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肝 脏 疾 病 Diseases of liver

肝 脏 疾 病 Diseases of liver. 范毓东. 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院. 肝脏的大体解剖位置关系. 肝脏膈面观. 肝脏的外科应用解剖概要. 基本概念 第一肝门 —— 肝蒂 第二肝门 Glisson 纤维鞘. 4. 第三肝门. 肝脏血供. 肝动脉 占 25%-30% 供氧 40%-60%. 总血流量 1500ml/min （ 1000 ～ 1800ml/min ）. 门静脉 占 70%-75% 提供肝脏营养物质. 肝脏五叶四段分叶法. Couinaud 肝脏分段. 肝脏的生理功能.

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Presentation Transcript

  1. 肝 脏 疾 病 Diseases of liver 范毓东 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院

  2. 肝脏的大体解剖位置关系

  3. 肝脏膈面观

  4. 肝脏的外科应用解剖概要

  5. 基本概念 • 第一肝门——肝蒂 • 第二肝门 • Glisson纤维鞘

  6. 4.第三肝门

  7. 肝脏血供 肝动脉 占25%-30% 供氧40%-60% 总血流量1500ml/min （1000～1800ml/min） 门静脉 占70%-75% 提供肝脏营养物质

  8. 肝脏五叶四段分叶法

  9. Couinaud肝脏分段

  10. 肝脏的生理功能

  11. 1、分泌胆汁：600～1000ml/日，帮助脂肪消化及脂溶性1、分泌胆汁：600～1000ml/日，帮助脂肪消化及脂溶性 维生素吸收 2、物质代谢：糖 脂 肪 蛋白质 合成、脱氨、转氨作用 维生素 激 素 3、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成 4、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘氨酸） 5、免疫功能：Kupffer细胞 6、造血&调节血液循环

  12. 肝脏的强大再生能力 • 正常人切除3/4肝脏仍能维持正常生理需要 • 约在1年左右逐渐恢复到原肝重量 • 前提——足够的血液供应，特别是门静脉血供 • 肝脏对缺氧敏感 • 正常肝脏常温下单次阻断血流应<20～30分钟 • 慢性肝病——<10分钟

  13. 肝脏功能的评价*

  14. Child 肝功分级

  15. 1、血清白蛋白水平 2、血清胆红素水平 3、吲哚靛青(ICG)绿排泄率 4、糖耐量 75g 3h 6h 12h 24h parabolic typer linear typer

  16. 肝 脏 肿 瘤* Tumor of liver

  17. 肝脏肿瘤分类

  18. ㈠ 原发性肝癌* • Primary liver cancer • 肝细胞型肝癌 HCC • （Hepato-cellular carcinoma） • HBV-related liver disease

  19. 流行病学特性 地域性 东南沿海地区高发 男性多见 40～50岁高发 年轻化趋势 我国平均发病年龄43.7岁，欧美57岁 与乙肝有关 我国肝癌患者80%HBV阳性， 与肝硬变有关 我国肝癌患者80%发生在肝硬变基础上

  20. 病因和病理 病因：1、病毒性肝炎 肝硬化 肝癌 2、毒物 黄曲霉素/有毒化学物 3、水土环境 大体类型：结节型、巨块型、弥漫型 生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、 弥漫型 病理组织分类：肝细胞型 胆管细胞型 混合细胞型

  21. 特殊类型纤维板层肝细胞癌 (fiberolamellar hepatic cell carcinoma) 特点： 年轻女性多见 无肝硬化/程度轻 有嗜酸性瘤细胞，癌巢周围见板层纤维组织 有淋巴细胞浸润 生长缓慢，预后好 原因 生长缓慢膨胀性生长， 包膜完整，高分化，有板层纤维组织

  22. 转移 门静脉转移 最常见，肝内转移 肝静脉途径 肺转移 淋巴结转移 25% 有肝门、肝十二指肠韧带转移 直接侵犯 膈肌、胸腔 癌细胞脱落 腹腔内种植转移 胆管转移 2%胆管有癌栓

  23. 小 肝 癌 • 多为单发结节, 单个肝癌结节直径小于5cm，或两个癌结节直径的和小于5cm；小于3cm为微小肝癌 • 癌肿的“包膜”较完整, • 细胞分化程度较好 • 3. 肝硬变程度轻, • 肝脏功能状态良好 • 4.易于手术切除 • 5.预后良好

  24. 肝癌预后与肿瘤大小有关 5年存活率 <2cm 83% 2～4cm 60%-70% 4～5cm 39% >5cm 20%

  25. 肿瘤自然进程 一般认为24月 AFP低度至亚临床阶段 平均10月 亚临床至有临床表现阶段 平均8月 有临床表现至晚期阶段 平均4月 晚期至死亡 平均2月

  26. 临床表现 病史：长期慢性肝病 症状：1、肝区疼痛 2、消化道症状 3、乏力消瘦 4、其他症状（恶病质） 体征：1、肝大95%，首发表现 2、黄疸 3、腹水

  27. 诊 断 定性诊断 1、临床表现 2、AFP ≥400ng/ml 准确率60%-70% 假阴性 与癌细胞分化有关 假阳性 妊娠、乙肝活动、生殖胚胎瘤 3、肝脏穿刺活检

  28. 1 穿刺选择最短途径 2 影像检查引导下准确定位穿刺 肝脏穿刺活检方法

  29. 定位诊断 1、超声 2、CT 3、MRI 4、DSA 5、肝脏核素扫描

  30. 肝癌超声影像表现

  31. 肝癌CT扫描影像表现

  32. 肝癌的核磁共振影像表现

  33. 肝癌的血管造影影像表现

  34. 肝癌伴体内转移核素扫描影像表现

  35. 鉴 别 诊 断 1、转移性肝癌 2、肝硬变 3、肝良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤 4、邻近肝区的肝外肿瘤

  36. 手术治疗 早期诊断 早期治疗——提高疗效的关键 早期手术切除——最有效的治疗方法

  37. 我所经验： 总例数约750余例 有年轻化趋势 男:女约 2-3:1 晚期肝癌占68.2% 手术切除率62.5% 近年手术切除率明显增加 手术死亡率1.2% 主要死亡原因肝功能衰竭

  38. 肝 叶 切 除 术 • 适应证 • 患者全身情况良好 • 癌肿相对局限 • 肝脏功能代偿良好,无严重肝硬化 • 未侵及周围大血管

  39. 如何选择手术方式 1.保证根治性切除 2.肿瘤位置 3.肝脏切除量: 正常肝脏的70% 肝硬化患者: 小于50% 小肝癌: 切除病灶外围2cm

  40. 肝门阻断时间Pringle手法15-20分钟，间隙3-5分钟 术中防止挤压减少转移扩散机会

  41. 局灶性切除

  42. 左半肝切除

  43. 左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理

  44. 切断左肝动脉及左肝管

  45. 切断左肝管 显露门静脉

  46. 切开门静脉 左枝前壁取癌栓 缝合门静脉壁

  47. 切除左半肝

  48. 右半肝切除术

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