komplikasyon yok

20. ULTRASOUND-GUİDED İNFRACLAVİCULAR BRACHİAL PLEXUS BLOCK • Yüksek başarı oranı 57 olguda % 95 • Hızlı başlangıç zamanı • Kolayca kateter yerleştirme olanağı • Komplikasyon oranı düşük • Parestezi aramama • Hasta konforu çok iyi • Real time infraklavikular anatomiyi tanıma • Ootaki CReg Anest and Pain 2000:25(6) 600-604

21. ULTRASOUND GUİDANCE REDUCES THE AMOUNT OF LOCALANESTHETİCFOR 3 – İN 1 BLOCKSMARHOFER P • 60 olguda • 20 ml %0.5 bupivakain • %95 başarı • 13±6 dk

22. ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK

23. ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK

24. OBES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ DEZAVANTAJI • Transduseriledoku penetrasyonu düşüktür • Subkutan yağ dokusunun kalın olması nedeniyle fazla yansıma gözlenir

25. ULTRASOUND-GUİDED REJYONEL BLOK Regional anesthesia and pain medicine 2001:26; 64-67

26. Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia • 40 olguda • Yatağında • İğne ile ligamentum flavum mesafesi • Ligamentum flavum ve duranın görünürlüğü

27. Renkli Doppler ultrasonografi Damarları farklı renklerde çok iyi ayrıştırır Damardaki kan akımı ölçülebilir

28. Renkli Doppler ultrasonografi Damarları farklı renklerde çok iyi ayrıştırır Damardaki kan akımı ölçülebilir

30. ULTRASONOGRAFİ • 5 gönüllü • Rootlar, trunklar ve kordlar • Supraskapular ve infraklavikular anatomi • Nöral foramina ve epidural aralık bulunamamış • Pleksusu en iyi görüntülemeyöntemi MRG

31. US kullanımında en önemli sorun ya da sınırlayıcı faktör maliyet ve eğitici sorunu ULTRASONOGRAFİ

32. Bilgisayarlı tomografi(BT) X ışınları kullanılır X-ray deyoğunluk farkı 20iken, BT’de 2000’e kadar çıkmakta

33. Avantaj Çok üstün görüntüleme yöntemi BT anjiografi Radyoterapi planlaması Akciğer parankimi SSS Kemik yapılar Gaz ve kemik yapılar ayırt edilebilir Dezavantaj Radyasyon riski Hareket kabiliyeti düşük Bilgisayarlı tomografi

34. Ultrasound guidance for the psoas compartment block: an imaging studyKirchmair LAnesth Analg 2002 94(3):706-10. • Kadavra üzerinde • Tomografi • İğne yerleşimi güvenli

35. MR GÖRÜNTÜLEME • İyonizan radyasyon yerine radyofrekansları kullanılan bir görüntüleme yöntemidir

36. MR GÖRÜNTÜLEME • Yumuşak doku kontrastı en yüksek görüntüleme tekniğidir • Kontrast rezolüsyonu ve sensitivitesi en yüksek görüntüleme tekniği

37. MR GÖRÜNTÜLEME • Yöntemde iyonizan radyasyonun kullanılmayışı, diğer görüntüleme tekniklerine göre büyük bir üstünlük sağlamaktadır • Kullanılan magnetik alanın ve radyofrekansların bugüne kadar zararlı biyolojik etkileri saptanmamıştır

38. İNTRAOPERTİF MRG

39. Avantaj Radyasyon kullanılmaması Her yaş için güvenli Yüksek sensitivite Yumuşak doku kontrastı çok iyi Dezavantaj Hareketle artefakt olması Maliyet Kemik yapılar iyi görülmemekte Dar kapalı sistem Vucüdunda ferromagnetik metal taşıyan hastalara uygulanması mümkün değil MR GÖRÜNTÜLEME

40. An evalation of the supraclavicular plump-bob technique for brachial plexus block by magnetic resonance imagingKlaastad QAnesth Analg 2003 96(3): 862-7 • Gönüllülerde • Pnömotoraks riski • İğnenin giriş açısı • 45 derece sefale

41. MR GÖRÜNTÜLEME

42. New landmarks for the anterior approach to the sciatic nerve block: İmaging and clinical study • Obeslerde trokanter majör ? • Femoral arterin 2,5 cm mediali • İnguinal ligamentin 2,5 cm altı Elstraete AC, Poey C, Lebrun T. Anesth.Analg. 2002; 95-214- 8

43. Anesth Analg 2002; 94:1321-4

44. A COMPARİSON OF İNTERDENDİNOUS AND CLASSİCAL APPROACHES TO POPLİTEAL NERVE BLOCK USİNG MAGNETİC RESONANCE İMAGİNG SİMULATİON • İntertendinöz yaklaşım • Klasik yaklaşım • 10 gönüllü • İğne-popliteal sinir • İğne-popliteal arter ve ven • Ciltle- popliteal sinir • Femurla popliteal sinir • Biceps femoris adalesinden geçme olasılığı

45. MRI – GUİDED ÇÖLİYAK PLEKSUS BLOĞU • 14 Çöliyak blok 8 Başarılı 5 Kısmi başarı 1 başarısız

47. PERCUTANEOUS ELECTRODE GUİDANCE • 7 olguda • 5 üst ekstremite • İnterskalen blok • Ulnar sinir bloğu • Median ve aksiller sinir bloğu • 2 alt ekstremite • Femoral blok • Femoral + peroneal blok

48. PERCUTANEOUS ELECTRODE GUİDANCE

49. REJYONEL ANESTEZİDE • Komplikasyonları azaltmak • Parestezi aramamak • Hasta konforunu artırmak • İğnenin real time anatomik konumunu değerlendirmek • İlaç dozunu azaltmak için • Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır

50. REJYONEL ANESTEZİDE • Özellikle periferik sinir blokları için taşınabilir ultrasonografi özellikle tercih edilmeli anestezi pratiğine katılması için çaba sarf edilmelidir