Depressione post-traumatica e intervento psicologico

1. Depressione post-traumatica e intervento psicologico Paolo Michielin Facoltà di Psicologia – Università di Padova DSM – Azienda ULSS n. 9 – Treviso

2. Major Depression is common The 6-month prevalence of MD in the community is between 2 and 5% (M Gelder,R Mayou, Ph Cowen,2001) The lifetime prevalence rates in different studies probably lie between 10 and 20% (M Gelder, R Mayou, Ph Cowen,2001) and range from 1,5% in Taiwan to 19 % in Libanon (RMA Hirschfeld and MM Weissman, 2002) During their lifetime, 1 in 8 persons may require treatment for MD (DJ Kupfer, 2001) In any year 1 in 10 depressed persons attempts suicide (DJ Kupfer, 2001)

3. MD is a very recurrent illness The probability of recurrent episodes ranges from 50% after 1 episode to 80% after 2 episodes [DJ Kupfer, J. Clin. Psychiatry, 1991; 52 (suppl.5), 28-34] The probability of recurrent episodes after the first episode ranges from 80% to 90% [Ernst and Angst, Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci., 1992; 241 (4): 222-230- Kessler RC et al., J. Affective Disord.,1994; 30 (1):15-26]

4. MD and disability Leading causes of worldwide disability - 5 of the top 10 are psychiatric: Unipolar depression Alcohol use Bipolar affective disorder Schizophrenia OCD (DJ Kupfer, 2001)

5. Major Depression- DSM IV,1994: clinical features Depressed mood or diminished interest or pleasure Significant weight loss or gain; increase or decrease in appetite Insomnia or hypersomnia Psychomotor agitation or retardation Fatigue or loss of energy Feelings of worthlessness or inappropriate guilt Decrease ability to think or concentrate Recurrent thoughts of death or suicide Present for at least 2 weeks With clear impairment in functioning

6. Major Depression: patient A and B(RE Hales, SC Yudofsky, JA Talbott, 1994) Patient A: depressed mood insomnia appetite loss difficulty in concentrating psychomotor agitation Patient B: loss of pleasure hypersomnia weight gain fatigue psychomotor retardation

7. Unipolar depressive disorders: course and prognosis(M. Gelder, R. Mayou, Ph. Cowen, 2001) Age of onset later than for bipolar The average length of a depressive episode is about 6 months, but about 25% of patients have episodes of more than a year and about 10-20% develop a chronic unremitting course About 80% of patients with MD will experience further episodes As with BP patients the interval between episodes become progressively shorter About one-third of depressed patients do not achieve complete symptoms remission between episodes

8. Assessment di persone che hanno subito traumi nella vita civile PREVALENZA PTSD di cui in comorbilità con D a 1 mese 29.9% 44.4% a 4 mesi 17.5% 43.2% a 1 anno - 61.5% Shalev e al., 1998

9. Assessment dopo 16 anni della popolazione curda vittima della guerra convenzionale e chimica PREVALENZA PTSD D Alta esposizione Convenz+Chimica 33% 41% Alta esposizione solo Convenzionale 8% 12% Bassa esposizione 2% 6% Hashemian e al., 2007

10. Assessment di soldati americani feriti in Iraq e Afganistan % PTSD 10 D PTSD + D 5 1 4 7 mesi Grieger e al., 2006

11. Assessment di soldati americani feriti in Iraq e Afganistan Metà dei soldati che presentano disturbi a 1 mese non li presentano a 7 mesi L’11.4% di coloro che non presentano disturbi a 1 mesi li presentano a 7 mesi Lo sviluppo di depressione è associato alla gravità delle ferite, ma non all’esposizione al combattimento Vi è associazione, solo al 1° mese, con la giovane età e l’essere sposati

12. National Comorbidity Survey(Kessler e al., 1995) Nel 78% delle persone che presentano insieme PTSD e depressione maggiore, quest’ultima è secondaria al PTSD Nelle persone che hanno subito gravi traumi il disturbo depressivo si sviluppa mediamente dopo 4 mesi e dura tra 3 e 6 mesi

13. Alta comorbilità e sovrapposizione sintomatologica con PTSD Disturbo post-traumatico da stress Triade sintomatologica: rivivere l’evento traumatico evitamento degli stimoli associati al trauma e attenuazione della reattività generale aumento dell’arousal

14. Sovrapposizione sintomatologica riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative sentimenti di distacco o di estraneità dagli altri affettività ridotta sentimenti di diminuzione delle prospettive future disturbi del sonno irritabilità difficoltà a concentrarsi

15. Predittori psicologici di sviluppo della depressione LoC esterno Scarso supporto sociale Ulteriori stressor negativi Basso livello di funzionamento Scarse capacità di coping Precedente psicopatologia

16. BDI – Beck Depression Inventory Autori: BECK, Ward, Mendelson, Mck, Erbaugh (1961) Traduzione e adattamento italiano: Gruppo CBA E’ disponibile anche il BDI-II Costrutti: manifestazioni della depressione clinica, derivanti dall’osservazione clinica; relative agli ultimi 7 giorni Sruttura: 21 item, ciascuno con 4-6 descrizioni di manifestazioni con gravità crescente Somministrazione: individuale o di gruppo, richiede 10 minuti

17. Beck Depression Inventory Scoring: punteggio totale risultante dalla somma dei punteggi segnati ai 21 item Interpretazione: un punteggio superiore a 20 suggerisce la presenza di un disturbo depressivo; una riduzione del punteggio superiore a 6 indica un cambiamento clinicamente significativo Caratteristiche psicometriche: buone la coerenza interna (alpha = .82) e la fedeltà test-retest (a 30 gg = .74), molto buone validità concorrente (con Hamilton RSD, scala 2.D del MMPI, SDS di Zung coeff. di correlazione da .65 a .78) e la validità discriminante (soggetti depressi vs non depressi)

18. Beck Depression InventoryEsempi di item 10) 0 Non piango più del solito 1 Ora piango più che in passato 2 Ora piango continuamente e non riesco a smettere 3 Un tempo riuscivo a piangere, ma ora non riesco anche se ne ho voglia 12) 0 Non ho perso interesse per le altre persone 1 Ora ho meno interesse che nel passato per gli altri 2 Ho perso la maggior parte dell’interesse per le altre persone e mi importa poco di loro 3 Ho perso completamente interesse per gli altri e non mi importa nulla di loro

19. Rapporto della Task Force on Empirically Validated Ts Divisione 12 dell’APA (Chambless, 1998, Chambless e Ollendick, 2001) Well-Established Treatments of Depression Terapia comportamentale della depressione (Jacobson e al, 1996) Terapia cognitiva della depressione (Dobson, 1989) Terapia interpersonale (Di Mascio e al, 1979)

20. NIMH-TDCRPNational Institute of Mental HealthTREATMENT OF DEPRESSION COLLABORATIVE RESEARCH PROGRAM

21. Probably Efficacious Treatments of Depression Terapia dinamica breve (Gallagher-Thompson e al, 1994) Terapia cognitiva per gli anziani (Scogin e McElreath, 1994) Terapia della reminiscenza per gli anziani (Arean e al, 1993) Terapia di autocontrollo (Fuchs e al, 1977) Addestramento al problem solving sociale (Nezu, 1986)

22. più recentemente sono stati svolti studi controllati anche su altri trattamenti psicoterapeutici Es. Psicoterapia sistemico-relazionale

23. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE Modelli psicopatologici

24. Modello di Lewinshon

25. Modello di Seligman Incapacità di reagire appresaStato psicologico che si determina quando l’individuo sperimenta situazioni di incontrollabilità; determina:- DEFICIT MOTIVAZIONALI- DEFICIT COGNITIVI- DEFICIT EMOZIONALI

26. Teoria attribuzionale (Abramson, Seligman, Teasdale, 1978)Tendono a sviluppare depressione, a seguito di esperienze protratte e significative di incontrollabilità, gli individui che presentano uno STILE ESPLICATIVO SPECIFICO nell’attribuzione di causalità e invocano per gli eventi negativi CAUSE INTERNE, STABILI E GLOBALI, mentre per gli eventi positivi CAUSEESTERNE, INSTABILI E SPECIFICHE

27. COMPONENTI DELLA TERAPIA COMPORTAMENTALE- programmazione delle attività e riattivazione comportamentale- monitoraggio dell’umore- affrontamento e soluzione dei problemi della vita quotidiana, definizione di obiettivi personali- assertività interpersonale

28. “MODIFICARE I COMPORTAMENTI”SE L’ISOLAMENTO E L’INATTIVITA’ PORTA AL MANTENIMENTO DELLA DEPRESSIONE, ALLORA DOBBIAMO CAMBIARE QUALCOSA.Modo di pensare o modo di comportarsi? Risposta: ENTRAMBI, ma iniziamo con qualcosa che dia subito un beneficio (un rinforzo positivo) e che ci faccia vedere e toccare con mano che abbiamo ottenuto un risultato per noi stessi. Fare , inoltre, ci darà meno tempo per rimuginare.Scheda di registrazione delle attività piacevoli Confronto tra il PRIMA E IL POI.

29. PIANO DI LAVORO- CHIEDI AIUTO SE NON RIESCI A FARE IL TUO PROGRAMMA DELLE ATTIVITA’ SETTIMANALI O GIORNALIERE.- SCEGLI ATTIVITA’ BEN DEFINITE

30. INCLUDI ATTIVITA’ CHE RICHIEDANO ESERCIZIO FISICO- INCLUDI ATTIVITA’ PIACEVOLI- INCLUDI ATTIVITA’ DA FARE ASSIEME AD ALTRI- SII RIGIDO IN ORARI ED IMPEGNI PRESI

31. DIVIDI IN TAPPE SEMPLICI LE ATTIVITA’ COMPLESSE- Se non riesci con un’attività… prova con un’altra!- Prendi nota dei PENSIERI DISFUNZIONALI- RINFORZATI (fatti i COMPLIMENTI)!

32. Teoria di Beck“PRIMATO DEL COGNITIVO” L’ideazione depressiva non è secondaria all’alterazione dell’umore.La risposta affettiva è piuttosto determinata dalle modalità con cui la persona struttura la propria esperienza

33. CONTENUTO TEMATICO DELLE COGNIZIONI DEI DEPRESSI- BASSA CONSIDERAZIONE DI SE’; la persona opera un confronto sfavorevole rispetto agli altri o ai propri standard- IDEE DI PRIVAZIONE E SOLITUDINE, anche in presenza di prove chiare del contrario- AUTOCRITICHE E AUTORIMPROVERI spesso privi di fondamento reale- PROBLEMI E DOVERI OPPRIMENTI, ingigantimento dei problemi e delle responsabilità- AUTOCOMANDI E ORDINI, anche in condizioni inattuabili- DESIDERI DI FUGA E SUICIDIO

34. DISTORSIONI COGNITIVEPROCESSI ATTRAVERSO I QUALI IL PENSIERO OPERA SUI DATI DI PARTENZA PER ARRIVARE A FORMULARE LE COGNIZIONIL'inferenza (deduzione) arbitraria L'astrazione selettivaL'eccessiva generalizzazioneL'esagerazione e la minimizzazione La definizione inesattaLa personalizzazioneIl pensiero dicotomico

35. PENSIERI AUTOMATICILe cognizioni depressive tipiche sorgono come se fossero risposte automatiche, cioè senza previa riflessione o ragionamento apparenti. Ad es., un paziente osservò che in ogni situazione in cui veniva lodato, gli veniva automaticamente il pensiero: “Io non sono nessuno… non valgo abbastanza”. I pensieri depressivi non solo apparivano automatici in questo senso, ma sembravano anche avere un carattere involontario. (Beck)

36. PATTERN COGNITIVI DEI DEPRESSI (triade cognitiva)INTERPRETAZIONE NEGATIVA DELL’ESPERIENZA interpretazione selettiva, impropria e autodenigratoria dei fatti attualiVALUTAZIONE NEGATIVA DI SE’ sottovalutazione delle proprie capacità e risorse, considerarsi indegno, sgradevole e inutileASPETTATIVE NEGATIVE DEL FUTURO come sequenza di ostacoli e sofferenze

37. SCHEMI COGNITIVILa triade cognitiva non descrive caratteristiche del pensiero presenti durante gli episodi depressivi, ma identifica caratteristiche rintracciabili in forma “latente” nell’organizzazione cognitiva premorbosa.òEsistono strutture cognitive disfunzionali (SCHEMI) formatesi precedentemente e che si attivano quando si scatena la depressione per stress psicologico o altra causa.

38. SCHEMI COGNITIVIsono “strutture per vagliare, codificare e valutare gli stimoli che colpiscono l’organismo”, forniscono la cornice concettuale per l’elaborazione dell’esperienza, “condensano e trasformano in cognizioni i dati grossolani” errori sistematici e distorsioni cognitive sono specifici processi nei quali visualizziamo l’azione momentanea di schemi depressogenies. “sarò sempre un debole e verrò sopraffatto”, “la gente ama solo le persone attraenti”, “le cose non possono migliorare per me”

39. TERAPIA COGNITIVAQuesto approccio consiste nell'insegnare al paziente a: - riconoscere le connessioni tra cognizione, affetto, comportamento - riconoscere le distorsioni cognitive - esaminare l'evidenza pro e contro il pensiero distorto - sostituire alle cognizioni depressive interpretazioni orientate più realisticamente - riconoscere i propri pensieri automatici negativi- individuare, discutere e modificare gli schemi depressogeni- apprendere ad identificare e modificare le credenze disfunzionali che predispongono a distorcere l’interpretazione delle esperienze

40. SPECIFICHE DIFFICOLTA’ NELLA DEPRESSIONE POST-TRAUMATICANon riesco a capire mio figlioNon sono riuscita a salvare mio figlioNessuno mi può aiutareNon vale la pena di vivereIl futuro è senza speranzaNon potrò più vivere come prima

42. TERAPIA INTERPERSONALE Si basa sulla psicoanalisi interpersonale di Sullivan “La psicopatologia si sviluppa quando l’angoscia impedisce il soddisfacimento dei bisogni interpersonali” Natura della depressione • L’IPT assume che la depressione clinica abbia tre componenti di processo • Formazione dei sintomi • Relazioni interpersonali e sociali • Problemi di personalità • L’IPT interviene sui primi due processi

43. TIP Caratteristiche del trattamento • Nessuna assunzione sulla natura della depressione • Focalizza il trattamento sui legami tra l’inizio dei sintomi depressivi e i problemi interpersonali di quel momento • Considera le relazioni interpersonali attuali e il contesto sociale prossimo

44. Fase iniziale • Trattare la depressione • Valutazione dei sintomi • Approfondimenti diagnostici • Discussione della diagnosi con il paziente • Eventualità di trattamento farmacologico • Educazione sulla depressione • Legittimazione del ruolo di malato

45. Fase iniziale • Inventario interpersonale – analisi di tutte le relazioni (passate ma soprattutto presenti) significative • Frequenza e modalità • Aspettative reciproche • Aspetti soddisfacenti e insoddisfacenti della relazione • Modalità per migliorare la relazione

46. Fase iniziale • Esame per aree dei problemi interpersonali: • 1.Reazioni eccessive a perdite • 2.Conflitti interpersonali con il partner, i figli, gli amici, i colleghi di lavoro... • 3.Transizioni di ruolo e cambiamenti • 4.Deficit interpersonali, solitudine e isolamento sociale • Individuazione dell’area (o delle due aree) da trattare e contratto terapeutico

47. Fase intermedia: Aree di problemi e compiti • -Deficit interpersonali • -Sviluppare abilità per iniziare o mantenere relazioni interpersonali • -Ridurre l’isolamento sociale • -Esaminare gli aspetti positivi e negativi delle relazioni precedenti • -Analizzare i pattern maladattivi che si evidenziano in queste esperienze • -Considerare la relazione terapeutica come un modello per le relazioni interpersonali

48. Fase finale • Riprendere i temi trattati nel corso della terapia e rinforzare i progressi

49. DIFFERENZE TRA TIP E TCC • Blagys & Hilsenroth (2000) • Si focalizza sulle emozioni e sulla loro espressione da parte del paziente • Considera i tentativi del paziente di evitare i temi del trattamento o di fare cose che impediscono i progressi • Identifica i pattern del paziente relativi a comportamenti, pensieri, emozioni, esperienze e relazioni • Da importanza alle relazioni passate • Si focalizza sulle relazioni interpersonali • Tratta esplicitamente la relazione terapeutica • Esplora i desideri, le fantasie e i sogni del paziente

50. Indicazioni aggiuntive o specifiche della psicoterapia (in particolare della TCC e della TIP) nel trattamento della depressione Paolo Michielin Facoltà di Psicologia – Università di Padova DSM – Azienda ULSS n. 9 – Treviso