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FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO

FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA. FUNFARME/FAMERP. ABORTAMENTO. I. Definição II. Classificação III. Incidência IV. Aspectos Éticos e Médico-legais V. Etiologia VI. Diagnóstico VII. Formas Clínicas e Condutas.

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FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO

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  1. FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA FUNFARME/FAMERP

  2. ABORTAMENTO I. Definição II. Classificação III. Incidência IV. Aspectos Éticos e Médico-legais V. Etiologia VI. Diagnóstico VII. Formas Clínicas e Condutas

  3. ABORTAMENTO DEFINIÇÃO OMS/FIGO (1976): É a expulsão ou a extração do concepto pesando menos de 500g  140 - 154 dias de gestação  20 - 22 semanas de gestação Latim: Aboriri separação do sítio adequado REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  4. ABORTAMENTO CLASSIFICAÇÃO - 1. Precoce - 2. Tardio A. IDADE GESTACIONAL: - 1. Espontâneo - 2. Induzido B. FORMA: REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  5. ABORTAMENTO CLASSIFICAÇÃO - IDADE GESTACIONAL 1. PRECOCE  antes da 12a semana de gestação (80% dos casos) 2. TARDIO  após a 12a semana de gestação (20% dos casos) REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  6. ABORTAMENTO CLASSIFICAÇÃO - FORMA 1. ESPONTÂNEO 2. INDUZIDO - Terapêutico  é a interrupção deliberada e legal com a intenção de proteger a vida materna. Ex: patologias maternas graves - Criminoso  é a interrupção ilegal da gestação - Eletivo  é a interrupçãolegal da gestação, quando não existe indicação médica. Ex: estupro REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  7. ABORTAMENTO INCIDÊNCIA Abortamento Espontâneo  em torno de 62% Abortamento Clínico 15% das gestações terminam em aborto, espontaneamente, entre 4 e 20 semanas Abortamento Sub-Clínico  27,6% - 2 primeiras semanas pós-fertilização  desconhecimento da gravidez (menstruação abundante) BRASIL - 1998 (MS/SUS): - 12,5% dos óbitos por complicações de aborto - 22,5% adolescentes internadas por abortamento REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  8. ABORTAMENTO ASPECTOS ÉTICOS E MÉDICO-LEGAIS Artigo 128 - Código Penal - 1940: “ Não se pune o aborto praticado por médico: I - Se não há outro meio de salvar a vida; II - Se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal”.

  9. ABORTAMENTO ASPECTOS ÉTICOS E MÉDICO-LEGAIS Artigo 28 - Código de Ética Médica: (amparado pela Constituição) “ O médico poderá se recusar a realizar atos médicos, que embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência ”.

  10. ABORTAMENTO ETIOLOGIA - DESCONHECIDA EM 1/3 DOS CASOS REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  11. ABORTAMENTO ETIOLOGIA 1. ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS E GÊNICAS (8 a 64%): - Maior causa de abortamento precoce - Tardio: 6 a 8% - Trissomias (50%), triploidias, tetraploidias, translocações, etc - Principal causa  alterações ovulares 2. OVOPATIAS - MALFORMAÇÕES DO OVO: - Determinismo genético - Fatores ambientais: radiações REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  12. ABORTAMENTO ETIOLOGIA 3. PLACENTOPATIAS: - Vilosidades avasculares/Enfartes/Placentites - Hematomas intervilosos, marginais e na superfície materna - Formas anômalas (circunvalada) 4. FUNICULOPATIAS (CORDÃO UMBILICAL): - Achordia/Cordão rudimentar 5. ALTERAÇÕES DAS MEMBRANAS OVULARES: - Amniotites/Corionites 6. GEMELIDADE REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  13. ABORTAMENTO ETIOLOGIA 7. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS 8. GINECOPATIAS: - Endométrio atrófico  insuficiência estrogênica/curetagens rudes/seqüelas de endometrite/caústicos anticoncepcionais - Endométrio hiperplásico  ciclos anovulatórios - Endométrio misto  insuficiência do corpo lúteo:  Esterilidade (impede implantação)  Abortamento subclínico (inadequado à nutrição do ovo) 9. MIOMAS UTERINOS: - Submucosos e intramurais  deformam a cavidade uterina REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  14. ABORTAMENTO ETIOLOGIA . 10. MALFORMAÇÕES UTERINAS (30% DOS CASOS): - Ducto de Müller  mais comum: útero septado - cir. de Strassmann 11. INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL 12. PATOLOGIAS GERAIS: - Neoplasias, anemia e desnutrição, infecções crônicas, obesidade acentuada, hipertensão grave, cardiopatia descompensada, etc REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  15. ABORTAMENTO ETIOLOGIA 13. INFECÇÕES: - Sífilis, toxoplasmose, rubéola, listeriose, brucelose, clamídia e ureaplasma 14. EXERCÍCIOS / VIAGENS / TRABALHO: - Quando moderados, não ocasionam danos 15. PATOLOGIAS ENDÓCRINAS: - Hipo e hipertireoidismo, diabetes REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  16. ABORTAMENTO DIAGNÓSTICO - ANAMNESE - EXAME FÍSICO GERAL - EXAME OBSTÉTRICO QUADRO CLÍNICO - TESTE DE GRAVIDEZ - ULTRASSOM EXAMES COMPLEMENTARES REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  17. ABORTAMENTO DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO - Atraso menstrual - Perda sangüínea via uterina - Dor tipo cólica na região hipogástrica 1. ANAMNESE: REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  18. ABORTAMENTO DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO 2. EXAME OBSTÉTRICO: - Especular visualização do colo uterino e vagina:  Origem intra-uterina do sangramento  Detectar a presença de restos ovulares no canal cervical e vagina - Toque: Permeabilidade do colo uterino  Tamanho uterino  compatível ou não com a idade gestacional - Ausculta do Batimento Cardiofetal REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  19. ABORTAMENTO DIAGNÓSTICO - EXAMES COMPLEMENTARES -  - HCG 1. TESTE DE GRAVIDEZ: - Vitalidade do concepto - Hematoma retro-ovular - Presença de restos ovulares - Idade gestacional - Batimento cardíaco 2. ULTRASSOM: REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  20. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS E. Abortamento Retido F. Abortamento Infectado G. Abortamento habitual A. Ameaça de Abortamento B. Abortamento Inevitável C. Abortamento Completo D. Abortamento Incompleto REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  21. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS FORMAS SANGRA- DOR EX. ESPECULAR TOQUE ULTRASSOM CONDUTA CLÍNICAS MENTO Ameaça Abortamento + + Sangramento  / + Colo fechado Útero=id.gest. Vitalidade Id. Gest. Repouso Analgésicos Dispensado Abortamento Inevitável Sangramento ++/+++ Memb.ovulares presentes ou não ++/ +++ ++/ +++ Colo permeável Útero id.gest. Até 16 sem: Winteragem + Curetagem ou aspiração vácuo > 16 sem: indução e depois W + C   Ausente; +  Discreto; ++  Moderado; +++  Intenso REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  22. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS FORMAS SANGRA- DOR EX. ESPECULAR TOQUE ULTRASSOM CONDUTA CLÍNICAS MENTO Abortamento Completo Sang. + Colo fechado Útero<id.gest. Útero “vazio” Expectante + + Sang. ++/+++ Memb.ov. presente Colo permeável ütero< id.gest. Restos ovulares Winteragem Curetagem Abortamento Incompleto ++/ +++ ++/ +++    Abortamento Retido Colo fechado Útero<id.gest. BCF  =Aborto inev.   Ausente; +  Discreto; ++  Moderado; +++  Intenso REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  23. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - Classificação (Neuwirth & Friedman): - GRAU I - GRAU II - GRAU III - Pode ser conseqüência do abortamento provocado ou espontâneo - Agentes mais comuns: Peptococos, Peptoestreptococos, E. coli, Bacteróides, Clostridium perfringens ou welchii REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  24. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO (Neuwirth & Friedman) GRAU I. Infecção limitada ao conteúdo da cavidade uterina, decídua e miométrio - Febre - Regular estado geral - Exame pélvico tolerável - Dor no baixo ventre tipo cólica, discreta ou moderada - Sangramento discreto ou moderado - Colo fechado ou permeável - Útero  idade gestacional Quadro Clínico: Conduta  winteragem + curetagem + antibioticoterapia + correção distúrbios metabólicos REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  25. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO (Neuwirth & Friedman) GRAU II. Infecção miométrio, paramétrios, anexos e peritônio pélvico - Maior comprometimento do estado geral - Exame pélvico quase impossível - Sangramento com secreção purulenta, fétida (anaeróbio: fecalóide) - Temperatura elevada - Colo permeável - Pelviperitonite Quadro Clínico: Conduta  winteragem + curetagem + antibioticoterapia + correção distúrbios metabólicos REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  26. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO (Neuwirth & Friedman) GRAU III. Infecção generalizada - Peritonite - Septicemia - Choque séptico Quadro Clínico: Conduta  histerectomia + antibioticoterapia + correção dos distúrbios metabólicos REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  27. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTAMENTO HABITUAL DEFINIÇÃO 3 ou mais abortos consecutivos, sem a ocorrência de feto viável intercalado CLASSIFICAÇÃO: a.Primário  quando não ocorre gravidez de termo anterior à seqüência de perdas consecutivas b.Secundário  quando ocorre gravidez de termo anterior à seqüência de perdas consecutivas INCIDÊNCIA 0,4 a 1% REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  28. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS ABORTAMENTO HABITUAL - Útero bicorno/septado - Leiomiomas - Incompetência istmocervical - Sinéquias uterinas - Diabetes - Tireoidopatias - Insuficiência lútea - Fatores infecciosos - Fatores imunológicos ETIOLOGIA: REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  29. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO - CERVICAL DEFINIÇÃO  incapacidade do colo uterino permanecer ocluído até o término da gestação ETIOLOGIA: - Congênita - Adquirida: Conização  Amputação cervical  Curetagens  Lacerações cervicais devido ao uso de fórceps  Parto complicado REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  30. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO - CERVICAL - DIAGNÓSTICO ANAMNESE: antecedentes obstétricos:  Manobras traumáticas de dilatação cervical  Perdas fetais anteriores  Partos vaginais traumáticos ou instrumentados  Cirurgia cervical prévia EXAME PÉLVICO:  Durante a gestação  Na ausência de gestação ULTRASSOM REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  31. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - DIAGNÓSTICO EXAME PÉLVICO - DURANTE A GESTAÇÃO: - Colo uterino permeável - Útero do tamanho da idade gestacional - Ausência de sangramento - Pode estar presente  protusão bolsa amniótica REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  32. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - DIAGNÓSTICO EXAME PÉLVICO - NA AUSÊNCIA DE GESTAÇÃO: - Vela de Hegar no 8 - Histerossalpingografia REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  33. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA CIRÚRGICA - CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAÇÃO: Técnica de Shirodkar ou McDonald - FORA DA GESTAÇÃO: Operação de LASH REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  34. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA CERCLAGEM CERVICAL - FORA DA GESTAÇÃO Operação de LASH REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  35. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAÇÃO - Condições para a realização da cirurgia: - Dilatação cervical < 4 cm - Apagamento cervical < 60% - Bolsa amniótica sem protusão importante - Bolsa íntegra - Ausência de infecções vaginais REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  36. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAÇÃO - 12a e a 16a semana  técnica de Shirodkar ou McDonald  Após a embriogênese (maior risco de abortamento por malformações) e antes da solicitação dos mecanismos de continência - Contra-indicações  sangramento intenso, amniorexe, amniotite, malformações fetais - Complicações  amniorrexe, corioamniotite, descolamento da sutura e parto prematuro REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  37. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE É a presença de anticorpo antifosfolípide no soro de indivíduos com: - Trombose arterial ou venosa - Óbito fetal - Abortos recorrentes - Trombocitopenia Em obstetrícia caracteriza-se por: - Perdas fetais recorrentes - Abortamentos ou óbitos fetais - Patologias placentárias (vilites, vilosites, tromboses, intervilosites) - Doença inflamatória pélvica - Infertilidade e insucesso no tratamento de esterilidade REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  38. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO: - Presença de altos títulos de anticorpos Anticardiolipina e Anticoagulante lúpico Associado a duas ou mais das seguintes manifestações: - Perdas embrionárias e/ou fetais recorrentes - Trombose venosa - Oclusão arterial - Úlcera de membro inferior - Livedo retucularis - Anemia hemolítica - Trombocitopenia REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  39. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - CONDUTA ASPIRINA - Iniciar após a 12a semana - 80mg/dia/VO - Suspender na 36a semana HEPARINA - Iniciar a partir do momento do diagnóstico - 5.000 UI 12/12 horas/SC - Suspender 24 a 48 horas antes do parto CÁLCIO GESTAÇÃO PUERPÉRIO  manter medicação até 40 dias (Heparina) REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

  40. ABORTAMENTO FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS INSUFICIÊNCIA LÚTEA (PROGESTERONA) TRATAMENTO - Supositórios de progesterona (25-50mg) via vaginal Até a 14a semana, 2 a 3 vezes/dia REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000

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