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SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento

SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento. Dr. José Estepo. Síncope Definición. Pérdida transitoria y autolimitada de la conciencia (TLOC) causada por hipoperfusión cerebral, con o sin aviso previo y que generalmente está asociada a una recuperación rápida y completa.

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Presentation Transcript

  1. SÍNCOPEGeneralidadesDiagnósticos DiferencialesTratamiento Dr. José Estepo

  2. SíncopeDefinición Pérdida transitoria y autolimitada de la conciencia (TLOC) causada por hipoperfusión cerebral, con o sin aviso previo y que generalmente está asociada a una recuperación rápida y completa.

  3. SíncopeObjetivos • Poder distinguir el síncope de otras causas de PDCT • Mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con síncope • Obtener adecuadas herramientas diagnósticas y estrategias terapéuticas • Señalar las dificultades del manejo de la forma más común de síncope

  4. Síncope en el contexto de PDCT (TLOC) Presentación Clínica NO ¿Pérdida de la conciencia ? SI Alteración de la conciencia Caídas ¿Transitorio? ¿De rápido comienzo? ¿De corta duración? ¿De recuperación espontánea? NO Otro Coma MS abortada SI PDCT (TLOC) No traumático Traumático Síncope Epilepsia Psicogénico Causas raras Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC - version 2009)

  5. ¿Epilepsia o Síncope?(Score de Sheldon) MORDEDURA DE LENGUA 2 AURA/DEJÀ VU 1 DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL 1 ROTACIÓN DE LA CABEZA 1 CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO 1 CONFUSIÓN POST CRISIS 1 PRESÍNCOPES PREVIOS -2 SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO -2 ORTOSTATISMO PROLONGADO -2 PUNTUACIÓN: >2 EPILEPSIA 1 NO CONCLUYENTE <1 SÍNCOPE Sheldon y col. JACC 2002; 40:142-8

  6. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC - version 2009) Base Fisiopatológica del síncope Síncope Reflejo Síncope Cardíaco Síncope secundario a HO

  7. Síncope ¿Cómo estratificamos el riesgo?

  8. ¿Internamos más de lo que corresponde? • Se demostró una alta tasa de admisión pese al conocimiento de las guías Bartoletti, A. et alEur. Heart J. 27, 83–88 (2006) • En EEUU ≥ 30% de los pacientes con síncope se interna Malasana, G. et al. Pacing Clin. Electrophysiol. 34, 278–283 (2011) • En Irlanda la internación es ≥ 50% McCarthy, F. et al. Ir. J. Med. Sci. 179, 551–555 (2010) ¿Esto reduce el riesgo de una mortalidad temprana?

  9. SíncopeEstratificación del riesgo • Score de OESIL Colivicchi, F. et al. Eur. Heart J. 24, 811–819 (2003) • La regla de San Francisco Quinn, J. V. et al. Ann. Emerg. Med. 43, 224–232 (2004) • El STePS study Costantino, G. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 51, 276–283 (2008) • La regla de Rose Reed, M. J. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 55, 713–721 (2010) • El criterio de Boston Grossman, S. A. et al. J. Emerg. Med. 33, 233–239 (2007)

  10. Marcadores de riesgo en pacientes con síncope

  11. La Sociedad Canadiense Cardiovascular (CCS) descubrió que estos esquemas son inadecuados Sheldon, R. S. et al. Can. J. Cardiol. 27, 246–253 (2011)

  12. Unidades de SíncopeExperiencia internacional • Shen WK y col. (SEEDS) Circulation 2004;110: 3636-3645 • Farwell DJ y Sulke AN Heart 2004;90: 52-58 • Croci F y col Europace 2002; 4: 351-355 • Brignole M y col (EGSYS-2) Europace 2006;8: 644-650 Desafiaron la creencia de que todos los pacientes con riesgo intermedio requieren hospitalización

  13. Unidad de SíncopeObjetivos • Estratificación de riesgo del paciente • Reducir el número de hospitalizaciones • Vía de evaluación bien definida y rápida

  14. Unidad de Síncope Hospital Británico de Buenos Aires Camino Crítico

  15. Ingreso a la Guardia • Interrogatorio • Exámen Físico • Laboratorio • ECG

  16. Electrocardiograma • Establece un diagnóstico en un 5% • Sugiere un diagnóstico en otro 5% Kapoor WN y col., N Engl J Med 1983; 309:197-204

  17. SíncopeSelección de las pruebas diagnósticas • En la mayoría de los casos la evaluacióninicial no brinda un diagnósticodefinitivo • Se requierenpruebasadicionales Los pacientes con cardiopatía o ECG anormalposeen un riesgoaumentado de muerte al año Martin TP y col., Ann Emerg Med 1997; 29:459-66

  18. Determinar tipo de riesgo • Bajo • Intermedio • Alto

  19. Camino crítico para Síncope Estratificación del riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto Riesgo bajo Primer episodio Edad <40 años ECG normal Sin historia de EC Sin sospecha de ECE Sin riesgo ocupacional Sin lesiones físicas Episodio no asociado a ejercicio Evidencia de SN S. recurrente de causa desconocida Edad >40 años Riesgo ocupacional ECG anormal HO no debida a hipovolemia conocida Trauma menor MCP sin evidencia de disfunción ECE significativa Uso de DAA sin CEA Historia familiar de MS Arritmias en guardia Historia de arritmias graves BCRI o BCRD agudos BCRI previo con BAV 1° agudo BCRD + HBP Uso de DAA con CEA QTc > 0,50 seg Trauma mayor EC: Enfermedad coronaria ECE: Enfermedad cardíaca estructural CEA: Cambios eléctricos agudos HO: Hipotensión ortostática

  20. Síncope Interrogatorio - Exámen Físico - Laboratorio - ECG Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Domicilio Unidad de Síncope Internación en UCO/UTI

  21. Riesgo Intermedio Unidad de Síncope Sin MP Con MP Ecocardiograma Normal Anormal Normal Anormal Internación UCO/UTI UDP Sin FRC Con FRC + - Tilt Test MSC - + - + Holter Domicilio FRC: Factores de riesgo coronario MSC: Masaje del seno carotídeo UDP: Unidad de dolor precordial

  22. Tilt test • Algunas controversias respecto de su utilidad TLOC in adults and young people (CG109) [online] http://www.nice.org.uk/guidance/CG109 (2010) • Continúa siendo útil en pacientes seleccionados • Ayuda a educar a los pacientes • Útil en HO, POTS y pseudosíncope • En el ISSUE 2 sugiere que puede ayudar a identificar candidatos para MP Brignole, M. et al. Eur. Heart J. 27, 1085–1092 (2006)

  23. Tilt Test T.A.S. T.A.D. F.C. Síncope 0 5 10 15 20 25 30 40 43 44 45 48 50 53 55 57 59 60

  24. Masaje del seno carotídeo • En pacientes > 40 a con síncope (Guías ESC 2009) • Con el paciente acostado y de pie • Pausa ventricular >3 seg y caída de la TA >50 mm/Hg • Complicaciones neurológicas 1% Inicio Pausa 9 segundos

  25. Holter de 24 hs • Establece diagnóstico en 1 a 3% de los p Di Marco JP y col., Ann Intern Med 1990; 113: 53-68 • Identifica subgrupo de pacientes para EEF Bachinsky WB y col. Am J Cardiol 1992; 69:1044.

  26. Síncope Registrador de eventos • Externo Registrador (memoria de asa cerrada) • Interno Registrador implantable subcutáneo

  27. RE implantable con bucle • Inicialmente en p con SOD al final del proceso diagnóstico • En un estudio se encontró correlación en un 88% de pacientes Krahn A y col. Circulation 1995;92:1819- 1824 En datos de 9 estudios (506 p) 11% 33% 56%

  28. SíncopeEEF • Evaluación del nódulo sinusal • Bloqueo aurículo-ventricular • Taquicardia supraventricular • Taquicardia ventricular

  29. SíncopeEEF Datos de 12 estudios que incluyeron más de 1000 pacientes Denniss AR y col., Int J Cardiol 1992; 35: 211 Kapoor WN y col., Am J Cardiol 1989; 309: 197 Muller T y col., Eur Heart J 1991; 12:139

  30. Unidad de SíncopeHospital Británico de Buenos Aires

  31. Características demográficas: Edad Edad Promedio: 67 años Rango: 16 a 97 años N: 377 pacientes Sexo Sexo masculino 218 (57,8%) Sexo femenino 159 (42,1%)

  32. Estratificación de los riesgos

  33. Tipos de diagnóstico Diagnóstico

  34. Etiología del síncope Riesgo intermedio Riesgo bajo Riesgo alto

  35. Riesgo Bajo Domicilio Pautas de alarma y seguimiento

  36. Objetivos del tratamiento • Evitar el evento disparador • Prevenir la recurrencia de los síntomas • Evitar los daños asociados

  37. Tratamiento inicial • Educar al paciente • Enseñar a reconocer los síntomas • Informar y entrenar • Transmitir seguridad

  38. Tratamiento inicial • “Tilt training” • Períodos de inclinación corporal pasiva • Bipedestación activa contra la pared Di Girolamo E y col. Circulation 1999 • Maniobras de contrapresión isométrica • Ejercida en los brazos Brignole M y col. J Am Coll Cardiol 2002 • Ejercida en las piernas Krediet P y col. Circulation 2002

  39. Tratamiento adicional • Si el síncope es muy frecuente • Si es recurrente e impredecible • Si ocurre durante tareas de alto riesgo

  40. BB Disopiramida Escopolamina Clonidina Teofilina Efedrina Etilefrina Midodrine IRS Fludrocortisona Tratamiento con drogas

  41. Tratamiento con drogasEstudios • POST (metoprolol) 2006 • POST II (fludrocortisona) 2006 • Midodrine (útil) - Perez-Lugones, A. y col. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 12, 935–938 (2001) - Kaufmann, H. y col. Ann. Neurol. 52, 342–345 (2002) • STAND-trial (midodrine sin efecto) 2011 • El desafío: Droga con escasos efectos adversos y que reduzca la recurrencia de episodios

  42. Utilidad del MP • El MP parece ser efectivo en algunos pacientes • Es eficaz en el reflejo asistólico • No puede combatir la hipotensión

  43. Utilidad del MPEstudios • VPS (placebo) 1999 • VASIS (placebo) 2000 • SYDIT (100mg atenolol) 2001 • VPS II (MP en OOO) 2003 • SYNPACE (MP en OOO) 2004 • Registro ISSUE 2 (síncope reflejo) 2006 • Registro ISSUE 3 (con REI) 2012

  44. Riesgo Intermedio Internación UCO/UTI Domicilio Holter Evaluación diagnóstica: Holter, EEF, EH Sin hallazgos Con hallazgos Registrador de eventos ? EEF ? Tratamiento farmacológico o no farmacológico Corrección falla del MP Revascularización Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico No Si Fin de secuencia diagnóstica EEF: Estudio electrofisiológico EH: Estudio hemodinámico

  45. Riesgo alto Internación en UCO/UTI Conducta similar al riesgo intermedio con internación

  46. Rédito diagnóstico de los estudios complementarios • El TT fue el de mayor RD • La TAC tuvo el menor RD • El Eco estrés tuvo un bajo RD • Útil para detectar p que van a CCG • La CCG el de mayor RD • Los menos efectuados fueron la CCG, el EEF y el EEG

  47. 47%

  48. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope Circulation 2006 ;113:316-327

  49. Algoritmo del ¨statement¨ Síncope HC, Examen Físico, ECG Diagnóstico de SNC Síncope de origen desconocido ECO, evaluación de isquemia Anormal Normal Holter, Registrador de eventos Tratar

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